DISCUSSION

Lesch-Nyhan syndrom er en ekstremt sjælden lidelse, der rammer den syge med invaliderende motoriske og kognitive problemer, hyperurikæmi og trang til at skade sig selv med selvskadende adfærd. Selv om de fødes normalt, udvikler spædbarnet ekstrapyramidale tegn (chorea, dystoni), og pyramidalbanetegnene (hyperrefleksi, vedvarende ankelklonus, positivt Babinski-tegn, saksering) bliver tydelige, normalt inden 8-12 måneder. Nyhan har anført, at LNS efter phenylketonuri er den næsthyppigste medfødte stofskiftesygdom.7 Syndromet skyldes en fuldstændig eller delvis mangel på aktivitet af HPRT. Den HPRT-mangel, der findes hos personerne, er tæt forbundet med høje urinsyrekoncentrationer i urinen og forhøjede urinsyreværdier i serum. Diagnosen af LNS er hovedsageligt klinisk og ved serumurinsyrevurdering. Test for HPRT-enzym i erytrocytlysat eller påvisning af mosaikisme i hudfibroblaster vil bekræfte diagnosen eller bærertilstanden, men dårlig tilgængelighed og høje omkostninger begrænser ofte deres anvendelse i klinisk praksis.8 Prænatal diagnose er mulig ved fostervandsprøveudtagning eller chorioncillusprøveudtagning. Desuden kan denne lidelse være forbundet med underskud i den dopaminerge aktivitet i de basale ganglier, da de basale ganglier er involveret i frivillig motorisk kontrol, procedureindlæring, øjenbevægelser og genitive følelsesfunktioner.9 Dopaminniveauerne hos Lesch-Nyhan-patienter synes at være 60 til 80 % lavere. Hos voksne forårsager et dybtgående tab af striatal dopamin ofte parkinsonisme, men hos børn forårsager det oftest dystoni, vedvarende muskelsammentrækninger, der forårsager vridning eller gentagne bevægelser, hvilket er almindeligt hos Lesch-Nyhan-patienter.4 Serotonin, der også er en neurotransmitter, har vist sig at blive reguleret af dopaminfrigivelse i præsynaptiske kanaler, og udtømning af serotonin vil resultere i højfrekvent stimulation, hvilket ses hos Lesch-Nyhan-patienter.10

Et af de mest slående træk ved LNS er selvmutilativ adfærd. Den tvangsmæssige selvskadende adfærd vises kun hos patienter med komplet enzymdefekt (HPRT), og nogle viser aldrig selvdestruktiv adfærd. Den selvskadende adfærd begynder normalt med selvbidning ved 1 år eller kan være forsinket indtil teenageårene, hvilket resulterer i tab af væv fra forskellige steder på kroppen. Deres skadevoldende adfærd stopper ikke med dem selv. Lesch-Nyhan-syndrompatienter er kendt for at slå deres læger7 , slå deres venner og endda rulle deres kørestole ud midt i trafikken, mens de råber til bilerne, at de ikke må ramme dem, fordi det er LNS, der får dem til at gøre det.4 Set fra et tandlægesynspunkt kan selvmutilering resultere i massiv ødelæggelse af underlæben og i mindre grad af overlæben, som det ses i det foreliggende tilfælde. Patienten brugte sine tænder og fingre til at lemlæste sig selv. Fingrene er ofte hårdt tygget, nogle gange helt ned til knoglen. Personer kan også bruge fingrene til at lemlæste sig selv. Bidemønstret kan være asymmetrisk med foretrukken lemlæstelse af venstre eller højre side af kroppen.11 Lemlæstelse skyldes ikke manglende følelse, men er snarere en tvangsmæssig adfærd, hvor barnet oplever smerte i lighed med andre normale børn. Sår, ardannelse og manglende væv fra den midterste og laterale side af underlæben blev i det foreliggende tilfælde registreret den dag, hvor patienten først ankom til vores afdeling. Der blev ikke observeret tegn på ardannelse på tungen, da patienten ikke syntes at bide sig i tungen. Enhver genstand, der blev indført i munden, blev også bidt ufrivilligt.

I litteraturen er der planlagt forskellige behandlingsmodaliteter til forebyggelse af den orofaciale mutilerende adfærd. Ekstraktion af enten de primære fortænder eller hjørnetænder eller alle de primære tænder er blevet anbefalet som en tilfredsstillende løsning hos unge patienter, men problemet med efterfølgende tilbagevenden af læbebidning med udbruddet af det permanente gebis skal derefter tages op.12 Der er også blevet udviklet forskellige intraorale apparater som f.eks. posteriore skinner, der anvendes til at skabe et forreste åbent bid, bløde varmeformede skinner, læbepuder og mundbeskyttere, men der er kun opnået begrænset succes.13,14 Når ovennævnte apparaturterapi mislykkes, er ekstraktion af fortændertænder fortsat en effektiv behandlingsform for at forhindre virkningerne af selvmutilering. Behandling af selvmutilation af hænder, tunge og læber med gentagne botulinumtoksin A-injektioner i de bilaterale masseters er blevet forsøgt, hvilket påvirker både det centrale og perifere nervesystem, hvilket resulterer i reduceret selvmishandlingsadfærd hos LNS-patienter.15 Behandling med gabapentin har vist sig at være mere nyttig til at kontrollere neuropsykiatriske symptomer end carbamazepin eller natriumvalporat.16