Abstract
La coccidioidomycose, également connue sous le nom de fièvre de la vallée de San Joaquin ou fièvre de la vallée, est surtout une infection pulmonaire causée par l’inhalation de spores dans une région endémique. La dissémination aux os, aux articulations, aux méninges et à la peau se produit dans moins d’un pour cent des cas. L’atteinte squelettique représente environ la moitié des coccidioïdomycoses disséminées, les vertèbres étant la région squelettique la plus fréquente. Nous présentons un cas très rare de coccidioïdomycose disséminée avec ostéomyélite et fracture par compression du corps vertébral lombaire. Ce cas dépeint certains des problèmes potentiels qui peuvent survenir dans la gestion de la coccidioïdomycose, en particulier lorsque la non-conformité aux azoles initiales se produit, ce qui peut conduire à une dissémination et à des infections osseuses compliquées nécessitant une intervention chirurgicale en plus d’un traitement médical continu.
1. Introduction
La coccidioïdomycose est causée par un champignon dimorphe sporulé vivant dans le sol, Coccidioides immitis, qui est endémique dans la région sud-ouest des États-Unis, au Mexique et dans certaines parties de l’Amérique du Sud.
La vallée de San Joaquin en Californie est également une région commune pour le Coccidioides immitis, et une infection pulmonaire peut résulter de l’inhalation des spores, ce qui est communément appelé la fièvre de la vallée de San Joaquin ou la fièvre de la vallée . La majorité des individus, plus de soixante pour cent, qui sont infectés sont asymptomatiques. Les infections disséminées dans des sites tels que les os, les articulations, les méninges et la peau représentent moins de 1 %. L’atteinte du squelette, comme l’ostéomyélite, représente 20 à 50 % des infections extrapulmonaires disséminées, les vertèbres étant le site squelettique le plus fréquent .
Nous rapportons le cas d’un homme afro-américain immunocompétent atteint de coccidioïdomycose disséminée à la colonne vertébrale. Ce cas illustre les défis et les complications potentielles de la coccidioïdomycose disséminée de la colonne vertébrale.
2. Rapport de cas
Un homme afro-américain de 47 ans avec un diabète sucré de type 1 mal contrôlé a présenté une douleur au bas du dos s’intensifiant depuis plusieurs semaines. Le patient est né et a grandi dans l’Ohio mais a déménagé pour rejoindre l’armée. Pendant son service militaire, il a été stationné en Allemagne et en Corée. Il avait déménagé en Arizona environ un an auparavant. Le patient s’est plaint d’une toux chronique non productive qui s’est progressivement aggravée pendant six mois, de sueurs nocturnes et d’une perte de poids significative. Il a nié avoir de la fièvre, des maux de tête, une confusion, des anomalies de la démarche, de nouvelles douleurs articulaires et des éruptions cutanées. L’examen physique n’a rien révélé de particulier. Le nombre de globules blancs (WBC) était de 7 800/μL. La radiographie du thorax a révélé des ganglions hilaires bilatéraux ainsi qu’un probable granulome au niveau du lobe moyen droit. La tomodensitométrie du thorax a révélé des nodules pulmonaires bilatéraux subcentimétriques et une lymphadénopathie médiastinale moyenne et hilaire droite. Il a subi un lavage bronchoalvéolaire avec une biopsie des ganglions lymphatiques transbronchiques. La pathologie était compatible avec une inflammation granulomateuse et des éléments fongiques compatibles avec une coccidiose étendue. Sa sérologie cocci IDCF qualitative était positive, et le titre cocci IDCF était de 8. Son test VIH était négatif. On lui a diagnostiqué une coccidioïdomycose pulmonaire et on a commencé à lui administrer du fluconazole par voie orale à raison de 400 mg par jour.
Le patient était revenu aux urgences en se plaignant d’une aggravation des douleurs lombaires depuis quelques semaines. Il a nié toute incontinence intestinale ou vésicale et tout engourdissement. L’examen physique a révélé une sensibilité au niveau du bas du dos. La radiographie de la colonne lombosacrée n’a pas révélé d’ostéomyélite. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) de la colonne lombaire sans contraste a révélé une déformation aiguë à subaiguë de la compression de la plaque terminale supérieure du corps vertébral L3. On a également noté une perte d’environ 10 à 20 % de la hauteur du corps vertébral. Aucun signe d’abcès épidural, de compromission du canal rachidien, de rétrécissement du foramen neural ou de compression de la moelle épinière n’a été noté. Une biopsie à l’aiguille guidée par CT a été réalisée, confirmant une ostéomyélite due à C. immitis (Figures 1 et 2). Le fluconazole a été remplacé par l’itraconazole pour une meilleure pénétration osseuse. Malheureusement, le patient a présenté une prise de poids importante et un gonflement des membres inférieurs. Par conséquent, l’itraconazole a été remplacé par le posaconazole. Il a ensuite connu une amélioration progressive du gonflement des membres inférieurs et de la perte de poids. L’IRM subséquente de la colonne lombaire avec et sans contraste a révélé une hyperintensité T2 à l’intérieur du disque s’étendant dans la plaque terminale inférieure de L2 et la plaque terminale supérieure de L3. Les résultats étaient liés à une discite et à une ostéomyélite. Il y avait également une fracture par compression de la plaque terminale supérieure de L3 avec une perte de hauteur d’environ 50 %. Enfin, il y avait un rehaussement épidural ventral en forme de masse à gauche de la ligne médiane avec un effet de masse associé sur le sac thèque lié au développement d’un abcès épidural (Figure 3). La neurochirurgie a été consultée et le patient a subi une laminectomie L2-L3, une fusion spinale postérieure L2-L4 et l’évacuation de l’abcès épidural. Le rapport de pathologie a également confirmé être positif pour les sphérules de Coccidioides (Figures 1 et 2). Il a subi un retraitement par amphotéricine B liposomale intraveineuse (AmBisome) à raison de 5 mg/kg de poids idéal pendant plusieurs semaines, ainsi qu’un traitement oral continu par posaconazole à vie. Ses titres IDCF de cocci répétés ont diminué de 8 à 2. Le patient a nié toute douleur axiale ou radiculaire. Sa colonne vertébrale est restée stable et il était neurologiquement intact.
