Abstract
Kokzidioidomykose, auch bekannt als San Joaquin Valley Fever oder Valley Fever, ist meist eine Lungeninfektion, die durch Einatmen von Sporen in einer endemischen Region verursacht wird. Eine Ausbreitung auf Knochen, Gelenke, Hirnhäute und Haut kommt in weniger als einem Prozent der Fälle vor. Etwa die Hälfte der disseminierten Kokzidioidomykose betrifft das Skelett, wobei die Wirbelsäule die häufigste Skelettregion ist. Wir stellen einen sehr seltenen Fall einer disseminierten Kokzidioidomykose mit Osteomyelitis und Kompressionsfraktur des Lendenwirbelkörpers vor. Dieser Fall zeigt einige der potenziellen Probleme, die bei der Behandlung der Kokzidioidomykose auftreten können, insbesondere wenn die anfängliche Behandlung mit Azolen nicht eingehalten wird, was zu einer Dissemination und komplizierten Knocheninfektionen führen kann, die einen chirurgischen Eingriff zusammen mit einer kontinuierlichen medikamentösen Therapie erfordern.
1. Einleitung
Die Coccidioidomykose wird durch einen bodenbewohnenden, dimorphen, sporenbildenden Pilz Coccidioides immitis verursacht, der im Südwesten der Vereinigten Staaten, in Mexiko und in Teilen Südamerikas endemisch ist.
Das San Joaquin Valley in Kalifornien ist ebenfalls eine häufige Region für Coccidioides immitis, und eine Lungeninfektion kann durch das Einatmen der Sporen erfolgen, was gemeinhin als San Joaquin Valley Fever oder Valley Fever bezeichnet wird. Die Mehrheit der infizierten Personen, mehr als sechzig Prozent, sind asymptomatisch. Disseminierte Infektionen an Stellen wie Knochen, Gelenken, Hirnhaut und Haut machen weniger als ein Prozent aus. Skelettbeteiligungen wie Osteomyelitis machen 20 bis 50 % der disseminierten extrapulmonalen Infektionen aus, wobei die Wirbelsäule die häufigste Skelettstelle ist.
Wir berichten über den Fall eines immunkompetenten afroamerikanischen Mannes mit disseminierter Kokzidioidomykose an der Wirbelsäule. Dieser Fall veranschaulicht die Herausforderungen und möglichen Komplikationen einer disseminierten Kokzidioidomykose der Wirbelsäule.
2. Fallbericht
Ein 47-jähriger Afroamerikaner mit schlecht eingestelltem Diabetes mellitus Typ 1 stellte sich mit Schmerzen im unteren Rücken vor, die sich über mehrere Wochen verstärkten. Der Patient war in Ohio geboren und aufgewachsen, zog aber weg, um der Armee beizutreten. Während seines Militärdienstes war er in Deutschland und Korea stationiert. Etwa ein Jahr zuvor war er nach Arizona umgezogen. Der Patient klagte seit sechs Monaten über eine zunehmende Verschlechterung seines chronischen, unproduktiven Hustens, nächtliche Schweißausbrüche und erheblichen Gewichtsverlust. Er verneinte Fieber, Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Gangstörungen, neue Gelenkschmerzen und Hautausschläge. Die körperliche Untersuchung war grob unauffällig. Die Anzahl der weißen Blutkörperchen (WBC) betrug 7.800/μl. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs ergab beidseitige Lymphknoten am Hilus und wahrscheinlich ein Granulom im rechten Mittellappen. Die Computertomographie des Brustkorbs zeigte subzentimetergroße bilaterale Lungenknoten und eine Lymphadenopathie im mittleren Mediastinum und im rechten Hilus. Er unterzog sich einer bronchoalveolären Lavage mit transbronchialer Lymphknotenbiopsie. Die Pathologie ergab eine granulomatöse Entzündung und Pilzelemente, die auf eine ausgedehnte Kokzidiose hinwiesen. Seine Kokken-Serologie IDCF qualitativ war positiv, und der Kokken-IDCF-Titer betrug 8. Sein HIV-Test war negativ. Es wurde eine pulmonale Kokzidioidomykose diagnostiziert und mit der oralen Einnahme von Fluconazol 400 mg täglich begonnen.
