Vertailevassa vaikuttavuuskontrolloidussa tutkimuksessa arvioitiin kiropraktisen hoidon lisäämistä tavanomaiseen lääketieteelliseen hoitoon matalasta selkäkivusta kärsiville potilaille.

Matalan selkäkivun aiheuttama kipu on edelleen kansanterveydellinen kriisi

Luu- ja nivelinstituutin (The Bone and Joint Initiative) mukaan tuki- ja liikuntaelimistön toimintahäiriöt (MSK-sairaudet) ovat johtava fyysisen työkyvyttömyyden aiheuttaja maailmalla. Vuonna 2018 tehdyssä Gallupin tutkimuksessa todettiin, että yli 60 prosenttia yhdysvaltalaisista aikuisista raportoi kokeneensa selkä- tai niskakipua, joka on ollut niin voimakasta, että se on vaatinut hoitoa terveydenhuollon tarjoajalta jossain vaiheessa elämäänsä, ja 25 prosenttia on hakeutunut hoitoon viimeisen vuoden aikana. Yleisin raportoitu tuki- ja liikuntaelinsairaus on alaselkäkipu. Alaselkäkipu on myös yksi yleisimmistä syistä, joiden vuoksi aktiivipalveluksessa olevat sotilaat hakeutuvat hoitoon. Alaselkäkivun aiheuttamaa taakkaa pahentaa se, että monet tavanomaisen sairaanhoidon piiriin kuuluvat hoidot, kuten tulehduskipulääkkeet, steroidipistokset, selkäleikkaukset ja opioidit, eivät merkittävästi vähennä kipua ja saattavat aiheuttaa vakavia sivuvaikutuksia. Pääasiassa opioidikriisin seurauksena monet valtiolliset ja yksityiset organisaatiot, kuten FDA, Joint Commission ja American College of Physicians, suosittelevat nyt muiden kuin lääkkeellisten ja ei-kirurgisten hoitomuotojen käyttöä kroonisen kivun, myös alaselkäkivun, hoidossa. Kiropraktiikka ja/tai selkärangan manipulointi kiropraktiikan lääkäreiden toimesta on yksi näistä suosituksista.

Kiropraktiikan lääkäreillä on lupa kaikissa 50 osavaltiossa itsenäisinä lääkäreinä, joilla on erityiskoulutus ja -asiantuntemus tuki- ja liikuntaelimistön sairauksien, myös alaselkäkivun, hoidossa. Kiropraktikot eivät määrää lääkkeitä eivätkä tee invasiivisia toimenpiteitä. Kiropraktikoiden suorittamiin ensisijaisiin toimenpiteisiin kuuluvat selkärangan manipulointi, fysioterapiahoidot, liikunta, potilaskoulutus ja muut elintapojen hallintaan liittyvät lähestymistavat. Gallup-tutkimusten mukaan yli puolet yhdysvaltalaisista aikuisista on saanut kiropraktista hoitoa, ja noin 15 prosenttia on ilmoittanut käyneensä viimeisen vuoden aikana.

Systemaattisissa katsauksissa on arvioitu selkärangan manipulaation tehokkuutta kahden viime vuoden aikana. Yleisesti ottaen näiden tutkimusten tulokset viittaavat vähäiseen tai kohtalaiseen hoitovaikutukseen. Näyttö on kuitenkin usein arvioitu heikoksi, ja kirjoittajat vaativat suurempia ja laadukkaampia tutkimuksia. Lisäksi kiropraktiikasta armeijassa on tehty vain vähän kliinisiä tutkimuksia. Kliininen tutkimus ”Effect of Usual Medical Care Plus Chiropractic Care vs Usual Medical Care Alone on Pain and Disability Among US Service Members with Low Back Pain” (Tavanomaisen lääketieteellisen hoidon ja kiropraktisen hoidon ja tavanomaisen lääketieteellisen hoidon vaikutus kipuun ja työkyvyttömyyteen yhdysvaltalaisten palveluksessa olevien alaselkäkipua sairastavien sotilaiden keskuudessa), joka julkaistiin hiljattain JAMA Network Open -lehdessä1 , suunniteltiin korjaamaan näitä puutteita.

Tutkimuksen yleiskatsaus

Tämä usean eri toimipisteen käytännöllinen vertaileva tehokkuustutkimus, jossa käytettiin adaptiivista allokaatiota, tehtiin Walter Reed National Military Medical Center, Bethesda, Maryland; Naval Hospital Pensacola, Florida; ja Naval Medical Center, San Diego, Kalifornia. Kaikkiaan 806 aktiivipalveluksessa olevaa sotilashenkilöä, joilla oli alaselkäkipuja ja jotka olivat iältään 18-50-vuotiaita, arvioitiin kelpoisiksi osallistumaan tutkimukseen. Näistä 750 osallistujaa, joista 250 kussakin sotilaallisessa toimipisteessä, jaettiin sen jälkeen saamaan joko tavanomaista lääketieteellistä hoitoa (n = 375) tai tavanomaista lääketieteellistä hoitoa ja kiropraktista hoitoa (n = 375).

Koska kyseessä oli käytännönläheinen tutkimusasetelma, tutkijat eivät määritelleet hoitoprotokollia kummassakaan ryhmässä, jolloin hoitavat lääkärit saivat määrittää menettelyt ja tarvittavien hoitokäyntien määrän. UMC sisälsi hoitoja, joita lääkärit olivat määränneet tai suositelleet osallistujan alaselkäkivun vuoksi, mukaan lukien reseptilääkkeet, fysioterapia tai erikoislääkärin lähete. Kiropraktinen hoito sisälsi jonkinlaisen yhdistelmän selkärangan manipulaatiota, kehon muiden nivelten manipulaatiota, fysioterapian menetelmiä ja itsehoitosuosituksia.

