Tekijä: Jenna Tarasoff

Peer Reviewed

65-vuotias afrikkalaisnainen esittelee kaksi kuukautta kestäneen kuumeen ja 25-kiloisen painonpudotuksen sekä kuukauden kestäneen pahoinvoinnin ja retkahduksen, johon liittyy vasemmanpuoleinen vatsakipu. Tutkimuksessa on havaittavissa kainalon lymfadenopatiaa, vatsan turvotusta, splenomegaliaa ja palpoitavaa purppuraa käsivarsissa, jaloissa ja selässä. Laboratoriotutkimuksissa todetaan leukosytoosi, lymfopenia, mikrosyyttinen anemia, kohonnut ferritiini ja positiivinen hepatiitti C -viruksen PCR. Vatsan tietokonetomografiassa näkyy useita suurentuneita solmukkeita ja suurentunut perna (splenomegalia).

Valmistellessani hepatiitti C:hen liittyvän lymfooman diagnoosin esittämistä kliinisen patologian konferenssissa keskityn yhteen keskeiseen löydökseen – splenomegaliaan – joka havaitaan tutkimuksessa ja tietokonetomografiassa. Mietin, oliko pernan tutkimuspäätöksessä merkitystä epäilyllä splenomegaliasta ja mitä tekniikkaa käytettiin. Toisin sanoen, mikä on suositus siitä, milloin ja miten meidän pitäisi tutkia pernomegalia?

Pernan rooli

Hippokrates ja Galenos viittasivat pernaan kaikkein haitallisimman kehon aineen – ”mustan sapen” – varastona, jonka liiallinen määrä aiheutti melankoliaa . Näin ollen ajateltiin, että perna ehkäisee masennusta eristämällä mustan sapen muusta kehosta.

Pernaa pidettiin monta vuotta hyödyttömänä elimenä, samanlaisena kuin umpilisäkettä. Vasta viimeisten 50 vuoden aikana pernan rooli immuunivasteessa infektioihin ja sen poistamisen mahdollisesti kohtalokkaat seuraukset tunnustettiin yhä paremmin.

Normaali perna on noin nyrkin kokoinen. Splenomegalian aiheuttavat yleisimmin maksasairaus (kirroosi), pahanlaatuinen sairaus (leukemia ja lymfooma) ja infektiosairaus (HIV, mononukleoosi ja malaria) . Lääkärit voivat joutua tutkimaan pernan tilanteissa, jotka vaihtelevat potilaasta, jolla on B-oireita ja lymfadenopatiaa ja joka epäilee pahanlaatuista kasvainta, potilaaseen, jolla on pernan pernan vajaatoiminta tarttuvan mononukleoosin seurauksena ja joka haluaa palata urheilun pariin.

Miten splenomegaliaa tutkitaan

Splenomegalia voidaan tutkia kahdella ensisijaisella tekniikalla: tunnustelemalla ja lyömällä. On olemassa kolme hyvin tutkittua palpaatiomenetelmää:

-Supine kahden käden palpaatio

-Oikean lateraalidekubituksen yhden käden palpaatio

-Middletonin supine hooking maneuver .

Normaalikokoinen perna sijaitsee lähes aina kokonaan rintakehän sisällä eikä sitä siten voi tunnustella, mutta laajentuessaan se syrjäyttää vatsan ja laskeutuu rintakehän alapuolelle . Näin ollen pernan laskevan pernan tunnusteleminen sisäänhengityksen yhteydessä millä tahansa tunnustelukeinolla viittaa splenomegaliaan, jonka herkkyys on 18-78 %, spesifisyys 89-99 %, positiivinen todennäköisyyssuhde (+LR) 8,5 ja negatiivinen todennäköisyyssuhde (-LR) 0,5 . Palpaatio voi antaa vääriä positiivisia tuloksia, jos vasen maksalohko on laajentunut ja vatsaontelon sisäisiä kasvaimia esiintyy . Lisäksi väärät negatiiviset tulokset ovat mahdollisia, koska pernan on yleensä oltava kooltaan vähintään 40 % suurempi, ennen kuin se on tunnusteltavissa .

Kolme lyömisharjoitusta on validoitu kuvantamista vastaan:

-Supine perkussio Trauben tilassa (määritelty kuudennella kylkiluulla ylempänä, keskimmäisellä kaularangalla sivusuunnassa, ja vasen kylkikaaren reuna inferiorisesti)

-Castellin menetelmä selinmakuulla (lyöminen alimpaan kylkiluiden väliseen tilaan vasemmalla kainalolinjalla)

-Nixonin menetelmä oikeassa kylkiasennossa (lyöminen kylkikaaren keskikohdasta kohtisuoraan vasempaan kylkikaaren keskiviivaan nähden) .

