Un ensayo controlado de eficacia comparativa evaluó la adición de la atención quiropráctica a la atención médica habitual para los pacientes que sufren de dolor de espalda baja.

El dolor de espalda baja sigue siendo una crisis de salud pública

Según la iniciativa Bone and Joint, los trastornos musculoesqueléticos (MSK) son la principal causa de discapacidad física en el mundo. Un estudio de Gallup de 2018 encontró que más del 60% de los adultos estadounidenses informan haber experimentado dolor de espalda o cuello lo suficientemente grave como para requerir atención de un proveedor de atención médica en algún momento de sus vidas, y el 25% buscó dicha atención en el último año. La afección musculoesquelética más común es el dolor lumbar. El dolor lumbar es también una de las razones más frecuentes por las que el personal militar en activo busca atención médica. La carga de la lumbalgia se ve agravada por el hecho de que muchos tratamientos incluidos en la atención médica habitual, como los AINE, las inyecciones de esteroides, la cirugía de la columna vertebral y los opiáceos, no disminuyen significativamente el dolor y pueden provocar efectos secundarios graves. Impulsadas principalmente por la crisis de los opioides, muchas organizaciones gubernamentales y privadas, como la FDA, la Comisión Conjunta y el Colegio Americano de Médicos, recomiendan ahora el uso de terapias no farmacológicas y no quirúrgicas para el dolor crónico, incluida la lumbalgia. La atención quiropráctica y/o la manipulación de la columna vertebral por parte de los médicos quiroprácticos (DC) es una de estas recomendaciones.

Los DC están autorizados en los 50 estados como médicos autónomos con formación y experiencia específicas en el tratamiento de trastornos musculoesqueléticos, incluido el dolor lumbar. Los quiroprácticos no recetan medicamentos ni realizan intervenciones invasivas. Las principales intervenciones realizadas por los quiroprácticos incluyen la manipulación de la columna vertebral, los tratamientos de fisioterapia, el ejercicio, la educación del paciente y otros enfoques de gestión del estilo de vida. Los estudios de Gallup muestran que más de la mitad de los adultos de EE.UU. han recibido atención quiropráctica, y que aproximadamente el 15% ha acudido a ella en el último año.

Las revisiones sistemáticas han evaluado la eficacia de la manipulación espinal en los últimos dos años. En general, los resultados de estos estudios indican un efecto del tratamiento de bajo a moderado. Sin embargo, el estado de la evidencia se califica a menudo como bajo, y los autores piden estudios más amplios y de mayor calidad. Además, se han realizado pocos ensayos clínicos sobre la quiropráctica en el ejército. El ensayo clínico «Effect of Usual Medical Care Plus Chiropractic Care vs Usual Medical Care Alone on Pain and Disability Among US Service Members with Low Back Pain» (Efecto de la atención médica habitual más la atención quiropráctica frente a la atención médica habitual sola sobre el dolor y la discapacidad entre los miembros del servicio de EE.UU. con dolor lumbar), publicado recientemente en la revista JAMA Network Open,1 se diseñó para abordar estas lagunas.

Resumen del estudio

Este estudio de efectividad comparativa, pragmático y con asignación adaptativa se llevó a cabo en: Centro Médico Militar Nacional Walter Reed, Bethesda, Maryland; Hospital Naval Pensacola, Florida; y Centro Médico Naval, San Diego, California. Un total de 806 militares en servicio activo con dolor lumbar, con edades comprendidas entre los 18 y los 50 años, fueron evaluados para poder participar en el estudio. De ellos, 750 participantes, 250 en cada centro militar, fueron posteriormente asignados a recibir atención médica habitual (UMC) sola (n = 375) o atención médica habitual más atención quiropráctica (UMC+CC; n = 375).

Debido a que se trataba de un diseño de estudio pragmático, los investigadores no especificaron los protocolos de tratamiento en ninguno de los dos grupos, permitiendo a los médicos tratantes determinar los procedimientos y el número de visitas sanitarias necesarias. El UMC incluía terapias prescritas o recomendadas por los proveedores de servicios médicos para el dolor lumbar del participante, incluyendo medicamentos recetados, fisioterapia o derivación a un especialista. La atención quiropráctica incluía alguna combinación de manipulación de la columna vertebral, manipulación de otras articulaciones del cuerpo, modalidades de fisioterapia y recomendaciones de autocuidado.

