Myytti vai fakta?

”Vaikka lisäravinne tai homeopaattinen valmiste ei ehkä auttaisikaan, se ei ainakaan haittaa…?”

Lisäravinteisiin tai helposti saatavilla olevaan homeopaattiseen valmisteeseen tarttuminen kuulostaa helpolta. Runsaasta mainonnasta ja hypeistä huolimatta nämä tuotteet eivät kuitenkaan välttämättä tarjoa vastausta parempaan terveyteen, ja itse asiassa jotkut niistä voivat olla vaarallisia. Nykyään monet potilaat pyrkivät parantamaan terveyttään lisäravinteiden ja terveellisten korjaustoimenpiteiden avulla ymmärtämättä, että joillakin tuotteilla voi olla haitallisia ominaisuuksia, ne voivat olla vuorovaikutuksessa reseptilääkkeiden tai reseptivapaiden lääkkeiden kanssa, ne voivat olla saastuneita tai väärennettyjä ja ne eivät välttämättä tarjoa mainostettuja etuja. Silti yli puolet amerikkalaisista käyttää lisäravinteita joko päivittäin tai satunnaisesti. Terveydenhuollon ammattilaisten on pyrittävä ymmärtämään, miten he voivat auttaa potilaita tekemään päätöksiä terveellisemmästä elämäntavasta, mukaan lukien tarkkojen, tosiasioihin perustuvien neuvojen antaminen ravintolisistä ja homeopaattisista valmisteista.

Sitoutumalla opettelemaan tekniikoita tosiasioiden keräämiseksi ja sen jälkeen asiaankuuluvan todistusaineiston välittämiseksi potilaille, lääkärit voivat tehokkaasti rakentaa luotettavan kumppanuuden potilaidensa kanssa. Lääkäreiden on kyettävä tunnistamaan, mihin kohtaan tuote sijoittuu faktojen ja fiktioiden välisellä spektrillä, ennen kuin he keskustelevat tuotteesta potilaiden kanssa. Terveydenhuollon ammattilaisten olisi ensinnäkin etsittävä uskottavaa tietoa tuotteista, erityisesti näyttöön perustuvaa tutkimusta, jos sellaista on olemassa. Tämä voi edellyttää tietojen keräämistä potilaan vastaanoton aikana tai sen jälkeen.

Aktiivisilla biologisilla aineilla on usein sekä hyödyllisiä että haitallisia ominaisuuksia. Huolimatta terveyspainotteisiin tuotteisiin liittyvästä voimakkaasta turvallisuuden edistämisestä sekä ravintolisien että homeopaattisten tuotteiden ainesosat eivät välttämättä ole vaarattomia. Kliinikoiden tulisi ilmaista rehellisesti tosiasiat ja punnita hyötyjä ja riskejä kunkin tuotteen kohdalla. Peittelemättömät vastaukset, kuten ”ainakaan se ei satu”, voivat olla vastuuttomia, varsinkin jos lääkäri ei ole arvioinut tiettyä hoitoa. Lääkärit voivat osoittaa sitoutumista potilaisiinsa osoittamalla, että he ovat halukkaita tutustumaan tuntemattomiin lisäravinteisiin ja harkitsemaan tarvittaessa mahdollisia vaihtoehtoisia hoitomuotoja.

Ravintolisien ja homeopaattisten tuotteiden valmistajat eivät useinkaan juurikaan pyri tunnistamaan mahdollisia yhteisvaikutuksia reseptilääkkeiden ja reseptivapaiden lääkkeiden kanssa, mikä lisää ostajan varovaisuuden merkitystä. Potilaat voivat suojella itseään ottamalla kliinikot puolestapuhujiksi selventämään, antamaan suosituksia ja olemaan yhteistyökumppaneita.

Tässä artikkelissa keskustellaan tavoista, joilla perusterveydenhuollon palveluntarjoajat voivat kommunikoida paremmin potilaiden kanssa ja samalla lisätä omaa tietoisuuttaan homeopaattisista tuotteista, ravintolisistä ja lääkinnällisistä elintarvikkeista. Artikkelissa arvioidaan kunkin kategorian hyötyjä ja riskejä ja annetaan yksityiskohtaisia tietoja siitä, miten kustakin tuotteesta voidaan etsiä saatavilla olevaa tietoa. Lopuksi artikkelissa arvioidaan erilaisia suosituksia, mukaan lukien esimerkkejä painonpudotuksesta, energian lisäämisestä ja suorituskykyä parantavista tuotteista.

Kohtaiset säädökset

Lisäravinteisiin, jotka kategorisesti on tarkoitettu täydentämään ruokavaliota, sovelletaan vuoden 1994 lakia ravintolisien terveydestä ja koulutuksesta (Dietary Supplement Health and Education Act of 1994, DSHEA) – Julkinen laki 103-417, 103. kongressi. DSHEA:n mukaan tietyt tuotteet kuuluvat ravintolisien kategoriaan, mukaan lukien vitamiinit, kivennäisaineet, yrtit, kasviperäiset aineet, kasviperäiset aineet ja aminohapot, yksinään tai yhdistelmänä, ja ne on tarkoitettu nautittaviksi. Voiteet, voiteet, parenteraaliset valmisteet ja muilla tavoin annosteltavat tuotteet eivät ole ravintolisiä.

Ravintolisät eivät ole tarkoitettu sairauksien ennaltaehkäisyyn, hoitoon tai parantamiseen.1 Asetuksessa ehdotetaan, että ravintolisien riski on vähäpätöinen, mutta niiden varaan ei pidä luottaa sairauden hoidossa tai lievittämisessä. Vaikka markkinahyväksyntää varten ei vaadita tutkimusraportteja tai valmistajan laatimia tuotantokatsauksia, Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto FDA (Food and Drug Administration) sääntelee ravintolisien hyviä tuotantokäytäntöjä.2 Todistustaakka on kuitenkin Yhdysvaltain hallituksella väärien tai harhaanjohtavien tietojen tai prosessien osoittamiseksi. FDA voi puuttua asiaan markkinoille saattamisen jälkeen, kun on saatu viitteitä siitä, että merkittävä määrä käyttäjiä on vahingoittunut. Valmistaja voi ilmoittaa, että ravintolisä on hyödyllinen ravitsemuksellisen tuen tarjoajana, kunhan väite ei viittaa sairauteen. Jos tuote sisältää sairausväitteen, tuotetta säännellään lääkkeenä, ja valmistajan on jätettävä uusi lääkehakemus, paitsi jos väite on hyväksytty terveysväite, jota tuote voi käyttää. Liittovaltion kauppakomissio (Federal Trade Commission) on vastuussa ravintolisämainosten ja -merkintöjen valvonnasta.3 Viime vuosina FDA on tiukentanut hyviä tuotantotapoja koskevia vaatimuksia.

Yleisesti ottaen ravintolisien ainesosia on vaikea valvoa, niitä on vaikea tunnistaa, ja niihin liittyy usein vääriä väitteitä. (Ks. taulukko 1.) Väärennetyistä ja väärennetyistä tuotteista on tehty useita vahvistettuja ilmoituksia, joiden vuoksi potilaat ovat joutuneet hakeutumaan hoitoon päivystyspoliklinikoille. Koska sisällön arviointia ennen markkinoille saattamista ei vaadita, joistakin tuotteista voi löytyä myös raskasmetalleja, likaa ja muita vieraita aineita. Palveluntarjoajat ja potilaat voivat ilmoittaa tiettyihin tuotteisiin liittyvistä ongelmista FDA:n MedWatch-järjestelmään numeroon 1-800-FDA-1088.