Splenomegaliaan viittaa tylsyys Trauben tilan lyömiseen (herkkyys 11-76 %, spesifisyys 63-95 %, +LR = 2,1, -LR = 0.8), Castellin piste (herkkyys 25-85 %, spesifisyys 32-94 %, +LR = 1,7, -LR = 0,7) ja Nixonin menetelmä, jos se on yli 8 cm (herkkyys 25-66 %, spesifisyys 68-95 %, +LR = 2,0, -LR = 0,7) . Perkussion voi tuottaa sekä vääriä positiivisia että negatiivisia tuloksia. Esimerkiksi Trauben tilan perkussio voi olla virheellisesti positiivinen potilailla, jotka tutkitaan liian pian aterian jälkeen tai joilla on keuhkopussin effuusio, ja se voi olla virheellisesti negatiivinen lihavilla potilailla.

Positiivinen perkussio ei ole yhtä vakuuttava kuin tunnustelu (+LR = 1,7-2,1 perkussiolle vs. 8,5 tunnustelulle) . Laajempi arviointi on omistettu Trauben tilan perkussiolle ja selinmakuulla tapahtuvalle yhden käden palpaatiolle, joten näihin manöövereihin on suurempi luottamus . Trauben tilan perkussioinnin ja palpaation yhdistäminen tuottaa 46 %:n herkkyyden ja 97 %:n spesifisyyden .

Milloin tutkitaan splenomegaliaa

Suositellaan, että jos epäily splenomegaliasta on riittävän suuri (ts. ennakkotestin todennäköisyys on yli 10 %), tutkimus olisi aloitettava Trauben tilan perkussiolla . Jos perkussio ei ole tylsä, ei ole tarpeen tunnustella, koska tulokset eivät sulje tehokkaasti pois tai sulje pois splenomegaliaa . Jos splenomegalian puuttumisen mahdollisuus jää huolenaiheeksi negatiivisen perkussiotutkimuksen jälkeen, kuvantaminen on aiheellista . Jos perkussio on tylsä, sen jälkeen on suoritettava makuuasennossa yhden käden palpaatio . Jos käytetään vain yhtä tekniikkaa, palpaatio voi olla parempi kuin perkussio, erityisesti laihoilla potilailla . Jos molemmat testit tehdään ja ne ovat positiivisia, splenomegalia diagnosoidaan. Jos tunnustelu perkussiotutkimuksen jälkeen on negatiivinen, tarvitaan kuvantamista, jotta splenomegalia voidaan varmasti sulkea pois tai sulkea pois. Sitä vastoin, jos splenomegalian alkuepäily on vähäinen, rutiinitutkimuksella ei voida sulkea splenomegaliaa lopullisesti pois tai sisään .

Yhteenveto splenomegaliasta tutkimuksessa

Splenomegalian tutkiminen on spesifisempää kuin sensitiivistä, ja siksi sitä on parasta käyttää diagnoosin päättämisessä edellyttäen, että kliininen splenomegaliaepäily on riittävän suuri. Positiivinen tunnustelu on hyödyllisempi kuin lyöminen. Palpoitavan pernan löytyminen lisää huomattavasti splenomegalian todennäköisyyttä, joka kasvaa entisestään yhdistämällä tekniikoita. Tutkimuksessa havaittu pernan liikakasvu antaa tietoa siitä, että perna on ruuhkautunut, ja riippumatta siitä, onko se täynnä mustaa sappea vai lymfoomasoluja, se antaa viitteitä mahdollisesta perussairaudesta, mikä auttaa erotusdiagnoosin laatimisessa ja kaventamisessa.

Jenna Tarasoff on 3. vuoden lääketieteen opiskelija (3-vuotinen ohjelma) NYU Langone Medical Centerissä

Reviewed by Dr. Michael Tanner, Executive Editor, Clinical Correlations

Image courtesy of Wikimedia Commons

1. Black DW, Grant JE. DSM-5-opas: The Essential Companion to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2014.
2. Aygencel G, Dizbay M, Turkoglu MA, Tunccan OG. OPSI-oireyhtymän tapaukset ovat edelleen ehdolla lääketieteelliseen teho-osastoon. Braz J Infect Dis. 2008;12(6):549-551. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19287851
3. McGee SR. Näyttöön perustuva fyysinen diagnoosi. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2012: 428-440.
4. Grover SA, Barkun AN, Sackett DL. Onko tällä potilaalla splenomegalia? JAMA. 1993;270(18):2218-2221. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=409174
5. Sullivan S, Williams R. Reliability of clinical techniques for detecting splenic enlargement. BMJ. 1976;2(6043):1043-1044. https://www.researchgate.net/publication/22163728_Reliability_of_clinical_techniques_for_detecting_splenic_enlargement
6. Blackburn C. On the clinical detection of enlargement of the spleen. Australas Ann Med. 1953;2(1):78-80.
7. Barkun AN, Camus M, Meagher T, et al. Splenic enlargement and Traube’s space: how useful is percussion? Am J Med. 1989;87(5):562-566. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2683766
8. Verghese A, Krish G, Karnad A. Ludwig Traube: mies ja hänen tilansa. Arch Intern Med. 1992;152(4):701-703.
9. Barkun AN, Camus M, Green L, et al. The bedside assessment of splenic enlargement. Am J Med. 1991;91(5):512-518.

Jaa: Twitter | Facebook | Sähköposti