Myt eller kendsgerning?

“Selvom et kosttilskud eller et homøopatisk præparat måske ikke hjælper, vil det i det mindste ikke skade…?”

Det lyder nemt at gribe efter kosttilskud eller et lettilgængeligt homøopatisk præparat. Men på trods af en masse promovering og hype giver disse produkter måske ikke svaret på et bedre helbred, og faktisk kan nogle af dem være farlige. I dag søger mange patienter at forbedre deres helbred ved hjælp af kosttilskud og sunde remedier uden at være klar over, at nogle produkter kan have skadelige egenskaber, kan interagere med receptpligtig eller håndkøbsmedicin, kan være forurenet eller forfalsket og måske ikke giver de promoverede fordele. Alligevel vælger mere end halvdelen af amerikanerne at bruge kosttilskud, enten dagligt eller lejlighedsvis. Sundhedspersonale skal stræbe efter at forstå, hvordan de kan hjælpe patienterne med at træffe beslutninger om en sundere livsstil, herunder give dem nøjagtig, faktuel rådgivning om kosttilskud og homøopatiske præparater.

Gennem at forpligte sig til at lære teknikker til at indsamle fakta og derefter videregive relevante beviser til patienterne, kan klinikere effektivt opbygge et tillidsfuldt partnerskab med deres patienter. Klinikere skal være i stand til at identificere, hvor et produkt falder på spektret af fakta vs. fiktion, før de har en samtale om produktet med patienterne. For det første bør sundhedspersonalet søge troværdige oplysninger om produkterne, især evidensbaseret forskning, hvis den findes. Dette kan indebære, at der skal indsamles oplysninger under eller efter patientens aftale.

Aktive biologiske stoffer har ofte både gavnlige og skadelige egenskaber. På trods af den kraftige promovering af sikkerhed, der er forbundet med sundhedsfokuserede produkter, er ingredienserne i både kosttilskud og homøopatiske produkter ikke nødvendigvis uskadelige. Klinikere bør give et ærligt udtryk for fakta og afveje fordelene i forhold til risikoen ved hvert enkelt produkt. Generelle svar som “det gør i det mindste ikke ondt” kan være uansvarligt, især hvis behandleren ikke har evalueret en bestemt behandling. Klinikere kan vise engagement over for deres patienter ved at vise, at de er villige til at lære om ukendte kosttilskud og til at overveje mulige alternative behandlinger, hvis det er relevant.

Producenter af kosttilskud og homøopatiske produkter gør ofte kun en lille indsats for at identificere potentielle interaktioner med receptpligtig og håndkøbsmedicin, hvilket øger relevansen af “buyer beware”. Patienterne kan beskytte sig selv ved at have klinikere som fortalere til at afklare, komme med anbefalinger og være partnere.

Denne artikel vil diskutere måder, hvorpå primære behandlere kan kommunikere bedre med patienterne og samtidig øge deres egen bevidsthed om homøopatiske produkter, kosttilskud og medicinske fødevarer. Artiklen vil evaluere hver kategori med hensyn til fordele og risici og give oplysninger om, hvordan man kan undersøge hvert produkt for at finde tilgængelige oplysninger. Endelig vil artiklen vurdere forskellige anbefalinger, herunder eksempler på produkter til vægttab, energiforbedring og ydeevne.

Specifikke bestemmelser

Diætkosttilskud, som kategorisk er beregnet til at supplere kosten, er omfattet af Dietary Supplement Health and Education Act of 1994 (DSHEA) – Public Law 103-417, 103rd Congress. DSHEA fastslår, at visse produkter falder ind under kategorien kosttilskud, herunder vitaminer, mineraler, urter, botaniske stoffer og aminosyrer, alene eller i kombination, og at de skal indtages. Cremer, salver, parenterale præparater og produkter, der indgives ad andre veje, er ikke kosttilskud.