Lisäravinteiden vaikutuksia on vaikea seurata, sillä kuluttajat eivät useinkaan suhtaudu niihin kielteisesti, vaan päättävät pitää niiden käytön yksityisenä puhuessaan terveydenhuollon ammattilaisten kanssa. Historiallisesti lääkärit eivät ole lääkehistoriaa kerätessään pyytäneet potilailta tietoja ravintolisien ajoittaisesta tai säännöllisestä käytöstä. Tämä tiedon jakamisen puute voi johtaa sekä potilaat että lääkärit epäselvälle alueelle, kun haittavaikutuksia tai lääkkeiden ja lääkekasvien tai lääkkeiden ja lääkkeiden välisiä yhteisvaikutuksia ilmenee. (Ks. taulukko 2.) Iäkkäät aikuiset etsivät yleisesti tietoa ravintolisistä internetistä. Tuoreessa tutkimuksessa 80 prosenttia 338:sta vähittäismyyntisivustosta, joilla etsittiin tietoa kahdeksasta yleisimmin käytetystä lisäravinteesta, sisälsi vähintään yhden väitteen, jonka mukaan hoidolla voitaisiin hoitaa, ehkäistä tai jopa parantaa tiettyjä sairauksia.4,5

Lääkäreiden on myös oltava tietoisia vapaaehtoisesta ohjelmasta, joka arvioi sääntelemättömien ravintolisien laadunvarmistusta. Useat järjestöt ovat luoneet verifiointimerkkejä, joilla osoitetaan, että tuotteen etiketissä mainostetut ainesosat todella sisältyvät tuotteeseen ilmoitetuissa määrissä. (Katso taulukko 3.) Vaikka tämä todentaminen ei todista turvallisuutta tai tehokkuutta, se antaa varmuuden siitä, että ostajat ostavat tuotteita, jotka sisältävät tuoteselosteessa mainittuja ainesosia.

Homeopaattiset valmisteet

Samuel Hahnemannia, saksalaista lääkäriä 1700-luvun lopulla, pidetään homeopatian isänä. Lääketieteellisten menetelmien, kuten verenlaskun ja puhdistuksen, lannistamana Hahnemann luopui kliinisestä praktiikasta ja päätti kääntää työkseen lääketieteellisiä ja tieteellisiä oppikirjoja. Hän löysi lääketieteellisen tekstin, jossa kehuttiin hoitoa aineilla, jotka suurina annoksina annettuna saattoivat aiheuttaa terveelle ihmiselle sairauden, mutta joita pieninä annoksina annettuna voitiin käyttää saman sairauden hoitoon. Käsitettä ”anna tykkääjien parantua tykkääjillä” oli tutkittu jo varhaiskreikkalaisista ajoista lähtien.6 Hahnemann oli päättänyt kokea tämän ilmiön nauttimalla cinchona-puun kuorta (kiniini), joka aiheutti kuumetta, vilunväristyksiä ja ripulia, joka muistutti malariaa. Hän uskoi, että tämä prosessi voisi parantaa monia sairauksia.7 Seuraavien vuosikymmenten aikana monet seuraajat harjoittivat näitä kokeita ja yrittivät sulauttaa ne osaksi ortodoksista lääketieteellistä käytäntöä.

Homeopaattiset hoitomuodot noudattavat lähtökohtaa, jonka mukaan tietyt aineet pieninä annoksina hoitavat sairauksia ja mahdollisesti parantavat tauteja, kun taas suuret annokset samaa ainetta aiheuttavat sairauksia. (Ks. taulukko 4.) Ainesosia voivat olla myrkyt (esim. valkoinen arseeni), kasvit (esim. myrkkysumake), raskasmetallit, murskatut kokonaiset ötökät ja muut ainutlaatuiset aineet. Homeopaattisia tuotteita ei tarvitse niellä. Joitakin löytyy voiteina, sublingvaalitabletteina, injektioina, tippoina, geeleinä, voiteina ja tabletteina. Tuotanto sisältää yleensä laimennoksia alkoholin tinktuureihin tai puhdistettuihin vesiliuoksiin8 , joilla on erityinen nimikkeistö (yksi kymmenes laimennos yksilöidään nimellä 1x). Lääkevalmisteet noudattavat usein tuoteryhmiä, kuten hengitystie-, korva-, nenä- ja kurkkutauti-, tuki- ja liikuntaelimistö- ja kipuhäiriöt. Reseptilääkkeitä ja reseptivapaita tuotteita on olemassa.

Homeopaattisia lääkkeitä koskevat säädökset ovat peräisin vuoden 1938 liittovaltion elintarvike-, lääke- ja kosmetiikkalain myötä. Lääkevalmisteita sai markkinoida ilman FDA:n turvallisuus- ja tehokkuusarviointia. Jos homeopaattista valmistetta suositeltiin vakavan sairauden, kuten syövän, hoitoon, sitä myytiin reseptillä.8 Yleisesti ottaen ei ole juurikaan näyttöä minkään homeopaattisen lääkkeen tehokkuudesta tietyissä hoitomuodoissa.8 Näiden usein seoksina esiintyvien valmisteiden turvallisuus ei ole selvä. Usein niihin sisältyy myrkyllisiä ainesosia, oletettavasti hyvin pieniä määriä, vaikka näin ei aina olekaan. Kun vaikuttavia aineita käytetään huomattavia määriä hyvin pienten määrien sijasta, haittavaikutusten, lääkkeiden yhteisvaikutusten ja myrkytysten mahdollisuus kasvaa. Viime vuosikymmenen aikana homeopaattisia ainesosia on löydetty suurempia määriä kuin pakkauksissa mainostetaan.

Homeopaattiset aineet on lueteltava Yhdysvaltojen homeopaattisessa farmakopeassa (HPUS). HPUS:n vaatimustenmukaisuusoppaassa (HPUS Compliance Policy Guide) määritellään tällä hetkellä sääntelykehys, mukaan lukien se, mitkä ainesosat katsotaan reseptilääkkeiksi ja mitkä käsikauppalääkkeiksi. HPUS:ssa luetelluista noin 1350 lääkkeestä noin 440 on reseptilääkkeitä jossakin muodossa tai tehossa.9 Yksi esimerkki homeopaattisesta injektionesteestä, joka on tällä hetkellä saatavilla vain reseptillä, on Zeel Solution, joka on 15 homeopaattisen lääkkeen seos laimennettuna.10 HPUS:n luetteloon merkitseminen ei tarkoita merkittävää turvallisuutta ja tehokkuutta. Ainesosat voivat olla peräisin kasveista (esim. myrkkymuratti, sipulilajikkeet tai belladonna), mineraaleista (esim. valkoinen arseeni) tai eläimistä (esim. kobran myrkky tai murskatut kokonaiset mehiläiset), ja niitä voidaan antaa suun kautta tai injektiona tai käyttää paikallisesti esimerkiksi voiteina, balsameina, geeleinä tai nenäsuihkeina. Alun perin FDA vapautti homeopaattiset valmisteet markkinoille saattamista edeltävistä analyyseistä, kunhan ainesosat oli lueteltu HPUS-luettelossa ja ne noudattivat ilmoitettuja vahvuutta, laatua ja puhtautta koskevia menettelyjä.11 Alkuvaiheessa tuotteita ei ollut kovin paljon, eikä niiden käyttö ollut laajalti suosittua. Viime vuosikymmeninä käyttö on kuitenkin lisääntynyt huomattavasti, samoin kuin huoli yhä useampien tuotteiden turvallisuudesta. Homeopatian käyttäjät valitsevat usein itselleen reseptilääkkeitä flunssaan tai tuki- ja liikuntaelinten kipuihin,11 ja näin ollen niillä voi olla haitallisia sivuvaikutuksia. Vuoteen 2016 mennessä liittovaltion kauppakomissio (Federal Trade Commission) edellytti tältä tuoteryhmältä turvallisuus- ja tehokkuusväittämiä, jotka ovat samankaltaisia kuin FDA:n hyväksymissä käsikauppalääkkeissä. Se edellytti myös, että valmistajat pystyvät perustelemaan tuotteistaan esitetyt terveysväittämät.8

Markkinaosuus on nyt yli 3 miljardia dollaria, joten tämä tuoteryhmä ei ole enää syrjäinen pieni osajoukko. Viimeaikaiset tutkimukset, mukaan lukien British Medical Journalissa ja Cochrane Database of Systematic Reviews -tietokannassa julkaistut tutkimukset sekä Harvardin yliopiston tutkimus, eivät ole havainneet plasebovaikutusta parempaa tehoa, vaikka yli 60 tutkimusta arvioitiin.

