Von Jenna Tarasoff

Peer Reviewed

Eine 65-jährige Afrikanerin stellt sich mit zwei Monaten Fieber und 25 Pfund Gewichtsverlust vor, zusammen mit einem Monat Übelkeit und Würgereiz, begleitet von linksseitigen Bauchschmerzen. Die Untersuchung ergibt eine axilläre Lymphadenopathie, eine abdominelle Distension, Splenomegalie und tastbare Purpura an Armen, Beinen und Rücken. Die Laborwerte zeigen eine Leukozytose, Lymphopenie, mikrozytäre Anämie, erhöhtes Ferritin und eine positive Hepatitis-C-Virus-PCR. Die abdominale CT zeigt mehrere vergrößerte Knoten und eine vergrößerte Milz (Splenomegalie).

Während ich mich darauf vorbereite, meine Diagnose eines Hepatitis-C-assoziierten Lymphoms auf der Konferenz für klinische Pathologie vorzustellen, konzentriere ich mich auf einen der wichtigsten Befunde – die Splenomegalie -, die bei der Untersuchung und dem CT-Scan festgestellt wurde. Ich frage mich, ob der Verdacht auf Splenomegalie bei der Entscheidung, die Milz zu untersuchen, eine Rolle gespielt hat und welche Technik verwendet wurde. Mit anderen Worten, was ist die Empfehlung dafür, wann und wie wir auf Splenomegalie untersuchen sollten?

Die Rolle der Milz

Hippokrates und Galen bezeichneten die Milz als den Speicher der schädlichsten Körpersubstanz – „schwarze Galle“ -, deren Überschuss Melancholie verursacht. Daher glaubte man, dass die Milz Depressionen verhindere, indem sie die schwarze Galle vom Rest des Körpers abtrennt.

Viele Jahre lang wurde die Milz als ein nutzloses Organ angesehen, ähnlich wie der Blinddarm. Erst in den letzten 50 Jahren wurde die Rolle der Milz bei der Immunantwort auf Infektionen und die potenziell tödlichen Folgen ihrer Entfernung zunehmend erkannt.

Die normale Milz ist etwa so groß wie eine Faust. Eine Splenomegalie wird am häufigsten durch Lebererkrankungen (Zirrhose), bösartige Erkrankungen (Leukämie und Lymphome) und Infektionskrankheiten (HIV, Mononukleose und Malaria) verursacht. Ärzte müssen die Milz in Situationen untersuchen, die von einem Patienten mit B-Symptomen und Lymphadenopathie mit Verdacht auf Malignität bis hin zu einem Patienten mit Splenomegalie als Folge einer infektiösen Mononukleose reichen, der wieder Sport treiben möchte.

Untersuchung auf Splenomegalie

Splenomegalie kann mit zwei primären Techniken untersucht werden: Palpation und Perkussion. Es gibt drei gut untersuchte Palpationsmanöver:

-Zweihändige Palpation in Rückenlage

Einhändige Palpation bei rechtem seitlichem Dekubitus

-Das Hooking-Manöver von Middleton in Rückenlage.

Eine normal große Milz liegt fast immer vollständig innerhalb des Rippenkäfigs und kann daher nicht ertastet werden, aber bei Vergrößerung verdrängt sie den Magen und sinkt unter den Rippenkäfig. Daher wird eine Splenomegalie durch das Abtasten der absteigenden Milz bei der Inspiration unter Verwendung eines beliebigen Palpationsmanövers mit einer Sensitivität von 18-78 %, einer Spezifität von 89-99 %, einer positiven Likelihood Ratio (+LR) von 8,5 und einer negativen Likelihood Ratio (-LR) von 0,5 angezeigt. Die Palpation kann bei einer Vergrößerung des linken Leberlappens und bei intra-abdominalen Tumoren zu falsch positiven Ergebnissen führen. Darüber hinaus sind falsch-negative Ergebnisse möglich, da die Milz im Allgemeinen um mindestens 40 % vergrößert sein muss, bevor sie tastbar wird.