Diættilskud er ikke beregnet til forebyggelse, behandling eller helbredelse af sygdomme.1 Forordningen antyder, at risikoen ved kosttilskud er ubetydelig, men at man ikke bør være afhængig af dem til behandling eller lindring af sygdom. Selv om der ikke kræves indsendelse af forskningsrapporter eller produktionsundersøgelser fra producenten med henblik på markedsgodkendelse, regulerer den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) god fremstillingspraksis for kosttilskud.2 Det er dog den amerikanske regering, der har bevisbyrden for at påvise falske eller vildledende oplysninger eller processer. FDA kan gribe ind efter markedsføringen, når der opstår en antydning af skade hos et betydeligt antal brugere. En producent kan oplyse, at et kosttilskud er nyttigt til at yde ernæringsmæssig støtte, så længe denne påstand ikke indebærer en sygdom. Hvis et produkt indeholder en sygdomspåstand, er produktet underlagt regulering som et lægemiddel, og producenten skal indsende en ansøgning om et nyt lægemiddel, medmindre påstanden er en godkendt sundhedspåstand, som produktet er berettiget til. Federal Trade Commission er ansvarlig for tilsynet med reklamer og etiketter for kosttilskud.3 Inden for de seneste år har FDA skærpet kravene til god fremstillingspraksis.

Generelt er ingredienser i kosttilskud svære at overvåge, svære at identificere og ofte forbundet med falske påstande. (Se tabel 1.) Der har været mange bekræftede rapporter om forfalskede og forfalskede produkter, som har krævet, at patienterne har måttet søge behandling på skadestuerne. Da der ikke kræves nogen vurdering af indholdet før markedsføring, kan der også findes tungmetaller, snavs og andre fremmede stoffer i nogle produkter. Leverandører og patienter kan indberette problemer med specifikke produkter til FDA MedWatch-systemet på 1-800-FDA-1088.

Det er vanskeligt at overvåge virkningerne af kosttilskud, da forbrugerne ofte ikke ser negativt på dem og vælger at holde deres brug privat, når de taler med sundhedspersonale. Historisk set har klinikere ikke søgt oplysninger fra patienter om intermitterende eller regelmæssig brug af kosttilskud, når de indsamler medicinhistorier. Denne manglende udveksling af oplysninger kan føre både patienter og klinikere ud på et uklart område, når der opstår bivirkninger eller interaktioner mellem lægemidler og urter eller mellem lægemidler og lægemidler. (Se tabel 2.) Ældre voksne søger ofte på internettet efter oplysninger om kosttilskud. I en nyere undersøgelse gav 80 % af de 338 detailwebsteder, der blev brugt til at søge oplysninger om de otte mest udbredte kosttilskud, mindst én påstand om, at behandlingen kunne behandle, forebygge eller endog helbrede specifikke tilstande.4,5

Læger skal også være opmærksomme på et frivilligt program, der evaluerer kvalitetssikring af uregulerede kosttilskud. Flere organisationer har oprettet verifikationsemblemer for at angive, at de ingredienser, der er annonceret på produktets etiket, rent faktisk er indeholdt i produktet i de mængder, der er anført. (Se tabel 3.) Selv om denne verifikation ikke beviser sikkerhed eller effektivitet, giver den sikkerhed for, at køberne køber produkter, der indeholder de ingredienser, der er anført på produktets etiket.

Homeopatiske præparater

Samuel Hahnemann, en tysk læge i slutningen af 1700-tallet, anses for at være homøopatiens fader. Hahnemann, der var afskrækket af medicinske metoder som blodsudtagning og udrensning, opgav sin kliniske praksis og valgte at oversætte medicinske og videnskabelige lærebøger for at tjene til livets ophold. Han fandt en medicinsk tekst, hvori han anbefalede behandling med stoffer, som kunne forårsage sygdom hos en rask person, når de blev givet i høje doser, men som kunne bruges til at behandle den samme sygdom, når de blev givet i små mængder. Begrebet “lad likes blive helbredt af likes” var blevet studeret siden tidlig græsk tid.6 Hahnemann var fast besluttet på at opleve dette fænomen ved at indtage cinchona-træbark (kinin), hvilket forårsagede feber, kulderystelser og diarré, som var malaria-lignende. Han mente, at denne proces kunne helbrede mange sygdomme.7 I løbet af de næste årtier praktiserede mange tilhængere disse eksperimenter og forsøgte at smelte dem ind i ortodoks medicinsk praksis.