Esimerkki homeopaattiseen lääkkeeseen liittyvistä ongelmista

L.O., 10-vuotias tyttö, jolla on astma, käyttää tällä hetkellä astmavalmistetta, joka sisältää arsenic albumia, ipecacia, Sambucus nigraa ja Lobelia inflatea, tarpeen mukaan yskään ja hengitysvaikeuksiin, erityisesti öisin. Lapsella oli valmiste mukana koulussa. Kun hän kävi kouluterveydenhoitajan luona sen jälkeen, kun hän ei pystynyt hengittämään helposti luokassa, terveydenhoitaja oli huolissaan siitä, oliko valmisteesta hyötyä sairaudelle. Koska lapsi ei hengittänyt hyvin itsekseen, yski ja haukkoi henkeä, hänet vietiin paikalliseen päivystyspoliklinikkaan arvioitavaksi, jossa lääkärit auttoivat vanhempia tekemään ennaltaehkäiseviä ja akuutteja hoitomuutoksia. Vanhemmat lopettivat alkuperäisen hoidon.

Tämä tuote sisältää:

• vesipitoinen arseenitrioksidilaimennus – luo ”arseenialbumin”, jota käytetään usein homeopaattisissa seoksissa ruoansulatushäiriöihin, ruokamyrkytyksiin, unettomuuteen, allergioihin, ahdistuneisuuteen, masennukseen ja pakko-oireiseen häiriöön;
• Ipecac;
• Sambucus nigra (paju);
• Lobelia inflata – oksennusruoho (intialainen tupakka): otetaan suun kautta; haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, oksentelu, ripuli, yskä, huimaus, vapina, takykardia, dramaattinen hypotensio, kooma, kuolema.12 13

National Center for Complementary and Integrative Health totesi, että homeopaattisten väitteiden tueksi on vain vähän näyttöä, kun haittavaikutuksia ja lääkkeiden yhteisvaikutuksia esiintyy yleisesti, erityisesti silloin, kun vaikuttavia aineita on liian suuria määriä (enemmän kuin pienimmätkin määrät).8 Tällainen on tapaus, johon liittyy 10 imeväiskuolemaa, jotka johtuivat homeopaattisista hammaslääkkeistä syksyllä 2016 ja keväällä 2017. FDA totesi, että valmistaja oli merkinnyt väärin belladonna-alkaloidien määrän useissa hammaslääketableteissa ja -geeleissä. Sekä skopolamiini että hyoskyamiini ovat kemikaaleja, joita esiintyy belladonnassa (tappava yöunikko). Kun FDA antoi ohjeet tämän vaarallisen aineen käytön lopettamisesta, valmistaja päätti, ettei se enää myy ja jakele tuotteitaan Yhdysvalloissa.13

Joulukuussa 2017, varoitettuaan kuluttajia myrkyllisistä ainesosista, kuten tapauksesta, jossa vauvojen hampaiden hoitoon tarkoitetuissa homeopaattisissa homeopaattisissa lääkkeissä oli suuria määriä belladonnaa, FDA ehdotti uutta riskiperusteista täytäntöönpanomenetelmää, joka koskee homeopaattisia lääkkeitä ja jossa aloitetaan tarkempi tutkimus aineista, joihin liittyy suurin potentiaalinen riski.8,14,15 Varoituksessa keskityttiin haavoittuviin väestöryhmiin kohdistuviin turvallisuusongelmiin; tuotteisiin, jotka eivät täytä laillisia laatu-, vahvuus- tai puhtausvaatimuksia; ja tuotteisiin, joita ei ole todistettu, mutta jotka on tarkoitettu vakavien sairauksien/tilojen hoitoon.

Australian kansallinen terveysalan lääketieteellinen tutkimusneuvosto totesi vuonna 2015, ettei ole luotettavaa näyttöä siitä, että homeopaattiset lääkkeet olisivat tehokkaita mihinkään terveysongelmaan.8

Joidenkin homeopaattisiksi merkittyjen tuotteiden määritelmää ei ole välttämättä noudatettu. Vuonna 2012 järjestelmällisen katsauksen kirjoittajat osoittivat, että monet homeopaattiset valmisteet, jotka sisältävät ainesosia, kuten raskasmetalleja (kuten rautaa tai elohopeaa), eivät välttämättä ole laimennettuja, ja nämä suuremmat annokset voivat aiheuttaa vakavia haittavaikutuksia.8

Tapauskertomus

Neljäkymmentävuotiaalla latinalaisamerikkalaisella mieshenkilöllä on diagnosoitu nivelrikko (OA, osteoartriittia) American Collegen (American College of Rheumatology) kriteereihin perustuen, ja hänen kipuarvionsa on visuaalisella analogia-asteikolla viitenä päivänä viikossa luokkaa 7-9. Hänellä on patellofemoraalinen kipuoireyhtymä röntgenkuvassa, eikä hänellä ole aiemmin ollut sekundaarista OA:ta, ja hän on 15 kiloa ylipainoinen. Hän on tupakoitsija ja hänellä on vaiheen 1 verenpainetauti; hänen verenpaineensa oli tällä viikolla kotona 144/94 mmHg. Hän käyttää parasetamolia tai Percocetia 6-8 tunnin välein, enalapriilia ja hydroklooritiatsidia. Hän on käyttänyt ”Botany Bayta” rentoutumiseen, kun kipu on kovaa, mutta hän sanoo, ettei sitä ole enää helppo ostaa internetistä.

Klinikkalääkärin ensimmäinen askel on tunnistaa Botany Bayn ainesosat, jotta hän saa selville, mitä tämä potilas käyttää. Internet-haku johti Reutersin raporttiin 21. helmikuuta 2018, jossa todetaan, että FDA kutsui takaisin tietyt kratomia sisältävät ravintolisät, joita levitetään useilla tuotemerkeillä ja jotka kaikki ovat yhden valmistajan valmistamia.16,17 Kratom on Botany Bayn ainesosa, ja se oli lueteltu ravintolisien maahantuontivaroituksessa. FDA toteutti kratomin puhdistustoimenpiteen salmonellatapauksen jälkeen.17 FDA kutsui takaisin tuotteita, jotka sisälsivät yhä suositumpaa opioidien kaltaista ainetta, ja ilmoitti, että erään Missouri-yhtiön valmistamat kratomia sisältävät ravintolisät oli tuhottu.17

Kratom (Mitragyna speciosa) on trooppinen puu, joka on kotoisin Kaakkois-Aasiasta.18 Kratomia mainostetaan usein harhaanjohtavasti kivun lievittämiseksi ja opioidien vieroitusoireiden vähentämiseksi.18 Se sisältää yhdisteitä, joilla on psykotrooppisia vaikutuksia, ja se löytyy muun muassa nimillä Thom, Biak, Ketum, Kakuam ja Ithang. Kratom voi toimia samalla tavalla kuin opioidit ja stimulantit aiheuttaen rauhoittumista, mielihyvää ja toisinaan kipuvaikutuksen vähenemistä. Tehosta ei ole tällä hetkellä näyttöä. Kratom ei tällä hetkellä ole laiton listan 1 huume, ja sitä myydään usein ravintolisänä. Kratomilla on osoitettu olevan morfiinin kaltaisia lisävaikutuksia, ja se voi johtaa riippuvuuteen ja kuolemaan. FDA:lla on tietoja lukuisista kuolemantapauksista, ja se myöntää, ettei kratomista ole terapeuttista hyötyä ravintolisänä. Vaikka FDA ei ole kokonaan kieltänyt kratomia, virasto antoi vuonna 2017 joukon varoituksia. Kratom on yhdistetty ainakin 44 kuolemantapaukseen, joista monet liittyvät väärennettyihin tai saastuneisiin tuotteisiin tai sen käyttöön yhdessä laittomien huumeiden, bentsodiatsepiinien, opioidien, alkoholin ja muiden lääkkeiden, kuten yskänlääkkeiden, kanssa.18

FDA ja Centers for Disease Control and Prevention jatkoivat tämän varoituksen seuraamista kuukausia alkuperäisen lehdistötiedotteen jälkeen. Takaisinvedettyjen tuotteiden määrä oli levinnyt useisiin valmistajiin.19 Kesäkuun 29. päivän 2018 päivityksessä esitettiin, että FDA:n taudinpurkauksen tutkinta oli päättynyt. FDA muistutti kuluttajia siitä, että salmonellan saastuttamat raakatuotteet voivat sairastuttaa ihmisiä, ja kehotti kuluttajia välttämään kratomia.19

Käyttämällä ajantasaista tietoa tuotteista hyvissä ajoin, kliinikko voi tunnistaa ongelmat ja keskustella ainesosista välittömästi potilaiden kanssa. Kliinikot voivat etsiä tuotetietoja yhdistämällä hakukoneessa tuotteen nimen ja sanan ”supplement” (lisäravinne).