Potilaiden raportoimat tulokset arvioitiin lähtötilanteessa sekä 2, 4, 6 (ensisijainen päätepiste) ja 12 viikon kuluttua verkkokyselylomakkeilla. Ensisijaisiin tuloksiin kuuluivat LBP:n keskimääräinen voimakkuus edellisen viikon aikana, joka ilmoitettiin 0-10-pisteisellä numeerisella arviointiasteikolla (NRS), ja LBP:hen liittyvä toiminnallinen haitta Roland Morrisin työkyvyttömyyskyselylomakkeella (Roland Morris Disability Questionnaire). Toissijaisiin tuloksiin kuuluivat vastaaja-analyysi, kipulääkkeiden käyttö, LBP:n kokonaisvaltainen paraneminen ja potilastyytyväisyys.

Tilastollisen analyysisuunnitelman yksityiskohdat sisältyvät julkaistuun artikkeliin.1 Lyhyesti sanottuna käytettiin intention-to-treat-mallia, ja kuten paperissa todetaan, ”kaikkia havaittuja tietoja käytettiin analyyseissä, ja regressiomallit sisälsivät termit ajalle, paikalle, ryhmälle, paikoittaiselle ryhmälle, paikoittaiselle ryhmälle, paikoittaiselle ryhmälle ja paikoittaiselle paikoittaiselle paikoittaiselle ryhmälle ja paikoittaiselle paikoittaiselle ryhmäkohtaiselle vuorovaikutukselle, korjattu sukupuolelle, iälle, kivun kestolle ja pahimmalle kivulle viimeksi kuluneiden 24 tunnin aikana.”1

Tulokset

Kokonaisuutena tutkijat havaitsivat lieviä tai kohtalaisia lyhytaikaisia hoitohyötyjä LBP:n voimakkuudessa (keskimääräinen ero: -1,1; 95 %:n CI, -1,4 – – 0,7) ja fyysisessä toimintakyvyttömyydessä (keskimääräinen ero: 2,2; 95 %:n CI, -3,1 -1,2) tavanomaisen lääketieteellisen hoidon lisäksi kiropraktista hoitoa saaneiden hyväksi. Nämä tulokset olivat tilastollisesti merkitseviä, ja ne täyttivät American College of Physiciansin ja American Pain Societyn ohjeiden mukaiset kohtalaisia kliinisiä vaikutuksia koskevat kynnysarvot. Paikkakohtaiset tulokset vaihtelivat jonkin verran, mutta olivat yhdenmukaisia kokonaistutkimustulosten kanssa. Toissijaiset tulokset noudattivat samanlaista kaavaa. Kummassakaan ryhmässä ei raportoitu asiaan liittyviä vakavia haittavaikutuksia. Kiropraktisen hoidon aiheuttamat haittavaikutukset koostuivat pääasiassa ohimenevästä lihas- ja/tai niveljäykkyydestä.

Keskustelu: Käytännössä

Nämä tulokset voivat vaikuttaa kliiniseen käytäntöön vahvistamalla tieteellistä kirjallisuutta kiropraktisen hoidon käytöstä LBP-potilailla armeijassa ja sen ulkopuolella. Aiemmissa järjestelmällisissä katsauksissa on havaittu ongelmia, kuten pieniä otoskokoja ja heterogeenisuutta osallistujapopulaatioiden, lopputulosmittareiden, hoitoprotokollien ja tutkimustulosten osalta. Tämän seurauksena vakiohoitoa koskevan näytön taso on arvioitu jatkuvasti alhaiseksi sekä akuutin että kroonisen LBP:n osalta. Tämä 750 osallistujan tutkimusotos on suurin tutkimus, jossa arvioitiin UMC+CC verrattuna pelkkään UMC:hen käyttäen standardoitua protokollaa. Kun mukaan otettiin 250 osallistujaa kussakin paikassa, tutkijat pystyivät käsittelemään heterogeenisuutta sekä tutkimusmenetelmissä että potilaiden ominaisuuksissa.

Kuten kaikissa tätä epäspesifistä vaivaa koskevissa tutkimuksissa on tavallista, LBP-diagnooseja ei tässä tutkimuksessa vahvistettu kultaista standardia vasten, mikä luo mahdollisen harhan mahdollisuuden. Lisäksi, koska kyseessä oli käytännönläheinen manuaalisen käsiterapian tutkimus, osallistujia ei naamioitu hoitoryhmän suhteen, kelpoisuuskriteerit olivat laajat ja käytettiin erilaisia interventioita. Nämä ominaisuudet vaikuttavat kuitenkin myös osaltaan tutkimustulosten yleistettävyyteen.

Johtopäätökset

Tässä laajassa monipaikkaisessa käytännönläheisessä vertailevassa vaikuttavuustutkimuksessa todettiin, että kiropraktisen hoidon lisääminen tavanomaiseen lääketieteelliseen hoitoon johti osallistujien parempiin tuloksiin. Nämä tulokset korjaavat aiempiin tutkimuksiin sisältyviä heikkouksia ja tarjoavat lisänäyttöä LBP:n hoidon tueksi, joka sisältää kiropraktisen hoidon integroinnin moniammatilliseen terveydenhuoltoympäristöön, joten ne antavat lisätukea kiropraktisen hoidon käytölle osana moniammatillista lähestymistapaa matalasta selkäkivusta kärsiville potilaille.

1. Goertz C, et al. Effect of usual medical care plus chiropractic care vs usual medical care alone on pain and disability among US service members with low back pain. JAMA Network Open. ePub: 18. toukokuuta 2018.