Homeopatiske behandlinger følger den præmis, at små doser af visse stoffer behandler sygdom og potentielt helbreder sygdom, mens høje doser af det samme stof forårsager sygdom. (Se tabel 4.) Ingredienserne kan omfatte giftstoffer (f.eks. hvid arsenik), planter (f.eks. giftig efeu), tungmetaller, knuste hele insekter og andre unikke stoffer. Homøopatiske produkter behøver ikke at blive indtaget. Nogle kan findes som salver, sublinguale tabletter, injektioner, dråber, geler, cremer og tabletter. Produktionen omfatter normalt fortyndinger i tinkturer af alkohol eller rensede vandopløsninger,8 med en specifik nomenklatur (en 10. fortynding identificeres som 1x). Midlerne følger ofte produktkategorier som f.eks. respiratoriske, otolaryngologiske, muskuloskeletale og smertetilstande. Der findes receptpligtige og håndkøbslægemidler.

Homeopatiske bestemmelser stammer fra Federal Food, Drug, and Cosmetic Act fra 1938. Midler fik lov til at blive markedsført uden FDA’s sikkerheds- og virkningsevaluering. Hvis et homøopatisk produkt blev anbefalet til behandling af en alvorlig sygdom, f.eks. kræft, skulle det sælges på recept.8 Generelt set er der kun få beviser for effektiviteten af homøopatiske midler til specifikke behandlinger.8 Sikkerheden af disse produkter, der ofte findes som blandinger, er ikke klar. Ofte indgår der giftige ingredienser, angiveligt i meget små mængder, men det er ikke altid tilfældet. Når der anvendes betydelige mængder af aktive ingredienser i stedet for meget små mængder, øges risikoen for bivirkninger, lægemiddelinteraktioner og forgiftning. I det seneste årti er homøopatiske ingredienser blevet fundet i større mængder end annonceret på pakningerne.

Homeopatiske midler skal være opført i Homeopathic Pharmacopeia of the United States (HPUS). HPUS Compliance Policy Guide identificerer i øjeblikket de lovgivningsmæssige rammer, herunder hvilke ingredienser der betragtes som receptpligtige, og hvilke der er receptfrie. Af de ca. 1 350 lægemidler, der er opført i HPUS, er ca. 440 receptpligtige i en eller anden form eller styrke.9 Et eksempel på en homøopatisk injektion, der i øjeblikket kun er receptpligtig, er Zeel Solution, som er en blanding af 15 homøopatiske lægemidler i en fortynding.10 At være opført i HPUS betyder ikke, at der er tale om en betydelig sikkerhed og effektivitet. Ingredienser kan komme fra planter (f.eks. giftig efeu, løgsorter eller belladonna), mineraler (f.eks. hvid arsenik) eller dyr (f.eks. cobragift eller knuste hele bier), og de kan indgives gennem munden eller injektion eller anvendes lokalt i former som cremer, balsam, geler eller næsespray. Oprindeligt undtog FDA homøopatiske præparater fra analyse før markedsføring, så længe ingredienserne var opført i HPUS og fulgte de angivne procedurer for styrke, kvalitet og renhed.11 I begyndelsen var der ikke mange produkter, og brugen var ikke særlig populær. I de seneste årtier er brugen imidlertid steget betydeligt, og det samme gælder bekymringen for sikkerheden ved de stadig flere produkter. Brugere af homøopati vælger ofte selv at ordinere mod forkølelse eller smerter i bevægeapparatet11 og kan derfor få negative bivirkninger. I 2016 krævede Federal Trade Commission sikkerheds- og effektivitetsanprisninger i denne gruppe af produkter i lighed med håndkøbslægemidler, der er godkendt af FDA. Den krævede også, at producenterne skulle være i stand til at underbygge de sundhedsanprisninger, der blev fremsat om deres produkter.8

Med en markedsandel på over 3 mia. dollars er denne gruppe af produkter nu ikke længere en lille undergruppe i udkanten. Nyere undersøgelser, herunder dem, der er offentliggjort i British Medical Journal og Cochrane Database of Systematic Reviews, samt forskning fra Harvard University, har ikke fundet nogen bedre effekt end placeboeffekten, selv når mere end 60 undersøgelser blev evalueret.

