Af Jenna Tarasoff

Peer Reviewed

En 65-årig afrikansk kvinde præsenterer sig med to måneders feber og et vægttab på 25 pund sammen med en måned med kvalme og opkastning, ledsaget af venstre side af mavesmerter. Undersøgelsen er signifikant for axillær lymfadenopati, abdominal distension, splenomegali og palpabel purpura på hendes arme, ben og ryg. Laboratorier er signifikante for leukocytose, lymfopeni, mikrocytisk anæmi, forhøjet ferritin og positiv hepatitis C-virus PCR. Abdominal CT viser flere forstørrede knuder og en forstørret milt (splenomegali).

Da jeg forbereder mig på at præsentere min diagnose af hepatitis C-associeret lymfom på den kliniske patologikonference, fokuserer jeg på et af de vigtigste fund – splenomegali – som er observeret ved undersøgelsen og CT-scanningen. Jeg spekulerer på, om mistanke om splenomegali spillede en rolle i beslutningen om at undersøge milten, og hvilken teknik der blev anvendt. Med andre ord, hvad er anbefalingen for, hvornår og hvordan vi bør undersøge for splenomegali?

Miltens rolle

Hippokrates og Galen omtalte milten som opbevaringssted for den mest skadelige kropslige substans – “sort galde” – hvis overskud forårsagede melankoli . Man mente derfor, at milten forhindrede depression ved at holde den sorte galde væk fra resten af kroppen.

I mange år blev milten betragtet som et ubrugeligt organ i lighed med blindtarmen. Det var først i de sidste 50 år, at miltens rolle i immunforsvaret mod infektioner og de potentielt fatale konsekvenser af dens fjernelse blev mere og mere anerkendt .

Den normale milt er ca. på størrelse med en knytnæve. Miltenomegali er oftest forårsaget af leversygdom (skrumpelever), malignitet (leukæmi og lymfom) og infektionssygdomme (HIV, mononukleose og malaria) . Læger kan have behov for at undersøge milten i situationer, der spænder fra en patient med B-symptomer og lymfadenopati med mistanke om malignitet til en patient med splenomegali sekundært til infektiøs mononukleose, der er ivrig efter at vende tilbage til sport.

Hvordan man undersøger for miltomegali

Splenomegali kan undersøges ved to primære teknikker: Palpering og percussion. Der findes tre velundersøgte palpationsmanøvrer:

-Supin tohånds-palpation

-Højre lateral decubitus enhånds-palpation

-Den supine hooking manøvre af Middleton .

En milt af normal størrelse ligger næsten altid helt inden for brystkassen og kan derfor ikke palperes, men ved forstørrelse fortrænger den maven og kommer ned under brystkassen . Således antydes splenomegali ved palpation af den nedadgående milt ved inspiration ved hjælp af en hvilken som helst palpationsmanøvre, med en sensitivitet på 18-78 %, specificitet på 89-99 %, positiv sandsynlighedsratio (+LR) på 8,5 og negativ sandsynlighedsratio (-LR) på 0,5 . Palpation kan give falsk positive resultater i tilfælde af forstørrelse af venstre leverlap og intraabdominale tumorer . Desuden er der mulighed for falsk negative resultater, da milten generelt skal være mindst 40% større, før den kan palperes .

Tre percussionmanøvrer er blevet valideret i forhold til billeddannelse:

-Supine percussion af Traubes rum (defineret af det sjette ribben overlegent, den midterste aksillærlinie lateralt, og den venstre costalrand nederst)

-Castell’s metode i rygliggende stilling (percussion i det nederste interkostalrum på venstre axillarlinie)

-Nixon’s metode i højre lateral decubitus-stilling (percussion fra midtpunktet af costalranden vinkelret på venstre midteraxillarlinie) .

Splenomegali antydes ved sløvhed ved percussion af Traubes rum (sensitivitet på 11-76%, specificitet på 63-95%, +LR = 2,1, -LR = 0.8), Castells plet (sensitivitet 25-85%, specificitet 32-94%, +LR = 1,7, -LR = 0,7), og Nixons metode hvis større end 8 cm (sensitivitet 25-66%, specificitet 68-95%, +LR = 2,0, -LR = 0,7) . Perkussion kan give både falske positive og negative resultater. F.eks. kan perkussion af Traubes rum være falsk positiv hos patienter, der undersøges for tidligt efter et måltid eller med pleuraeffusioner , og kan være falsk negativ hos overvægtige patienter .

