Lääkkeet, jotka voivat aiheuttaa akuutin kulman sulkeutumiskriisin
Koti / Silmätautiopin peruskatsaus / Systeemisten lääkkeiden silmän haittavaikutukset
Title:
Author: Drugs That Can Cause an Acute Angle Closure Crisis
Author: Shane Nau M.S., 4. vuoden lääketieteen opiskelija, Coloradon yliopiston lääketieteellinen tiedekunta
Kuva: Nicholas Henrie, 1. vuoden lääketieteen opiskelija, University of Utah School of Medicine
Ultraäänikuvat: Roger Harrie, MD
Katsaus: Glaukooma on eräänlainen optinen neuropatia, joka ilman asianmukaista hoitoa voi johtaa etenevään näön menetykseen ja jopa sokeuteen. Vaikka glaukoomalla on lukuisia alatyyppejä, on kaksi pääluokkaa, joista kannattaa keskustella tässä: Krooninen avokulmaglaukemia (COAG) ja akuutti kulmasulkeuma (AACG) eli akuutti kulmasulkukriisi. Nämä luokat voidaan erottaa toisistaan arvioimalla iridokorneaalikulma, joka on avoin COAG:ssa, mutta suljettu tai hyvin kapea AACG:ssa. Krooninen avokulmaglaukooma puhkeaa salakavalasti – tyypillisesti vuosien kuluessa. AACG ilmaantuu äkillisesti, ja sitä pidetään silmälääketieteellisenä hätätilanteena.
Lukuisten lääkkeiden lueteltujen sivuvaikutusten joukossa on ”glaukooma” tai ”näkökyvyn muutokset” tai ”halojen tai sateenkaarien näkeminen valojen ympärillä”. Näillä viitataan yleisimmin lääkkeisiin, jotka voivat aiheuttaa AACG:n tai lisätä sellaisen henkilön riskiä, jolla on jo riski saada tällainen kohtaus. Ymmärtääksemme, miksi seuraavat lääkkeet voivat aiheuttaa AACG-tapahtuman, meidän on tarkasteltava kammionesteen kulkureittiä silmässä. Vesipitoinen neste syntyy sädekehässä, kulkeutuu takakammioon, siirtyy sitten linssin etupuolelle ja virtaa pupillin läpi etukammioon. Sieltä se valuu trabekulaarisen verkoston kautta iridokorneaaliseen kulmaan, jossa sarveiskalvo kohtaa iiriksen. Tässä vaiheessa neste siirtyy trabekulaarisen verkoston kautta Schlemmin kanavaan, josta se palaa laskimoverenkiertoon. Koska silmä tuottaa jatkuvasti kammionestettä, tyhjennysreitti on kriittinen silmänpaineen (IOP) ylläpitämisen kannalta. On tärkeää, että merkittävästi kohonnut silmänpaine, jopa lyhytaikainenkin, voi johtaa näköhermon iskemiaan, verkkokalvon laskimotromboosiin tai sarveiskalvon vaurioon. Lääkkeet aiheuttavat AACG-tapahtumia kahdella pääasiallisella mekanismilla: 1) Pupillaarinen esto: kammionesteen virtauksen estyminen linssin ja pupillin välillä ja siten paineen nousu takakammiossa, 2) Muu kuin pupillaarinen esto: iirislinssin ja linssin väliseinän, sädekehän tai suonikalvon liike eteenpäin. Molemmat mekanismit johtavat takakammion ja etukammion välisen painegradientin muodostumiseen, mikä aiheuttaa iiriksen etupuolen pullistumista, mikä kaventaa iridokorneaalikulmaa. Seuraavassa tekstissä luokitellaan lääkkeet, jotka voivat aiheuttaa AACG:n, kulman sulkeutumisen mekanismin mukaan (pupillaarinen esto vs. ei-pupillaarinen esto) ja sitten edelleen lääkeryhmän mukaan (esim. kolinesteraasi).
Kulman sulkeutumisen autonomiset mekanismit: Autonomisella hermostolla (ANS, autonomic nervous system) on merkittävä rooli iridokorneaalisten kulmien akuutissa sulkeutumisessa. ANS innervoi ja vaikuttaa siten rakenteellisesti ja toiminnallisesti useisiin silmän kudoksiin. Edellä mainitun kammion virtausreitin ja anatomian perusteella on selvää, että silmän rakenteelliset muutokset, jotka kaventavat linssin ja iiriksen välistä tilaa tai iridokorneaalikulmaa, voivat lisätä kulmien sulkeutumisen todennäköisyyttä. Muistutettakoon, että parasympaattinen hermosto lisää iiriksen sulkijalihaksen supistumista (pupillin supistumista) ja sädekehän lihasten supistumista, kun taas sympaattinen hermosto laajentaa pupillia, estää sädekehän lihasten supistumista ja voi joko lisätä tai vähentää kammionesteen tuotantoa. Sekä sympaattisen että parasympaattisen hermoston vaikutukset vaihtelevat sen mukaan, minkä tyyppisiin reseptoreihin ne vaikuttavat. Tästä syystä sympatomimeettejä, alfa-2-agonisteja, B-salpaajia ja kolinergisiä agonisteja voidaan käyttää glaukoomalääkkeinä silmänpaineen alentamiseksi, vaikka niiden lääkeryhmät ovatkin erilaisia ja usein antagonistisia. Klassisesti manööverien tai farmakologisten aineiden, jotka aiheuttavat mydriaasia (sympaattisen hermoston reaktio), tiedetään olevan riskitekijä akuuttien kulman sulkeutumiskriisien laukaisemiselle.