Eksempel på problemer forbundet med et homøopatisk middel

L.O., en 10-årig kvinde med astma, tager i øjeblikket et astmapræparat, der indeholder arsenic album, ipecac, Sambucus nigra og Lobelia inflate, efter behov, for hoste og manglende evne til at trække vejret, især om natten. Barnet havde præparatet med sig i skolen. Da hun præsenterede sig for skolesygeplejersken efter at have været ude af stand til at trække vejret let i klassen, var sygeplejersken bekymret for, om produktet var gavnligt for tilstanden. Da barnet ikke kunne trække vejret godt selv, hostede og gispede efter vejret, blev hun bragt til den lokale skadestue til evaluering, hvor klinikere hjalp forældrene med at foretage forebyggende og akutte ændringer i terapien. Forældrene afbrød den oprindelige behandling.

Dette produkt indeholder:

• vandig fortynding af arsentrioxid – skaber “arsenalbum”, der ofte anvendes i homøopatiske blandinger ved fordøjelsesforstyrrelser, madforgiftning, søvnløshed, allergier, angst, depression og tvangsforstyrrelser;
• Ipecac;
• Sambucus nigra (hyldebær);
• Lobelia inflata – koteleturt (indisk tobak): indtages gennem munden; bivirkninger omfatter kvalme, opkastning, diarré, hoste, svimmelhed, rystelser, takykardi, dramatisk hypotension, koma, død.12

Det nationale center for komplementær og integrativ sundhed bemærkede, at der kun findes få beviser til støtte for homøopatiske påstande, hvor bivirkninger og lægemiddelinteraktioner er almindeligt forekommende, især når der findes for store mængder (mere end de mindste mængder) af aktive ingredienser.8 Det er tilfældet med 10 spædbørnsdødsfald som følge af homøopatiske tænderprodukter i efteråret 2016 og ind i foråret 2017. FDA konkluderede, at producenten havde fejlmærket mængden af belladonnaalkaloider i flere bidetabletter og -gels. Både scopolamin og hyoscyamin er kemikalier, der findes i belladonna (dødbringende natskygge). Efter at FDA udstedte instrukser om at afbryde behandlingen med dette farlige stof, besluttede producenten, at den ikke længere ville sælge og distribuere sine produkter i USA.13

I december 2017 foreslog FDA, efter at have advaret forbrugerne om giftige ingredienser, som f.eks. tilfældet med høje niveauer af belladonna i homøopatiske midler til at give tænder til babyer, en ny risikobaseret håndhævelsesmetode for homøopatiske midler, der indleder en nærmere undersøgelse af stoffer med den største potentielle risiko.8,14,15 Advarslen fokuserede på sikkerhedsproblemer for sårbare befolkningsgrupper, produkter, der ikke opfylder lovmæssige standarder for kvalitet, styrke eller renhed, og produkter, der ikke er gennemprøvet, men som er beregnet til behandling af alvorlige sygdomme/tilstande.