Los resultados informados por los pacientes se evaluaron al inicio, y a las 2, 4, 6 (punto final primario) y 12 semanas utilizando cuestionarios de autoinforme en línea. Los resultados primarios incluyeron la intensidad media del dolor lumbar durante la semana anterior según una escala de calificación numérica de 0 a 10 puntos (NRS) y la discapacidad funcional relacionada con el dolor lumbar mediante el Cuestionario de Discapacidad de Roland Morris. Los resultados secundarios incluyeron un análisis de respuesta, el uso de medicamentos para el dolor, la mejora global del dolor lumbar y la satisfacción del paciente.

Los detalles del plan de análisis estadístico se incluyen en el artículo publicado.1 Brevemente, se utilizó un modelo por intención de tratar y, como se indica en el artículo, «todos los datos observados se utilizaron en los análisis y los modelos de regresión incluyeron términos para el tiempo, el lugar, el grupo, el lugar por grupo, el tiempo por grupo y las interacciones entre el lugar y el tiempo por grupo, ajustados por sexo, edad, duración del dolor y peor dolor durante las últimas 24 horas.»1

Resultados

En general, los investigadores encontraron beneficios leves a moderados del tratamiento a corto plazo en la intensidad del dolor lumbar (diferencia media: -1,1; IC del 95%, -1,4 a – 0,7) y la discapacidad física (diferencia media: 2,2; IC del 95%, -3,1 a -1,2) a favor de los que recibieron atención quiropráctica además de la atención médica habitual. Estos resultados fueron estadísticamente significativos y cumplieron con los umbrales establecidos para los efectos clínicos moderados basados en las directrices del American College of Physicians y la American Pain Society. Los resultados específicos de cada lugar variaron un poco, pero fueron coherentes con los resultados generales del estudio. Los resultados secundarios siguieron un patrón similar. No se informaron eventos adversos graves relacionados en ninguno de los grupos. Los efectos secundarios atribuidos al cuidado quiropráctico consistieron principalmente en rigidez muscular y/o articular transitoria.

Discusión: En la práctica

Estos hallazgos tienen el potencial de impactar en la práctica clínica fortaleciendo la literatura científica respecto al uso del cuidado quiropráctico en pacientes con dolor lumbar en el ejército y más allá. En revisiones sistemáticas anteriores se han identificado problemas como tamaños de muestra pequeños y heterogeneidad en cuanto a las poblaciones participantes, las medidas de resultado, los protocolos de tratamiento y los resultados de los estudios. Como resultado, el estado de las pruebas para el tratamiento estándar se ha calificado sistemáticamente como bajo para el dolor lumbar agudo y crónico. Esta muestra de estudio de 750 participantes es el mayor ensayo que evalúa el UMC+CC frente al UMC solo utilizando un protocolo estandarizado. La inclusión de 250 participantes en cada centro permitió a los investigadores abordar la heterogeneidad tanto en los métodos de investigación como en las características de los pacientes.

Como es habitual en todos los estudios de esta afección inespecífica, los diagnósticos de dolor lumbar en este ensayo no se confirmaron frente a un patrón de oro, lo que creó una posible oportunidad de sesgo. Además, al tratarse de un ensayo pragmático de una terapia manual práctica, no se enmascaró a los participantes con respecto a su grupo de tratamiento, los criterios de elegibilidad fueron amplios y se utilizó una gama de intervenciones. Sin embargo, estos atributos también contribuyen a la generalización de los resultados del estudio.

Conclusión

Este gran estudio pragmático de efectividad comparativa en varios centros encontró que añadir la atención quiropráctica a la atención médica habitual produjo mejores resultados en los participantes. Al abordar las debilidades inherentes a los estudios anteriores y proporcionar más pruebas para apoyar el tratamiento del dolor lumbar que incluye la integración de la atención quiropráctica dentro de un entorno sanitario multidisciplinar, estos resultados proporcionan un apoyo adicional para el uso de la atención quiropráctica como parte de un enfoque multidisciplinar para los pacientes que sufren dolor lumbar.

1. Goertz C, et al. Effect of usual medical care plus chiropractic care vs usual medical care alone on pain and disability among US service members with low back pain. JAMA Network Open. ePub: 18 de mayo de 2018.