FDA voi antaa varoituksia tai kutsua tuotteita takaisin, kun se voi tunnistaa myrkyllisiä ainesosia, jotka on vahvistettu haittaraporteissa, tai kun on kyse saastumisesta, väärentämisestä tai väärennetyistä ainesosista. Tämä ei aina tarkoita sitä, että ihmiset lopettavat tuotteiden ostamisen internetin kautta tai laittomassa kaupassa. Itse asiassa sinnikkäät kuluttajat voivat usein edelleen saada myrkyllisiä aineita, jotka FDA on kieltänyt tai joita se on rajoittanut. Viime vuosina FDA on vetänyt markkinoilta kratomin, DMAA:n (1,3-dimetyyliamyyliamiini), kava-kavan, saastuneet probiootit ja muut tuotteet, joiden on todettu aiheuttavan kohtuuttomia haittoja.20 Vuonna 2013 aloitetusta kiellosta huolimatta DMAA todettiin FDA:n elokuussa 2018 antamassa varoituksessa ravintolisissä kaupan pidettäväksi aineeksi. Kun kratomin tapauksessa valmistaja kieltäytyi vetämästä tuotteita vapaaehtoisesti pois markkinoilta, FDA käytti elintarviketurvallisuuden nykyaikaistamista koskevan lain (Food Safety Modernization Act) mukaista toimivaltaansa ja antoi pakollisen takaisinvetomääräyksen suojellakseen yhdysvaltalaisia kuluttajia saastuneilta elintarvikkeilta. Lisäksi FDA katsoi kratomin olevan ”lääke, jota myydään FDA:n hyväksymisprosessin ulkopuolella.”

Kommunikaatio potilaiden kanssa

San Franciscon Kalifornian yliopistossa kehitetty Ask-Tell-Ask-malli on perusterveydenhuollon rakennuspalikka. Avoimien kysymysten esittäminen ja potilaiden olemassa olevan tietämyksen arviointi ennen uuden tiedon jakamista voi olla hyödyllistä ja onnistunutta, kun kartoitetaan ja kerätään potilaiden tietoja ravintolisien käytöstä. Tekniikan avulla lääkärit voivat kysyä potilailta, mitä he ovat halukkaita tekemään, jolloin saavutetaan myönteisiä terveyteen keskittyviä tavoitteita.21

Ennen kuin keskustellaan korjaustoimenpiteistä ja lisäravinteista potilaiden kanssa, palveluntarjoajien on hyödyllistä tietää, mikä on heidän kantansa lisäravinteiden käyttöön. Monilla lääkäreillä ei ole erityiskoulutusta tämäntyyppisistä tuotteista, eivätkä he ehkä tunnista ainesosia tai erityiskysymyksiä, joita potilas yrittää käsitellä. Näin ollen palveluntarjoajat saattavat tuntea olonsa epämukavaksi, kun potilaat ottavat asian esille. Yksilöllisten implisiittisten ennakkoluulojen tunnistaminen ja niiden käsitteleminen voi valistaa lääkäreitä ja mahdollistaa tuottavat keskustelut potilaiden kanssa erityisistä huolenaiheista ja toiveista. Suurin osa potilaista käyttää ainakin yhtä integraatiohoitotuotetta tai -lisää, mutta ei kerro tästä käytöstä lääkärilleen. Lääkärit voivat vaikuttaa myönteisesti potilasvaihtoon olemalla oikeudenmukaisen tasapainoisia, ennakkoluulottomia ja rehellisiä auttaessaan potilaita lisäravinteiden käyttöä koskevissa kysymyksissä. Motivoiva haastattelu voi olla tehokasta, kun potilaiden kanssa kommunikoidaan eri hoitomuotojen riskeistä ja hyödyistä.

Riskien ja hyötyjen kommunikointi

National Institutes of Healthin ravintolisätoimisto (Office of Dietary Supplements within the National Institutes of Health) tarjoaa työvälineitä, joiden avulla voidaan kehittää potilaskeskeisiä keskusteluja näistä tuotteista osoitteessa www.ods.od.nih.gov.

Klinikkalääkärit voivat lisätä luottamusta potilaan ja lääkärin välisessä kumppanuussuhteessa kyselemällä potilailta, minkä vuoksi he harkitsevat tiettyä korjaustoimenpidettä, ja auttamalla heitä tunnistamaan hyötyjä ja riskejä sekä yhteisvaikutuksia tai vasta-aiheita. Olemassa olevat sairaudet tai tilat, kuten diabetes, sydänsairaudet, verenpainetauti, eteisvärinä tai raskaus, voivat vaikuttaa siihen, miten näitä aiheita käsitellään.

Potilaat hyötyvät siitä, että he ymmärtävät, että monet tuoteväittämät ovat liioiteltuja. Usein ”ihmetuotteilla” voi olla piileviä tai odottamattomia yhteisvaikutuksia. Mahdollisia haittoja voi aiheutua suurista ”mega-annoksista”, joita valmistajat tai tiettyjä tuotteita markkinoivat ”guru-klinikot” joskus suosittelevat. Potilaiden on tiedettävä, että annostelulle on asetettava rajat – enemmän ei välttämättä ole parempi, ja itse asiassa pienet määrät voivat olla juuri sopivia hyvän terveyden kannalta. Toisin kuin ravintolisien markkinoinnissa, homeopaattisten lääkkeiden markkinoinnissa mainostetaan, että tuotteet sisältävät pieniä annoksia aktiivisia ainesosia. Todelliset valmisteet voivat kuitenkin sisältää paljon suurempia annoksia mahdollisesti haitallisia ainesosia.

Kuluttajien ei tulisi ylittää vitamiinien tai kivennäisaineiden, kuten D-vitamiinin tai kalsiumin, suositeltuja päiväannoksia. U.S. Preventive Services Task Force -työryhmän uudet tiedot vahvistavat, että kalsium- ja D-vitamiinilisien käytöstä murtumien ehkäisemiseksi ei ole riittävästi näyttöä hyötyjen ja haittojen tasapainon arvioimiseksi miehille, premenopausaalisille naisille ja postmenopausaalisille naisille.22

Suurten annosten C-vitamiinin käyttö flunssan ehkäisyyn voi itse asiassa aiheuttaa vakavia ongelmia, kuten munuaiskiviä tai ruoansulatuskanavan haavaumia. Immuunijärjestelmän suojaamiseen tarvitaan vain 65-90 mg päivässä. Tässä tapauksessa enemmän ei ole parempi. Iäkkäiden potilaiden tai pureskeltavia monivitamiineja käyttävien lasten on aina huuhdeltava suunsa C-vitamiinia sisältävien tablettien pureskelun jälkeen, sillä se voi irrottaa hammaskiillettä.

Tuotteet eivät aina ole sitä, miltä ne näyttävät. Useissa tutkimuksissa on testattu proteiinilisien sisältöä ja todettu merkittävää raskasmetallipitoisuutta. Arseenia, kadmiumia, lyijyä ja elohopeaa on raportoitu esiintyvän lukuisissa suosituissa proteiinivalmisteissa, mikä lisää huolta tuotteiden väärentämisestä ja kontaminaatiosta, sillä valtion virasto ei arvioi niitä ennen markkinointia.23 Luullen, että proteiinipirtelöt ovat loistava välipala, potilaat saattavat katua valintaansa, kun he pitkäaikaisen säännöllisen käytön jälkeen alkavat tuntea olonsa letargiseksi ja väsyneeksi, mikä on merkki raskasmetallien myrkyllisyydestä.

Monissa laajalti mainostetuissa miehen suorituskyvyn parantamiseen tarkoitetuissa valmisteissa on patentoituja sekoituksia, jotka koostuvat kymmenistä eri aineista. Seoksella voi olla erityinen nimi, jolloin sen todellista sisältöä on hyvin vaikea tietää. Useiden näistä tuotteista on dokumentoitu sisältävän testosteronin tai Viagran kaltaisia aineita, tai ne voivat sisältää muita haitallisia aineita, kiellettyjä huumausaineita tai FDA:n hyväksymiä reseptivalmisteita DSHEA:n vastaisesti. Kun potilas jo käyttää reseptilääkettä, kuten sildenafiilia, lääkkeiden yhteisvaikutusten mahdollisuus lisäravinteiden kanssa kasvaa.