I 2015 konkluderede det australske National Health Medical Research Council, at der ikke er pålidelige beviser for, at homøopatiske midler er effektive for nogen sundhedstilstand.8

Nogle produkter, der er mærket som homøopatiske, overholder muligvis ikke definitionen. I 2012 påviste forfatterne af en systematisk gennemgang, at mange homøopatiske produkter, der indeholder ingredienser som tungmetaller (som jern eller kviksølv), måske ikke fortyndes, og disse højere doser kan forårsage alvorlige bivirkninger.8

Sagsrapport

En 40-årig latinamerikansk mand har en diagnose af slidgigt (OA) baseret på American College of Rheumatology-kriterierne, med en smertevurdering på en visuel analog skala på 7-9 fem dage om ugen. Han har patellofemoralt smertesyndrom på røntgenbillede, har ingen anamnese om sekundær OA og er 15 pund overvægtig. Han er ryger og har hypertension i fase 1; hans blodtryk i hjemmet i denne uge var 144/94 mmHg. Han tager acetaminophen eller Percocet hver 6. til 8. time, enalapril og hydrochlorthiazid. Han har taget “Botany Bay” for at slappe af, når smerterne er slemme, men han siger, at det ikke længere er let at købe på internettet.

Klinikerens første skridt er at identificere ingredienserne i Botany Bay for at finde ud af, hvad denne patient bruger. En internetsøgning førte til en Reuters-rapport fra 21. februar 2018, hvoraf det fremgår, at FDA tilbagekaldte visse kratomholdige kosttilskud, der blev distribueret under flere varemærker, alle fremstillet af én producent.16,17 Kratom er en ingrediens i Botany Bay, og det var opført på en importvarsel om kosttilskud. FDA gennemførte en kratom-rensning efter et salmonellaudbrud.17 FDA tilbagekaldte produkter, der indeholdt det stadig mere populære opioidlignende stof, og oplyste, at kratom-holdige kosttilskud fremstillet af et firma i Missouri blev destrueret.17

Kratom (Mitragyna speciosa) er et tropisk træ, der er hjemmehørende i Sydøstasien.18 Kratom promoveres ofte misvisende for at lindre smerter og reducere symptomer på opioidafvænning.18 Det indeholder forbindelser med psykotrope virkninger og kan findes opført som Thom, Biak, Ketum, Kakuam, Ithang og andre. Kratom kan virke på samme måde som opioider og stimulanser og forårsage beroligelse, nydelse og til tider en nedsat smertevirkning. Der findes i øjeblikket ingen beviser for virkningen. Kratom er i øjeblikket ikke et ulovligt stof på liste 1 og sælges ofte som et kosttilskud. Kratom har vist sig at have additive virkninger svarende til morfin og kan føre til afhængighed og død. FDA har data om adskillige dødsfald og erkender, at der ikke er nogen terapeutisk fordel som kosttilskud. Selv om FDA ikke helt har forbudt kratom, udstedte agenturet en række advarsler i 2017. Kratom er blevet forbundet med mindst 44 dødsfald, hvoraf mange er relateret til forfalskede eller forurenede produkter eller dets brug i kombination med ulovlige stoffer, benzodiazepiner, opioider, alkohol og andre lægemidler, herunder hostesirup.18

FDA og Centers for Disease Control and Prevention fortsatte med at følge denne advarsel i måneder efter den oprindelige pressemeddelelse. Antallet af tilbagekaldte produkter havde spredt sig til flere producenter.19 En opdatering af 29. juni 2018 antydede, at FDA’s undersøgelse af udbruddet var afsluttet. FDA mindede forbrugerne om, at rå produkter, der er forurenet med salmonella, kan gøre folk syge, og rådede forbrugerne til at undgå kratom.19

Gennem at få adgang til opdaterede oplysninger om produkter i tide kan klinikeren identificere problemer og straks diskutere ingredienser med patienterne. Klinikere kan søge efter produktoplysninger ved at kombinere det proprietære produktnavn med ordet “supplement” i en søgemaskine.