Der Patient kam in die Notaufnahme und klagte über zunehmende Schmerzen im unteren Rücken in den letzten Wochen. Er verneinte Darm- oder Blaseninkontinenz und Taubheitsgefühl. Die körperliche Untersuchung ergab eine Empfindlichkeit im unteren Rückenbereich. Die Röntgenaufnahme der lumbosakralen Wirbelsäule zeigte keine Osteomyelitis. Die Magnetresonanztomographie (MRT) der Lendenwirbelsäule ohne Kontrastmittel ergab eine akute bis subakute Kompressionsdeformität der oberen Endplatte des Wirbelkörpers von L3. Außerdem wurde ein Höhenverlust des Wirbelkörpers von etwa 10-20 % festgestellt. Es wurden keine Anzeichen für einen epiduralen Abszess, eine Beeinträchtigung des Spinalkanals, eine Verengung der Nervenforamina oder eine Kompression des Rückenmarks festgestellt. Es wurde eine CT-gesteuerte Nadelbiopsie durchgeführt, die eine Osteomyelitis aufgrund von C. immitis bestätigte (Abbildungen 1 und 2). Fluconazol wurde auf Itraconazol umgestellt, um eine bessere Knochenpenetration zu erreichen. Leider hatte der Patient eine erhebliche Gewichtszunahme und eine Schwellung der unteren Extremitäten. Daher wurde Itraconazol gegen Posaconazol ausgetauscht. In der Folge kam es zu einer allmählichen Besserung der Schwellung der unteren Extremitäten und des Gewichtsverlusts. Die anschließende MRT der Lendenwirbelsäule mit und ohne Kontrastmittel ergab eine T2-Hyperintensität innerhalb der Bandscheibe, die sich bis in die untere Endplatte von L2 und die obere Endplatte von L3 erstreckte. Die Befunde standen im Zusammenhang mit einer Bandscheibenentzündung und Osteomyelitis. Außerdem lag eine Kompressionsfraktur der oberen Endplatte von L3 mit einem Höhenverlust von etwa 50 % vor. Schließlich gab es eine massige ventrale epidurale Erweiterung links der Mittellinie mit einem damit verbundenen Masseneffekt auf den Ösophagus, der mit der Entwicklung eines Epiduralabszesses zusammenhing (Abbildung 3). Die Neurochirurgie wurde hinzugezogen, und der Patient unterzog sich einer Laminektomie von L2-L3, einer hinteren Wirbelsäulenfusion von L2-L4 und der Entfernung des Epiduralabszesses. Der pathologische Befund bestätigte auch den positiven Nachweis von Coccidioides spherules (Abbildungen 1 und 2). Er wurde mit intravenösem liposomalem Amphotericin B (AmBisome) 5 mg/kg Idealgewicht über mehrere Wochen behandelt und erhielt weiterhin lebenslang Posaconazol oral. Seine IDCF-Wiederholungstiter sanken von 8 auf 2. Der Patient verneinte axiale Schmerzen oder radikuläre Schmerzen. Seine Wirbelsäule blieb stabil, und er war neurologisch intakt.