Lisäravinteet päivittäiseen tai ajoittaiseen käyttöön

Amerikkalaisen syöpäyhdistyksen ravitsemus- ja liikuntasuositusten mukaan ei ole näyttöä siitä, että lisäravinteina otetut fytokemikaalit olisivat yhtä hyödyllisiä ihmisen terveydelle pitkällä tähtäimellä kuin vihannekset, hedelmät, pavut ja viljat, joista ne on uutettu.24

Mutta joillekin, ehkä vanhemmille aikuisille, kalsium, D-vitamiini tai B12-vitamiini saattavat olla hyödyllisiä, kun päivittäinen ruokavalio ei ole johdonmukainen tai ravitseva. Palveluntarjoajien tulisi tutustua uusimpiin meta-analyyseihin ja päivitettyihin uusiin tutkimuksiin. Jos potilailla on erityisongelmia, allergioita tai muita terveyteen liittyviä huolenaiheita, he saattavat olla ehdolla monivitamiinien tai jonkin ainesosan, kuten kuidun, lisämäärän saamiseksi. Lääkäreiden tulisi keskustella näistä asioista potilaiden kanssa yksilöllisen hyödyn määrittämiseksi.

Ravintolisämainokset tai tuoteselosteet, joissa mainostetaan tiettyä sairauden hoitoa, antavat aihetta huoleen. Yleisten sairauksien hoitoon käytettävien, jo hyväksi todettujen reseptilääkkeiden korvaaminen todistamattomilla ravintolisillä voi lisätä terveysriskejä. Kaliumkloridina mainostetun ravintolisän korvaaminen reseptilääkkeenä saatavalla kaliumkloridilla voi aiheuttaa potilaille merkittävää haittaa, koska nämä kaksi tuotetta eivät ole samanarvoisia. Jos kustannukset ovat ongelma, kohtuuhintaisten lääkehoitoavustusohjelmien käyttäminen voi auttaa. Kliinisessä vastaanotossa voi olla monia potilaita, joilla on piileviä tarpeita. Terveydenhuoltotiimin olisi jatkuvasti arvioitava mahdollisuuksia yksilölliseen lähestymistapaan.

Lisäravinteet, kuten ginseng tai glukosamiini, voivat manipuloida verensokeriarvoja tai muita olosuhteita, mikä tekee kroonisesti sairaasta henkilöstä haavoittuvamman. Mainoksia, joissa mainostetaan lisäravinteiden parantavan tai hoitavan kroonista sairautta tai sairautta, ei yleensä ole arvioitu tämän väitteen osalta. Jos ainesosalla tai tuotteella on osoitettu olevan jokin erityinen kyky parantaa, lievittää tai hoitaa sairautta, ravintolisän valmistajan on jätettävä uusi lääkehakemus FDA:lle. FDA:n lääkehyväksyntämenettelyt, mukaan lukien turvallisuus ja tehokkuus, edellyttävät näiden aineiden merkittävää tarkastelua. Ravintolisiä ja yrttejä ei saa käyttää hoitona. Vaikka yleiset terveysväittämät ovat sallittuja, lääketieteellisiä väittämiä ei sallita.

Homeopaattisia valmisteita koskevat tutkimukset ovat osoittaneet, että aktiiviset ainesosat voivat olla niin laimeita, että niiden erottaminen ja tunnistaminen laboratoriossa on vaikeaa. Tähän luokkaan kuuluvia valmisteita on usein kaupan hyllyillä FDA:n hyväksymien käsikauppalääkkeiden vieressä, mikä osaltaan johtaa harhaanjohtaviin käsityksiin tehokkuudesta. Federal Trade Commissionin mukaan ”homeopaattisten tuotteiden väitteet eivät perustu nykyaikaisiin tieteellisiin menetelmiin”.8,25

Omega-3-monityydyttymättömien rasvahappojen ravintolisät sisältävät eikosapentaeenihapon (EPA) ja dokosapentaeenihapon (DPA) yhdistelmän, joita on monissa rasvaisissa kaloissa. Omega-3-reseptivalmisteita suositellaan usein potilaille, joilla on korkea veren triglyseridipitoisuus. Teoriaa hyödystä sydänsairauksissa on tutkittu suurissa satunnaistetuissa, kontrolloiduissa tutkimuksissa, mukaan lukien tuore Cochrane-katsaus.26 EPA:n ja dokosaheksaeenihapon annosten lisäämisen ei ole osoitettu vaikuttavan sydän- ja verisuonitautikuolemiin, sepelvaltimotautikuolemiin tai sepelvaltimotautitapahtumiin, aivohalvauksiin tai sydämen toimintahäiriöihin. Vaikka potilailla, joilla on korkeat triglyseridipitoisuudet, näyttäisi olevan jonkin verran hyötyä, ECA:n ja DPA:n yhdistelmään on liittynyt matalan tiheyden lipoproteiinipitoisuuksien nousu.26 Viimeaikaiset alustavat havainnot ovat mielenkiintoisia omega-3-rasvahappoja käyttävillä lievästä ahdistuneisuudesta kärsivillä potilailla. Vaikka nämä tutkimukset eivät ole osoittaneet vaikutusta keskivaikeassa tai vaikeassa ahdistuneisuudessa, tutkimuksia jatketaan edelleen suurempien annosten käytön osalta.

Valkosipulin syömisen sipulimuodossa tai valkosipulin (valkosipulin aktiivinen ainesosa) lisäravinteen ottamisen päivittäin ei ole osoitettu saavuttavan valkosipulin teoreettisia hyötyjä.27 Hyötyjen osoittamiseen tarvittava annos on suurempi kuin mitä henkilö kohtuudella pystyy syömään, ja se aiheuttaa todennäköisesti vakavia vatsavaivoja, kuten pahoinvointia. Satunnaistetuissa, kontrolloiduissa tutkimuksissa ei ole osoitettu, että valkosipulivalmisteella olisi kolesterolia alentavia tai muita immuunijärjestelmää parantavia vaikutuksia. On olemassa selvä verenvuotoriski, kun valkosipuli yhdistetään varfariiniin tai muihin yrtteihin, kuten Gingko bilobaan, jolla on verenohennusominaisuuksia.28 Valkosipulivalmisteiden on myös todettu heikentävän HIV-lääkkeiden tehoa.

Probioottien tehoon ja kontaminaatioon on kohdistunut merkittäviä kysymyksiä. Vuonna 2014 Connecticutin sairaalassa vastasyntynyt sai saastunutta probioottia, kun häntä hoidettiin sairaalan protokollan mukaisesti. Lapsi sai nekrotisoivan enterokoliitin ja kuoli. Vaikka proteiiniseoksen piti sisältää kolmea elävää bakteerikantaa, se sisälsi myös Rhizopus oryzae -hometta. Tällä hetkellä on vain vähän näyttöä siitä, että imeväisikäisten hoitamisesta probiooteilla olisi merkittävää hyötyä.29 Imeväisikäisen kuoleman jälkeen terveysviranomaiset antoivat virallisen varoituksen, jossa kehotettiin noudattamaan varovaisuutta lasten probioottilisän käytössä. Terveille aikuisille eläviä viljelmiä sisältävän jogurtin nauttiminen voi tarjota riittävät ravitsemukselliset hyödyt. FDA varoitti kuitenkin terveydenhuollon tarjoajia käyttämästä eläviä bakteereja tai hiivaa sisältäviä ravintolisiä potilailla, joiden immuunijärjestelmä on heikentynyt.29 Ravintolisät eivät kuulu FDA:n markkinoille saattamista edeltävään tarkasteluun tai hyväksyntään turvallisuuden ja tehokkuuden osalta, eivätkä myöskään lääkevalmisteita koskeviin tiukkoihin valmistus- ja testausstandardeihin, mukaan luettuna vierasperäisten organismien testaus. FDA on kuitenkin tietoinen siitä, että lääketieteen harjoittamisessa jotkut palveluntarjoajat suosittelevat ravintolisinä markkinoituja tuotteita käytettäväksi lääkkeinä (esim. sairauden tai tilan hoitoon, lieventämiseen, parantamiseen tai ennaltaehkäisyyn), vaikka tuotteita ei ole arvioitu sellaisiksi.30

Kanelin (aktiivinen ainesosa: kanelialdehydi) on mainostettu alentavan verensokeria ja alentavan lipidipitoisuuksia, kun sitä käytetään 1-6 grammaa vuorokausiannoksina.31 Näitä tuloksia ei kuitenkaan ole toistettu.