Positiv perkussion er mindre overbevisende end palpation (+LR = 1,7 til 2,1 for perkussion vs. 8,5 for palpation) . Der er foretaget en mere omfattende evaluering af Traube’s space percussion og supine enhånds palpation, så der er større tillid til disse manøvrer . Kombinationen af perkussion og palpation af Traubes rum giver en sensitivitet og specificitet på henholdsvis 46 % og 97 % .

Hvornår skal man undersøge for splenomegali

Det anbefales, at hvis mistanken om splenomegali er tilstrækkelig høj (dvs. at sandsynligheden før test er større end 10 %), bør undersøgelsen starte med Traubes rumperkussion . Hvis percussionen ikke er kedelig, er der ingen grund til at palpere, da resultaterne ikke effektivt vil udelukke splenomegali . Hvis muligheden for manglende splenomegali fortsat er et problem efter negativ percussion, er billeddannelse indiceret . Hvis perkussionen er kedelig, bør den efterfølges af palpation med en hånd på ryggen . Hvis der kun udføres én teknik, kan palpering være bedre end percussion, især hos magre patienter . Hvis begge test udføres og er positive, er der stillet diagnosen splenomegali. Hvis palpering efter percussion er negativ, er det nødvendigt med billeddannelse for at udelukke splenomegali med sikkerhed. Hvis den indledende mistanke om splenomegali derimod er lav, kan rutinemæssig undersøgelse ikke definitivt udelukke splenomegali .

Sammenfatning af splenomegali ved undersøgelse

Undersøgelsen af splenomegali er mere specifik end sensitiv og anvendes derfor bedst, når diagnosen skal udelukkes, forudsat at den kliniske mistanke om splenomegali er tilstrækkelig høj. Positiv palpation er mere nyttig end percussion. Konstatering af en palpabel milt øger i høj grad sandsynligheden for splenomegali , hvilket yderligere øges ved at kombinere teknikker . Splenomegali, der påvises ved undersøgelse, giver oplysninger om, at milten er overbelastet, og uanset om den er fyldt med sort galde eller lymfekræftceller, giver den et fingerpeg om en mulig underliggende sygdom, hvilket bidrager til at opstille og indsnævre differentialdiagnosen.

Jenna Tarasoff er 3. års medicinstuderende (3-årigt program) på NYU Langone Medical Center

Reviewed by Dr. Michael Tanner, Executive Editor, Clinical Correlations

Billede venligst udlånt af Wikimedia Commons

1. Black DW, Grant JE. DSM-5 Guidebook: The Essential Companion to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: The Essential Companion to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2014.
2. Aygencel G, Dizbay M, Turkoglu MA, Tunccan OG. Tilfælde af OPSI-syndrom, der stadig er kandidat til medicinsk intensivafdeling. Braz J Infect Dis. 2008;12(6):549-551. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19287851
3. McGee SR. Evidensbaseret fysisk diagnose. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2012: 428-440.
4. Grover SA, Barkun AN, Barkun AN, Sackett DL. Har denne patient splenomegali? JAMA. 1993;270(18):2218-2221. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=409174
5. Sullivan S, Williams R. Reliability of clinical techniques for detecting splenic enlargement. BMJ. 1976;2(6043):1043-1044. https://www.researchgate.net/publication/22163728_Reliability_of_clinical_techniques_for_detecting_splenic_enlargement
6. Blackburn C. On the clinical detection of enlargement of the spleen. Australas Ann Med. 1953;2(1):78-80.
7. Barkun AN, Camus M, Meagher T, et al. Splenic enlargement and Traube’s space: how useful is percussion? Am J Med. 1989;87(5):562-566. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2683766
8. Verghese A, Krish G, Karnad A. Ludwig Traube: manden og hans rum. Arch Intern Med. 1992;152(4):701-703.
9. Barkun AN, Camus M, Green L, et al. The bedside assessment of splenic enlargement. Am J Med. 1991;91(5):512-518.

Share: Twitter | Facebook | Email