3. Discussion
La coccidioïdomycose, également appelée fièvre de la vallée, a été décrite pour la première fois dans la région de la vallée de San Joaquin en Californie . Les spores de la coccidioidomycose se forment dans les sols chauds et humides qui se produisent pendant les moussons ou les fortes pluies. Les spores sont dispersées dans l’air par le vent, les travaux de construction et l’agriculture et deviennent aéroportées. Le poumon est la zone initiale d’infection. La plupart des infections sont asymptomatiques et autolimitées. Les symptômes ressemblent à ceux de la grippe : fièvre, toux, maux de tête, frissons, sueurs nocturnes, douleurs articulaires et éruptions cutanées, qui disparaissent généralement en quelques semaines. La coccidioïdomycose disséminée dans des sites tels que les os, les articulations et la peau survient chez moins de 1 % des individus. Parmi ces 1% de coccidioïdomycoses disséminées, moins de la moitié auront une atteinte vertébrale, qui est le site squelettique le plus fréquent. Les Afro-Américains, les Philippins, les Asiatiques, les personnes d’origine hispanique, les personnes dont la fonction des lymphocytes T est altérée, les personnes qui utilisent des stéroïdes de façon chronique, les femmes enceintes et les personnes qui n’observent pas les traitements antifongiques présentent un risque accru de coccidioïdomycose disséminée .
Les caractéristiques des lésions squelettiques sont généralement des lésions lytiques bien circonscrites au niveau des corps vertébraux avec une épargne de l’espace discal . Les radiographies simples sont généralement les évaluations initiales. Cependant, le scanner et l’IRM sont supérieurs pour identifier les anomalies des tissus mous et de la colonne vertébrale . D’autres facteurs différentiels peuvent inclure une maladie métastatique, la tuberculose ou d’autres maladies granulomateuses. L’imagerie montre souvent une atteinte des tissus mous paraspinaux, un abcès, un phlegmon et une atteinte de l’espace discal. Le débridement ou la stabilisation chirurgicale sont importants et peuvent être déterminants pour préserver la stabilité neurologique. Les facteurs qui favorisent l’intervention chirurgicale sont la taille des abcès, la séquestration osseuse, l’instabilité de la colonne vertébrale ou l’empiètement sur des tissus tels qu’un abcès épidural ou une compression de la moelle épinière. Une prise en charge médicale associée à une intervention chirurgicale est souvent nécessaire avec un débridement chirurgical agressif.
Le traitement antifongique est le premier choix de traitement de la coccidioïdomycose. Les azoles sont recommandés pour la coccidioïdomycose osseuse et articulaire. Le fluconazole a été le traitement antifongique le plus fréquemment utilisé, suivi du voriconazole et de l’itraconazole . Dans une comparaison entre le fluconazole 400 mg/jour et l’itraconazole 200 mg bid, les infections du squelette étaient deux fois plus susceptibles de répondre à l’itraconazole. Cependant, l’itraconazole doit être pris avec un repas complet, et la prudence est de mise en cas d’interaction médicamenteuse comme les inhibiteurs de la pompe à protons et les bloqueurs H2. Le posaconazole s’est avéré avoir une bonne pénétration osseuse et pourrait être plus efficace que l’itraconazole. L’amphotéricine B a été recommandée pour les zones osseuses critiques comme la colonne vertébrale et pour les patients qui répondent mal aux azoles. Ce cas illustre plusieurs points. Premièrement, l’importance d’une détection et d’un traitement précoces de l’atteinte du squelette doit être prise en compte chez les patients atteints de coccidioïdomycose, en particulier dans les régions endémiques ou immunodéprimées. Deuxièmement, les problèmes potentiels qui peuvent survenir lors de la prise en charge de la coccidioïdomycose, notamment en cas d’inobservation du traitement initial par les azoles, peuvent entraîner une dissémination et des infections osseuses compliquées. Troisièmement, en cas d’échec du traitement aux azoles, à l’AmBisome ou aux deux, un comprimé alternatif, le posaconazole, a été utilisé avec succès dans des cas de coccidioïdomycose disséminée non méningée. Enfin, un traitement suppressif à vie est souvent recommandé pour ces cas .
Conflits d’intérêts
L’auteur déclare qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant la publication de cet article.