Suorituskykyä parantavat aineet

Valmentajat ja kouluttajat saattavat suositella urheilijoille lisäravinteita, jotka parantavat heidän suorituskykyään.32 Näistä lisäravinteista voi kuitenkin aiheutua vakavia seurauksia, ja monissa tapauksissa niiden on osoitettu sisältävän myrkyllisiä epäpuhtauksia.33 Laittomia huumausaineita, kiellettyjä aineita ja reseptillä saatavia ainesosia voi löytyä vaihtelevia määriä, jotka auttavat kiihdyttämään aineenvaihduntaa tai kohottamaan hormonitasoja. Terveydenhuollon ammattilaisten olisi otettava huomioon suorituskykyä parantavien aineiden monimutkaisuus, niiden fysiologiset ja psykotrooppiset vaikutukset sekä mahdolliset yhteisvaikutukset. Lisäravinteiden etikettien ja internetin mainostaminen aineenvaihdunnan tehostamiseksi34 motivoi käyttäjiä valitsemaan suosittuja suorituskykyä parantavia lisäravinteita ja jopa yhdistelemään niitä samankaltaisten vaikutusten saamiseksi.35 Akuutit ja pitkäaikaiset haittavaikutukset on dokumentoitu hyvin, ja ne johtavat joskus tappaviin sydän- ja hengityselinsairausvaurioihin.36

Voimaa tai kestävyyttä parantaviksi markkinoidut valmisteet ovat yleisesti väärennettyjä. FDA:n nykyisten hälytysten seuraaminen on ratkaisevan tärkeää. Kofeiini ja kofeiinin kaltaiset aineet ovat eräänlainen mahdollisesti haitallinen ainesosa, joka tehostaa aineenvaihduntaa ja on amfetamiinin kaltainen vaihtoehto, joka voi aiheuttaa takykardiaa, ärtyneisyyttä, koomaa ja kuolemaa. Jauhemaisilla kofeiinituotteilla on kapea positiivisten vaikutusten kirjo, eikä paljon jauhetta tarvita aiheuttamaan kuolemaa.37

Painonpudotus, energia ja suorituskyky

Aminohapot, proteiini, kreatiini, kofeiini ja kofeiinin kaltaiset amfetamiinin kaltaiset vaihtoehtoiset aineet voivat kiihdyttää aineenvaihduntaa samalla, kun ne lisäävät sydämen sykettä ja hengitystaajuutta ja vaikuttavat yleensä useisiin elinjärjestelmiin. Painonpudotukseen mainostettu kromi voi lisätä aineenvaihduntaa. Väitteet siitä, että sitä käyttävät potilaat voivat syödä mitä tahansa ja silti laihtua, eivät kuitenkaan pidä paikkaansa. Painonpudotuksen ja painon ylläpitämisen kannalta avainasemassa ovat vähäisempi kalorimäärän syöminen ja aktiivisuuden lisääminen. 200 mcg:n päiväannoksilla kromi on yhdistetty kohonneeseen keuhkosyöpäriskiin.24

Bitter appelsiinin, efedra-vaihtoehdon, on todettu sisältävän synefriiniä, joka lisää sykettä ja nostaa samalla verenpainetta. Kehonrakennustuotteet, jotka sisältävät DMAA:ta, katkeroa appelsiinia ja efedraa muistuttavaa laitonta ainesosaa, jota mainostetaan luonnollisena piristeenä, aiheuttavat suurta huolta, kun potilaat käyttävät niitä yksinään tai kofeiinin tai kofeiinivaihtoehtojen kanssa. Vuonna 2012 maratonjuoksija kuoli nautittuaan DMAA:ta sisältävää jauhetta. Riittämätön valvonta sekä internet-myynti kuluttajille, jotka haluavat kokeilla hypetettyjä aineita, asettavat potilaat vaaraan.

Homeopatia ja lisäravinteet

Migreenipäänsärkyjen, kramppien, hermosärkyjen ja muiden kroonisten ongelmien, kuten alaselkä- tai olkapääkipujen, hoito voi olla hyvin haastavaa. Kivun hoito on yksi homeopaattisten lääkkeiden kohdeluokista. Vuosisatojen ajan Kiinassa ja Intiassa homeopaattiset lääkkeet ovat sisältäneet ainesosia, kuten kobran myrkkyä.38,39 Vuonna 1939 New England Journal of Medicine -lehdessä julkaistiin ensimmäinen artikkeli, jossa käsiteltiin kobran myrkyn käyttöä vaikeasti hoidettavan kivun lievittämisessä.40 Kobran myrkky on hermomyrkky ja se lamaannuttaa hengityslihakset.40 Tutkijat jatkavat edelleen erilaisten mekanismien selvittämistä kivun lievittämiseksi eri käärme-eläinlajeista peräisin olevia myrkkyjä annostelemalla.41

Toiseksi kiistakysymykseksi ravintolisien osalta nousee myös niiden käyttäminen tärähdysten hoidossa. Aivotärähdysten ennaltaehkäisyä, aivotärähdysten vaikutusten vähentämistä tai aivotärähdyksistä toipumisen parantamista koskevat verkkomainokset ovat lisääntyneet viimeisten viiden vuoden aikana, ja valmistajat ovat ylittäneet määräykset vihjaillessaan hyötyyn. Monissa tuotteissa on ainesosia, joissa on kallo-orvokkia, kurkumiinia, kreatiinia sekä C-, D- ja E-vitamiineja. Lisäksi resveratrolia, omega-3-rasvahappoja ja melatoniinia on tutkittu eläimillä tai niiden mahdollisia hyötyjä tutkitaan parhaillaan. Useita ihmisillä tehtyjä tutkimuksia on meneillään, mutta ne eivät ole vielä valmiita.42,43 Nämä hoitomuodot eivät saisi korvata terveydenhuollon ammattilaisen suorittamaa aivotärähdyksen kohdennettua arviointia, jossa käytetään tavanomaisia hoitoja, joita suositellaan täydellisen toipumisen saavuttamiseksi.

Lääkkeiden ja ravintolisien yhteisvaikutuksia iäkkäillä aikuisilla koskeneen tutkimuksen hiljattaisissa johtopäätöksissä ehdotettiin, että perusterveydenhuollon palveluntarjoajien olisi rutiininomaisesti kysyttävä potilailta kysymyksiä lisäravinteitten ja rohdosvalmisteitten käytöstä lääkemääräyksellä annettavien lääkkeiden mahdollisten yhteisvaikutusten välittämiseksi ja välttämiseksi.44 Lääkitykseen liittyvät ongelmat ovat yleisempiä iäkkäillä aikuisilla, koska heillä on liitännäissairauksia ja farmakologisesti aktiivisten yhdisteiden puhdistuma on heikentynyt.44,45 Äskettäin tehdyssä poikkileikkaustutkimuksessa arvioitiin, että yksi kolmesta henkilöstä oli vaarassa kärsiä mahdollisista lääkkeiden ja ravintolisien yhteisvaikutuksista.45 Yleisimpiä lisäravinteita, joihin liittyy mahdollisia yhteisvaikutuksia, ovat kalsium-, D3-vitamiini-, piparminttu-, mäkikuisma-, glukosamiini-, omega-3-kalaöljy- ja Ginkgo biloba -valmisteet. Lääkärit voivat vaikuttaa tuloksiin myönteisesti suosittelemalla potilaita lopettamaan tarpeettomat hoidot, joiden kanssa merkittävät yhteisvaikutukset ja haittavaikutukset ovat todennäköisiä.

Lääkinnälliset elintarvikkeet

Lääkinnälliset elintarvikkeet on suunniteltu erityisesti sellaisen sairauden ruokavaliohoitoon, johon liittyy erityisiä ravitsemuksellisia tarpeita, joita pelkkä ruokavalio ei täytä. Lääkinnälliset elintarvikkeet on tarkoitettu käytettäväksi lääkärin valvonnassa, eikä FDA ole rekisteröinyt, tarkistanut tai hyväksynyt niitä.