FDA kan udsende advarsler eller tilbagekalde produkter, når den kan identificere giftige ingredienser, der bekræftes af rapporter om skader, eller når der er tale om tilfælde af forurening, forfalskning eller forfalskede ingredienser. Det betyder ikke altid, at folk holder op med at købe produkterne via internettet eller i ulovlig handel. Faktisk kan ihærdige forbrugere ofte fortsat få adgang til giftige stoffer, der er blevet forbudt eller begrænset af FDA. I de seneste år har FDA trukket kratom, DMAA (1,3-dimethylamylamin), kava kava, forurenet probiotika og andre produkter, der har vist sig at skabe unødig skade.20 På trods af et forbud, der blev iværksat i 2013, blev DMAA identificeret i en FDA-advarsel fra august 2018 som et stof, der markedsføres i kosttilskud. I tilfældet med kratom, da producenten nægtede at trække produkterne frivilligt tilbage, benyttede FDA sin myndighed i henhold til Food Safety Modernization Act til at udstede en obligatorisk tilbagekaldelsesordre for at beskytte de amerikanske forbrugere mod forurenede fødevarer. Desuden anså FDA kratom for at være et “lægemiddel, der sælges uden for FDA’s godkendelsesproces.”

Kommunikation med patienterne

Spørg-fortæl-sig-modellen fra University of California i San Francisco er en af byggestenene i primærplejen. Det kan være nyttigt og vellykket at stille åbne spørgsmål og vurdere patienternes eksisterende viden, før man deler nye oplysninger, når man identificerer og indsamler patientoplysninger om brug af kosttilskud. Teknikken giver klinikere mulighed for at spørge patienterne om, hvad de er villige til at gøre, og dermed opnå positive sundhedsfokuserede mål.21

Hvor man diskuterer remedier og kosttilskud med patienter, er det nyttigt for behandlere at vide, hvor de står i forhold til brug af kosttilskud. Mange klinikere har ikke fået særlig uddannelse i disse typer produkter og kan måske ikke genkende ingredienserne eller de specifikke problemer, som patienten forsøger at løse. Derfor kan det være ubehageligt for dem, når patienterne tager spørgsmålet op. Hvis man identificerer individuelle implicitte fordomme og arbejder på at imødegå disse fordomme, kan man oplyse klinikere og give mulighed for produktive samtaler med patienterne om specifikke bekymringer og ønsker. Størstedelen af patienterne bruger mindst ét produkt eller supplement til integrativ pleje, men oplyser ikke deres læger om denne brug. Klinikere kan påvirke patientudvekslingen positivt ved at være retfærdige, åbne og ærlige, når de hjælper patienter med spørgsmål om brug af kosttilskud. Motiverende samtaler kan være effektive, når der kommunikeres med patienterne om risici og fordele ved forskellige behandlinger.

Kommunikation om risici og fordele

The Office of Dietary Supplements under National Institutes of Health tilbyder værktøjer til udvikling af patientfokuserede samtaler om disse produkter på www.ods.od.nih.gov.

Læger kan øge tillidsniveauet i partnerskabet mellem patient og læge ved at spørge patienterne, hvorfor de overvejer et bestemt middel, og hjælpe dem med at erkende fordele og risici, interaktioner eller kontraindikationer. Eksisterende sygdomme eller tilstande, såsom diabetes, hjertesygdomme, hypertension, atrieflimren eller graviditet, kan gøre forskellen på, hvordan disse emner tages op.

Patienterne vil have gavn af at forstå, at mange produktanprisninger er overdrevne. Ofte kan “mirakelprodukterne” have skjulte eller uventede interaktioner. Potentiel skade kan opstå som følge af de store “mega”-doser, der sommetider anbefales af producenter eller “guru-klinikere”, som presser visse produkter. Patienterne skal vide, hvor vigtigt det er at have grænser for doseringen – mere er ikke nødvendigvis bedre, og faktisk kan små mængder være det helt rigtige for et godt helbred. I modsætning til markedsføringen af kosttilskud reklamerer markedsføringen af homøopatiske midler for, at produkterne indeholder små doser af aktive ingredienser. De faktiske præparater kan imidlertid indeholde langt større doser af potentielt skadelige ingredienser.