Drei Perkussionsmanöver sind gegenüber der Bildgebung validiert worden:

Supine Perkussion des Traube’schen Raumes (definiert durch die sechste Rippe superior, die mittlere Axillarlinie lateral,

-Castell-Methode in Rückenlage (Perkussion im untersten Interkostalraum auf der linken Axillarlinie)

-Nixon-Methode in rechter Seitenlage (Perkussion vom Mittelpunkt des Rippenrands senkrecht zur linken mittleren Axillarlinie) .

Splenomegalie wird durch Dämpfung der Perkussion des Traube’schen Raumes (Sensitivität von 11-76%, Spezifität von 63-95%, +LR = 2,1, -LR = 0.8), Castell’scher Punkt (Sensitivität von 25-85%, Spezifität von 32-94%, +LR = 1,7, -LR = 0,7) und Nixon’sche Methode bei mehr als 8 cm (Sensitivität von 25-66%, Spezifität von 68-95%, +LR = 2,0, -LR = 0,7). Die Perkussion kann sowohl falsch-positive als auch falsch-negative Ergebnisse liefern. So kann die Perkussion des Traube-Raums bei Patienten, die zu früh nach einer Mahlzeit oder mit Pleuraergüssen untersucht werden, falsch positiv und bei fettleibigen Patienten falsch negativ sein.

Die positive Perkussion ist weniger überzeugend als die Palpation (+LR = 1,7 bis 2,1 für die Perkussion gegenüber 8,5 für die Palpation). Die Perkussion des Traube’schen Raums und die einhändige Palpation in Rückenlage wurden umfassender evaluiert, so dass ein größeres Vertrauen in diese Manöver besteht. Die Kombination von Perkussion und Palpation des Traube’schen Raums ergibt eine Sensitivität und Spezifität von 46 % bzw. 97 %.

Wann auf Splenomegalie untersuchen

Es wird empfohlen, dass die Untersuchung mit der Perkussion des Traube’schen Raums beginnen sollte, wenn der Verdacht auf eine Splenomegalie ausreichend hoch ist (d. h. die Vortestwahrscheinlichkeit ist größer als 10 %). Wenn die Perkussion nicht dumpf ist, ist eine Palpation nicht erforderlich, da die Ergebnisse eine Splenomegalie nicht wirksam ausschließen. Bleibt die Möglichkeit einer fehlenden Splenomegalie nach negativer Perkussion bestehen, ist eine Bildgebung angezeigt. Wenn die Perkussion dumpf ist, sollte sie von einer einhändigen Palpation in Rückenlage gefolgt werden. Wenn nur eine Technik durchgeführt wird, kann die Palpation der Perkussion überlegen sein, insbesondere bei schlanken Patienten. Werden beide Tests durchgeführt und sind positiv, wird eine Splenomegalie diagnostiziert. Wenn die Palpation nach Perkussion negativ ist, ist eine Bildgebung erforderlich, um eine Splenomegalie sicher auszuschließen. Ist der Anfangsverdacht für eine Splenomegalie dagegen gering, kann eine Routineuntersuchung eine Splenomegalie nicht definitiv ausschließen.

Zusammenfassung der Splenomegalie bei der Untersuchung

Die Untersuchung der Splenomegalie ist spezifischer als sensitiv und wird daher am besten zur Diagnosesicherung eingesetzt, sofern der klinische Verdacht auf eine Splenomegalie ausreichend hoch ist. Eine positive Palpation ist nützlicher als eine Perkussion. Der Befund einer palpablen Milz erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Splenomegalie erheblich, die durch die Kombination verschiedener Techniken noch weiter erhöht wird. Die bei der Untersuchung festgestellte Splenomegalie gibt Aufschluss darüber, dass die Milz verstopft ist, und ob sie mit schwarzer Galle oder Lymphomzellen gefüllt ist, weist sie auf eine mögliche Grunderkrankung hin, was bei der Erstellung und Eingrenzung der Differentialdiagnose hilft.

Jenna Tarasoff ist Medizinstudentin im 3. Jahr (3-Jahres-Programm) am NYU Langone Medical Center

Geprüft von Dr. Michael Tanner, Executive Editor, Clinical Correlations

Bild mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons

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