Tapaus

E.G. on 74-vuotias nainen, jolla on kausiluonteinen nuha, dyslipidemia, OA sormissa ja ranteissa sekä peräpukamia. Hän käyttää flutikasoni-nenäsumutetta BID, celecoxib 100 mg BID, atorvastatiinia 10 mg QD ja pramosonivoidetta tarpeen mukaan peräpukamiin. Kolme viikkoa sitten hänellä alkoi esiintyä ihon kellastumista, verenpaineen nousua, muistamattomuutta ja kohonneita maksan transaminaasiarvoja. Hän toteaa, että mikään ei ole muuttunut hänen elämässään, mutta että hän ottaa reumalääkärin suosittelemaa ruokaa ja hänen on soitettava apteekkiin saadakseen lisää. Potilaalla oli edelleen reseptipullo, jossa lääkinnällinen elintarvike tunnistettiin limbreliksi/flavocoxidiksi, kasviseokseksi, joka todennäköisesti sisältää syklooksygenaasi (COX)-1- ja COX-2-estäjiä. Seos sisältää baikaliinia ja katekiiniflavonoideja, jotka nostavat seerumin aminotransferaasia ja voivat aiheuttaa akuuttia maksatoksisuutta ja akuuttia hepatiittia, johon liittyy keltaisuutta.

FDA kielsi limbrel/flavocoxidin joulukuussa 2017 raportoitujen akuutin maksatoksisuuden tapausten vuoksi. Patentoitu kasvi- ja yrttisekoitus sisältää Scutellaria baicalensis (skullcap) ja Acacia catechu (catechin), jotka molemmat on yhdistetty akuuttiin maksatoksisuuteen.46,47

Flavocoxid-tapaus osoittaa, että jotkut potilaat eivät pidä lääkinnällistä ruokaa jakamisen arvoisena, mikä on ymmärrettävää. Kysymysten esittäminen voi valaista sekä lääkäriä että potilasta ja selventää tilannetta huomattavasti. Potilaita tulisi aina valmentaa tuomaan mukanaan kaikki lääkepullot sekä kaikki tuotteet, joita he käyttävät päivittäin tai satunnaisesti terveytensä hyväksi.

Yhteenveto

Ravintolisät ja homeopaattiset lääkkeet ovat tulleet jäädäkseen. Lisätutkimuksia tarvitaan, mutta suurin osa näistä valmistajista ei maksa tutkimustoimista. Sen sijaan National Institutes of Health, säätiöt, riippumattomat virastot ja valtiosta riippumattomat järjestöt kattavat kustannukset. Monet vaikutusvaltaiset etujärjestöt ja varakkaat valmistajat auttavat tukemaan myyttejä.

Perushoitajien tulisi olla tietoisia FDA:n BeSafeRx-sivustosta, joka on verkkokampanja petollisten verkkoapteekkien tunnistamiseksi ja välttämiseksi. Taulukossa 5 on luettelo verkkosivuista, joista voi olla apua lääkäreille. Lisäksi on tärkeää tarkistaa lisäravinteiden todentamisjärjestelmät, kuten U.S. Pharmacopeia, NSF International ja Consumer Lab, sekä etsiä VeriSignin sinetti, kun vahvistetaan kelvollisia verkkoapteekkeja. On tärkeää, että palveluntarjoajat oppivat mahdollisimman paljon ja ovat tietoisia monista näistä aineista vallitsevista puutteellisista tiedoista. Toteuttamalla näitä strategioita palveluntarjoajat voivat auttaa varmistamaan mahdolliset positiiviset lopputulokset ja luottamukselliset suhteet potilaisiinsa.

Luotettavan tiedon lähteet

Rekisteröityneet apteekkarit voivat toimia keskeisinä yhteistyökumppaneina, kun etsitään uskottavaa ja täsmällistä tietoa lääkkeistä ja ravintolisistä. Potilaiden tulisi välttää ostamista verkkolähteistä, ellei sivustolla ole VeriSign-merkkiä, joka osoittaa, että se noudattaa Yhdysvaltain liittovaltion lääke- ja apteekkilakeja. FDA kehottaa olemaan tekemättä sokeaa hakua internetissä. Lääkäreiden tulisi olla yhteydessä arvostettuihin järjestöihin, tutustua kliinisiin ohjeisiin ja tarkastella satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia sekä tehdä verkkohakuja liittovaltion virastojen sivustoista, akateemisista yhdistyksistä ja Google Scholarista tehdäkseen päätöksiä hoitojen arvokkuudesta. Käyttämällä nykyaikaisia motivoivan haastattelun ja ask-tell-ask:n tekniikoita kliinikot voivat kohottaa kumppanuutta valtavasti.