3. Diskussion
Die Kokzidioidomykose, auch bekannt als Valley Fever, wurde erstmals in der Region des kalifornischen San Joaquin Valley beschrieben. Die Sporen der Kokzidioidomykose bilden sich in warmen, feuchten Böden, die während des Monsuns oder starker Regenfälle auftreten. Die Sporen werden durch Wind, Bauarbeiten und Landwirtschaft in der Luft verstreut und gelangen so in die Luft. Die Lunge ist das erste Infektionsgebiet. Die meisten Infektionen verlaufen asymptomatisch und sind selbstbegrenzend. Die Symptome scheinen grippeähnlich zu sein, wie Fieber, Husten, Kopfschmerzen, Schüttelfrost, Nachtschweiß, Gelenkschmerzen und Hautausschläge, die in der Regel innerhalb weniger Wochen abklingen. Eine disseminierte Kokzidioidomykose an Stellen wie Knochen, Gelenken und Haut tritt bei weniger als 1 % der Personen auf. Von diesem einen Prozent mit disseminierter Kokzidioidomykose ist bei weniger als der Hälfte die Wirbelsäule als häufigste Skelettstelle betroffen. Afroamerikaner, Menschen philippinischer, asiatischer und hispanischer Abstammung, eingeschränkte T-Zell-Funktion, chronische Steroideinnahme, Schwangerschaft und Nichteinhaltung von Antimykotika haben ein erhöhtes Risiko für eine disseminierte Kokzidioidomykose.
Skelettale Läsionsmerkmale sind in der Regel gut umschriebene lytische Läsionen an den Wirbelkörpern mit Schonung des Bandscheibenraums. Einfache Röntgenbilder sind in der Regel die Erstuntersuchung. CT und MRT sind jedoch bei der Erkennung von Weichteil- und Wirbelsäulenanomalien besser geeignet. Andere Differentialdiagnosen könnten eine metastatische Erkrankung, Tuberkulose oder andere granulomatöse Erkrankungen sein. Häufig lassen sich in der Bildgebung paraspinale Weichteilveränderungen, Abszesse, Phlegmone und Bandscheibenbefall erkennen. Ein chirurgisches Débridement oder eine Stabilisierung ist wichtig und kann für die Erhaltung der neurologischen Stabilität entscheidend sein. Faktoren, die einen chirurgischen Eingriff begünstigen, sind die Größe des Abszesses, eine knöcherne Sequestrierung, eine Instabilität der Wirbelsäule oder eine Einwirkung auf Gewebe wie ein epiduraler Abszess oder eine Kompression des Rückenmarks. Häufig ist eine medikamentöse Behandlung zusammen mit einem chirurgischen Eingriff erforderlich, wobei ein aggressives chirurgisches Débridement durchgeführt werden muss.
Eine antimykotische Behandlung ist die erste Wahl bei der Behandlung der Kokzidioidomykose. Azole werden für die Kokzidioidomykose der Knochen und Gelenke empfohlen. Fluconazol ist die am häufigsten verwendete antimykotische Therapie, gefolgt von Voriconazol und Itraconazol. Bei einem Vergleich von Fluconazol 400 mg/Tag und Itraconazol 200 mg bid sprachen die Skelettinfektionen doppelt so häufig auf Itraconazol an. Itraconazol sollte jedoch mit einer vollen Mahlzeit eingenommen werden, und bei Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten wie Protonenpumpenhemmern und H2-Blockern ist Vorsicht geboten. Posaconazol dringt nachweislich gut in die Knochen ein und ist möglicherweise wirksamer als Itraconazol. Amphotericin B wurde für kritische Knochenbereiche wie die Wirbelsäule und für Patienten empfohlen, die schlecht auf Azole ansprechen. Dieser Fall veranschaulicht mehrere Punkte. Erstens sollte bei Patienten mit Kokzidioidomykose, insbesondere in endemischen Gebieten oder bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem, die Bedeutung einer frühzeitigen Erkennung und Behandlung der Skelettbeteiligung berücksichtigt werden. Zweitens können die potenziellen Probleme, die bei der Behandlung der Kokzidioidomykose auftreten können, insbesondere wenn die anfängliche Behandlung mit Azolen nicht eingehalten wird, zu einer Ausbreitung und komplizierten Knocheninfektionen führen. Drittens wurde bei Versagen der Behandlung mit Azolen, AmBisome oder beidem eine alternative Tablette, Posaconazol, erfolgreich bei disseminierter nicht-meningealer Kokzidioidomykose eingesetzt. Schließlich wird in diesen Fällen oft eine lebenslange Suppressionstherapie empfohlen.
Interessenkonflikte
Der Autor erklärt, dass es keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieses Artikels gibt.