Lääkkeet, jotka aiheuttavat pupillilohkon kulman sulkeutumista: Antikolinergiset aineet (esim. Tropicamide-silmätipat, Ipratropium-inhalaattori, Promethazine & Ranitidine-antihistamiinit, periokulaarinen Botulinum Toxin), lääkkeet, joilla on antikolinergisiä sivuvaikutuksia (esim. Imipramiini-muut TCA-lääkkeet, Fluoksetiini-muut SSRI-lääkkeet, Flufenatsiini-muut antipsykootit), adrenergiset aineet (esim.esim. fenylefriinisilmätipat, iv-epidriini, adrenaliini, intranasaalinen naphatsoliini, salbutamoli), amfetamiinit (esim. MDMA, intranasaalinen kokaiini) ja marihuana ovat kaikki yhteydessä pupillilohkoklaukoomaan. Huomionarvoista on, että marihuanan on raportoitu olleen aiheuttaja vain yhdellä potilaalla.
Lääkkeet, jotka aiheuttavat ei-pupillaarisen blokin aiheuttamaa kulman sulkeutumista: Karbatsoli-silmätipat), Sulfa-pohjaiset aineet (esim. topiramaatti, asetatsolamidi, hydroklooritiatsidi, Bactrim), antikoagulantit (esim. hepariini), sykloplegiset aineet (esim. atropiinisilmätipat), dopamiinireseptoriagonistit (esim. kabergoliini) ja tulehduskipulääkkeet (esim. mefenamiinihappo).
Tunnistaminen & Hoito: Ennen kuin AACG-tapahtuman hoito voidaan aloittaa, lääkäreiden on tunnistettava sen kliiniset piirteet: punasilmäisyys, akuutisti alkava näön heikkeneminen, silmän tai silmänympärysihon kipu, päänsärky ja värilliset halot. Merkittäviä fyysisen tutkimuksen merkkejä ovat: kohonnut silmänpaine (>21 mmHg on epänormaali, mutta silmänpaine on usein 30 tai 40 mmHg), matala etukammio, samentunut sarveiskalvo ja kalpea, kuppimainen näköhavaintokiekko (jos silmänpaine on pitkään koholla). Kun silmänpainetauti tunnistetaan tai sitä epäillään, on otettava välittömästi yhteyttä silmälääkäriin. Hoito keskittyy silmän taka- ja etukammion välisen painegradientin purkamiseen. Tämä on järkevää, koska jokainen AACG-mekanismi johtaa iiriksen etupuolen pullistumiseen, joka on seurausta tästä painegradientista. Erityinen hoito riippuu epäillystä lääkkeestä ja siihen liittyvästä kulman sulkeutumismekanismista. Hoitovaihtoehtoja ovat: aiheuttavan aineen lopettaminen, sellaisten lääkkeiden antaminen, jotka voivat kumota kulman sulkeutumisen (esim. miotit), alentaa silmänpaineen alenemista (esim. beetasalpaajat, alfa-adrenergiset agonistit, asetatsolamidi ja hyperosmoottiset aineet) tai vähentää tulehdusta (esim.esim. prednisoloni), ja suorittamalla laserperifeerinen iridotomia – pienen reiän luominen iirikseen luonnollisen kammion virtauksen ohittamiseksi.
Achiron A, Sharif N, Haddad F. Drug-induced Acute Angle Closure Glaucoma. American Academy of Ophthalmology, EyeWiki. Kesäkuu 2015. http://eyewiki.aao.org/Drug-induced_Acute_Angle_Closure_Glaucoma Accessed June 25, 2018.
Ah-kee EY, et al. A review of drug-induced acute angle closure glaucoma for non-ophthalmologists. Qatar Medical Journal. 2015; 1: 6.
Lachkar Y, Bouassida W. Lääkkeiden aiheuttama akuutti kulman sulkeutumisglaukooma. Current opinion in ophthalmology 2007; 18: 129-33
Root, Timothy. OphthoBook. Johdatus glaukoomaan. https://timroot.com/glaucoma/ Accessed June 26, 2018.
Tripathi RC, Tripathi BJ, Haggerty C. Drug-induced glaucomas: mechanism and management. Drug safety 2003; 26: 749-67.
KUVAT/VIDEO:
Kuva 1. Alhaalla: Merkitty kaavio silmästä. Silmän etuosa on korostettu ja suurennettu ylimmissä kuvissa. Ylhäältä oikealle: Terveillä potilailla sädekehän sädekehän ulokkeet erittävät kammionestettä takakammioon. Neste virtaa sitten pupillin kautta etukammioon, jolloin paine säilyy molemmissa kammioissa. Neste valuu pois etukammiosta trabekulaarisen verkoston kautta Schlemmin kanavaan. Ylävasemmalla: Suljettu kulma, jota osoittavat kapeampi kulma, matala etukammio ja kammion ulosvirtauksen estyminen.
Kuva 1: Etukammion ultraäänitutkimus Moran Eye Centerin potilaalla, jolla on akuutti kulman sulkeutumiskriisi. Huomaa: kapea iridokorneaalikulma (<25 astetta), matala etukammio (1 mm), anteriorisesti kaareva iiristaso ja anteriorisesti kiertyneet sädekehät.
Kuva 2: Etukammion ultraäänitutkimus kontrollipotilaalla, jolla on normaali avoin kulma. Huomaa: normaali iridokorneaalikulma (~40 astetta), normaalin syvyinen etukammio (2,5-3,5 mm), tasainen iiristaso ja anteriorisesti kiertyneiden sädekehien puuttuminen.