1. Dietary Supplement Health and Education Act of 1994, Public Law 103-417, 103rd Congress.
2. National Institutes of Health. Dietary Supplements: What You Need to Know. Saatavilla osoitteessa: https://ods.od.nih.gov/HealthInformation/DS_WhatYouNeedToKnow.aspx. Accessed Aug. 1, 2018.
3. Federal Trade Commission. Consumer Information. Dietary Supplements-Consumer Information. Saatavilla osoitteessa: https://www.consumer.ftc.gov/articles/0261-dietary-supplements. Accessed July 29, 2018.
4. Rochon PA. Lääkkeiden määrääminen iäkkäille aikuisille. UpToDate. Saatavissa osoitteessa: https://www.uptodate.com/contents/drug-prescribing-for-older-adults?search=prescribing%20for%20older%20adults&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Accessed June 26, 2018.
5. Morris CA, Avorn J. Internet marketing of herbal products. JAMA 2003;290:1505-1509.
6. Ernst E. Homeopathy – The Undiluted Facts. Basel, Sveitsi: Springer International Publishing; 2016.
7. Loudon I. A brief history of homeopathy. J R Soc Med 2006;99:607-610.
8. National Center for Complementary and Integrative Health. Homeopatia. Saatavilla osoitteessa: https://nccih.nih.gov/terveys/homeopatia. Accessed Aug. 20, 2018.
9. The Homeopathic Pharmacopeia of the United States. Reseptivalmisteiden tiedot. Saatavilla osoitteessa: www.hpus.com. Accessed Oct. 27, 2018.
10. Drugs.com. Zeel-liuos. Saatavilla osoitteessa: https://www.drugs.com/drp/zeel-solution.html. Accessed Oct. 27, 2018.
11. Jonas WB, Kaptchuk TJ, Linde K, et al. A critical review of homeopathy. Ann Intern Med 2003;138:393-399.
12. Penn State Hershey. Lobelia factsheet. Saatavilla osoitteessa: http://pennstatehershey.adam.com/content.aspx?productId=107&pid=33&gid=000264. Accessed Aug. 29, 2018.
13. American Council on Science and Health. Saatavissa: www.acsh.org. Accessed Aug. 29, 2018.
14. U.S. Food and Drug Administration. FDA ehdottaa uusia, riskiperusteisia täytäntöönpanoprioriteetteja kuluttajien suojelemiseksi mahdollisesti haitallisilta, todistamattomilta homeopaattisilta lääkkeiltä. Saatavilla osoitteessa: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm589243.htm. Accessed Aug. 21, 2018.
15. NPR. Food and Drug Administration suunnittelee tiukennusta riskialttiisiin homeopaattisiin lääkkeisiin. Dec. 18, 2017. Saatavilla osoitteessa: https://www.npr.org/templates/transcript/transcript.php?storyId=571666553. Accessed Aug. 21, 2018.
16. U.S. Food and Drug Administration. FDA:n komissaari Scott Gottliebin, MD, lausunto viraston tieteellisestä todistusaineistosta opioidiyhdisteiden esiintymisestä kratomissa, mikä korostaa sen väärinkäyttöpotentiaalia. 6. helmikuuta 2018. Saatavilla osoitteessa: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm595622.htm. Accessed Sept. 24, 2018.
17. U.S. Food and Drug Administration. FDA valvoo kratom-tuotteiden tuhoamista ja takaisinvetoa; ja toistaa huolensa tähän opioidiin liittyvistä riskeistä. 21. helmikuuta 2018. Saatavilla osoitteessa: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm597649.htm. Accessed Sept. 24, 2018.
18. MacLaren E. The effects of kratom use. Saatavilla osoitteessa: https://drugabuse.com/library/the-effects-of-kratom-use/. Accessed Sept. 24, 2018.
19. U.S. Food and Drug Administration. FDA tutki moniosavaltioista salmonellatartuntojen taudinpurkausta, joka liittyi tuotteisiin, joiden ilmoitettiin sisältävän kratomia. Saatavilla osoitteessa: https://www.fda.gov/food/recallsoutbreaksemergencies/outbreaks/ucm597265.htm. Accessed Sept. 30, 2018.
20. U.S. Food and Drug Administration. DMAA ravintolisinä markkinoitavissa tuotteissa. Saatavilla osoitteessa: https://www.fda.gov/Food/DietarySupplements/ucm346576.htm. Accessed Sept. 30, 2018.
21. UCSF Center for Excellence in Primary Care. ”Kysy Kerro Kysy” -esimerkkiopetussuunnitelma. Saatavilla osoitteessa: https://cepc.ucsf.edu/sites/cepc.ucsf.edu/files/Curriculum_sample_14-0602.pdf. Accessed Sept. 10, 2018.
22. Jin J. Vitamin D and calcium supplements for preventing fractures. JAMA 2018;319:1630.
23. Hirsch J. Arsenic, lead found in popular protein supplements. 12. maaliskuuta 2018. Consumer Reports Saatavilla osoitteessa: https://www.consumerreports.org/dietary-supplements/heavy-metals-in-protein-supplements/. Accessed July 26, 2018.
24. American Cancer Society. ACS Guidelines on Nutrition and Physical Activity for Cancer Prevention. Saatavilla osoitteessa: https://www.cancer.org/healthy/eat-healthy-get-active/acs-guidelines-nutrition-physical-activity-cancer-prevention/guidelines.html. Accessed Sept. 29, 2018.
25. Federal Trade Commission. Johnson A. Homeopatia: Nykyaikainen tiede ei tue sitä. Saatavilla osoitteessa: https://www.consumer.ftc.gov/blog/2016/11/homeopathy-not-backed-modern-science. Accessed July 29, 2018.
26. Aung T, Halsey J, Kromhout D, et al. Association of omega-3 fatty acid supplement use with cardiovascular disease risks: Meta-analyysit 10 tutkimuksesta, joihin osallistui 77 917 henkilöä. JAMA Cardiol 2018;3:225-234.
27. Gardner CD, Lawson LD, Block E, et al. Effect of raw garlic versus commercial garlic supplements on plasma lipid concentrations in adults with moderate hypercholesterolemia: A randomized clinical trial. Arch Intern Med 2007;167:346-353.
28. Mayo Clinic. Ginkgo. Oct 12, 2017. Saatavilla osoitteessa: https://www.mayoclinic.org/drugs-supplements-ginkgo/art-20362032. Accessed Nov. 14, 2018
29. Ricks D. After infant dies, health officials urge caution in children’s use of probiotic supplement. Newsday Saatavilla osoitteessa: https://www.newsday.com/news/health/fda-issues-warning-about-abc-dophilus-powder-health-after-infant-dies-1.9706489. Accessed July 24, 2018.
30. Kroll D. Infant death triggers FDA health provider warning on probiotic risks. Forbes 17. joulukuuta 2014. Saatavilla osoitteessa: https://www.forbes.com/sites/davidkroll/2014/12/17/infant-death-triggers-fda-health-provider-warning-on-probiotic-risks/#4adb6eee1835. Accessed July 24, 2018.
31. Khan A, Safdar M, Ali Khan MM, et al. Cinnamon improves glucose and lipids of people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003;26:3215-3218.
32. Mayo Clinic. Suorituskykyä parantavat lääkkeet: Know the risks. Saatavilla osoitteessa: https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/fitness/in-depth/performance-enhancing-drugs/art-20046134. Accessed July 24, 2018.
33. Maughan RJ, Burke LM, Dvorak J, et al. IOC consensus statement: Ravintolisät ja huippu-urheilija. Br J Sports Med 2018;28:104-125.
34. Auchus RJ, Brower KJ. Suorituskykyä parantavien aineiden kansanterveydelliset seuraukset. JAMA 2017;318:1983-1984.
35. Brodwin E. Lisäravinteet ovat Harvardin lääkärin mukaan vaarallisempia kuin muut jalostetut elintarvikkeet. 21. toukokuuta 2017. Business Insider Saatavilla osoitteessa: https://www.businessinsider.com/why-supplements-herbs-dangerous-2017-5. Accessed June 6, 2018.
36. U.S. Food and Drug Administration. Tainted sexual enhancement products. Saatavilla osoitteessa: https://www.fda.gov/drugs/resourcesforyou/consumers/buyingusingmedicinesafely/medicationhealthfraud/ucm234539.htm. Accessed Aug. 24, 2018.
37. U.S. Food and Drug Administration. FDA varoittaa yrityksiä lopettamaan vaarallisten ja laittomien puhtaiden ja erittäin väkevien kofeiinituotteiden myynnin. 5. kesäkuuta 2018. Saatavilla osoitteessa: https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm609862.htm. Accessed June 6, 2018.
38. Suntrarachun S, Pakmanee N, Tirawatnapong T ym. Polymeraasiketjureaktion kehittäminen yksisoluisen kobran (Naja kaouthia) puremien erottamiseksi muista tavallisista thaimaalaisista käärmelajeista käyttäen sekä myrkkyuutteita että puremakokoisia pyyhkäisyjä. Toxicon 2001;39:1087-1090.
39. Gomes A, Bhattacharya S, Chakraborty M, et al. Anti-arthritic activity of Indian moncellate cobra (Naja kaouthia) venom on adjuvant induced arthritis. Toxicon 2010;55:670-673.
40. Rutherford RN. Kobran myrkyn käyttö vaikeasti hoidettavan kivun lievittämisessä. N Engl J Med 1939;221:408-413.
41. Xu JM, Song ST, Feng FY, et al. Cobrotoxin-containing analgesic compounds to treat chronic moderate to severe cancer pain: Tuloksia satunnaistetusta, kaksoissokkoutetusta, ristiinkytkentätutkimuksesta avoimesta tutkimuksesta. Oncol Rep 2006;16:1077-1084.
42. Barlow KM, Esser JM, Veidt M, Boyd R. Melatoniini hoitona traumaattisen aivovamman jälkeen: Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi prekliinisestä ja kliinisestä kirjallisuudesta. J Neurotrauma 2018; Sep. 4. doi:10.1089/neu.2018.5752.
43. Hume AL. FDA varoittaa yrityksiä markkinoimasta ravintolisiä aivotärähdysten hoitoon. Pharmacy Today 2018;24:16. Saatavilla osoitteessa: https://www.pharmacytoday.org/article/S1042-0991(18)31234-9/fulltext. Accessed Sept. 24, 2018.
44. Conte-Schmidt N, Cruz-Rivera O. Concurrent use of herbal supplements and prescription drugs in northeastern Puerto Rico. J Pharm Health Res Saatavilla osoitteessa: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jphs.12208. Accessed Sept. 24, 2018.
45. Agbabiaka TB, Spencer NH, Khanom S, Goodman C. Prevalence of drug-herb and drug-supplement interactions in older adults: A cross-sectional survey. Br J Gen Pract 2018;68:e711-e717.
46. U.S. Food and Drug Administration. Primus ilmoittaa vapaaehtoisesta valtakunnallisesta kaikkien Limbrel-reseptilääkkeen erien vapaaehtoisesta valtakunnallisesta takaisinkutsusta, jonka voimassaoloaika on päättynyt, harvinaisten mutta vakavien ja palautuvien haittatapahtumien vuoksi ja hakee samalla FDA:n yhteistyötä lääkkeiden saatavuuden palauttamiseksi potilaille, joilla on lääketieteellinen tarve. 26. tammikuuta 2018. Saatavilla osoitteessa: https://www.fda.gov/safety/recalls/ucm594357.htm. Viitattu 3. toukokuuta 2018.
47. National Institutes of Health. LiverTox. Flavocoxid. Saatavilla osoitteessa: https://livertox.nlm.nih.gov/Flavocoxid.htm. Luettu 24.8.2018.

.