Forbrugerne bør ikke overskride den anbefalede daglige tilførsel af vitaminer eller mineraler som f.eks. D-vitamin eller calcium. Nye data fra U.S. Preventive Services Task Force bekræfter, at der ikke er tilstrækkelig dokumentation til at vurdere balancen mellem fordele og skadevirkninger for mænd, præmenopausale kvinder og postmenopausale kvinder til at bruge calcium- og D-vitamintilskud til at forebygge brud.22

Brug af højdosis C-vitamin til forebyggelse af forkølelse kan faktisk forårsage alvorlige problemer med nyresten eller mave-tarmsår. Der er kun behov for 65 til 90 mg om dagen for at beskytte immunsystemet. I dette tilfælde er mere ikke bedre. Ældre patienter eller børn, der tager multivitaminer til at tygge, bør altid skylle munden efter at have tygget tabletter, der indeholder C-vitamin, da det kan fjerne tandemaljen.

Produkter er måske ikke altid, hvad de ser ud til at være. Flere undersøgelser har testet proteintilskud for indhold og fundet en betydelig tungmetalforurening. Arsen, cadmium, bly og kviksølv er blevet rapporteret i adskillige populære proteintilskud, hvilket bidrager til bekymringerne om forfalskning og forurening af produkter, som ikke vurderes af et statsligt organ, inden de markedsføres.23 Patienter, der tror, at proteinshakes er en god snack, kan fortryde deres valg, når de begynder at føle sig sløve og trætte, et tegn på tungmetaltoksicitet, efter langvarig regelmæssig brug.

Flere meget omtalte produkter til forbedring af mandlige præstationer indeholder proprietære blandinger af snesevis af stoffer. Blandingen kan have et specifikt navn, hvilket gør det meget vanskeligt at kende det faktiske indhold. Flere af disse produkter er blevet dokumenteret til at indeholde testosteronlignende eller Viagra-lignende stoffer, eller de kan indeholde andre skadelige stoffer, forbudte stoffer eller FDA-godkendte receptpligtige produkter i strid med DSHEA. Når en patient allerede tager et receptpligtigt produkt som f.eks. sildenafil, øges muligheden for, at der opstår lægemiddelinteraktioner med kosttilskud.

Supplementer til daglig eller periodisk brug

Den amerikanske kræftforenings retningslinjer for ernæring og fysisk aktivitet antyder, at der ikke er noget bevis for, at fytokemikalier taget som kosttilskud er lige så gavnlige for menneskers sundhed på lang sigt som de grøntsager, frugter, bønner og kornsorter, som de er udvundet af.24

Men for nogle, måske ældre voksne, kan calcium, D-vitamin eller B12-vitamin være nyttigt, når den daglige kost ikke er konsistent eller næringsrig. Leverandørerne bør gennemgå de seneste metaanalyser og opdateringer om ny forskning. Hvis patienter har særlige problemer, allergier eller andre sundhedsproblemer, kan de være kandidater til multivitaminer eller en ekstra mængde af en eller anden ingrediens, f.eks. fibre. Klinikere bør drøfte disse elementer med patienterne for at afgøre den individuelle fordel.

Reklamer for kosttilskud eller produktetiketter, der fremmer en specifik sygdomsbehandling, giver anledning til bekymring. Hvis man erstatter allerede gennemprøvede receptpligtige lægemidler, der anvendes til behandling af almindelige sygdomme, med uprøvede kosttilskud, kan det øge sundhedsrisikoen. Hvis et kosttilskud, der annonceres som kaliumklorid, erstatter det receptpligtige kaliumklorid, kan det forårsage betydelig skade for patienterne, fordi de to produkter ikke er ækvivalente. Hvis omkostningerne er et problem, kan det gøre en forskel at få adgang til overkommelige medicinhjælpsprogrammer. Der kan være mange patienter i en klinisk praksis med skjulte behov. Sundhedsteamet bør konstant vurdere mulighederne for at personliggøre tilgangen.

Supplementer som ginseng eller glucosamin kan manipulere blodsukkerniveauet eller andre forhold, hvilket gør en person med kronisk sygdom mere sårbar. Reklamer, der promoverer kosttilskud som værende helbredende eller behandlende for kronisk sygdom eller en medicinsk tilstand, er normalt ikke blevet evalueret for denne påstand. Hvis det er blevet påvist, at ingrediensen eller produktet har en særlig evne til at helbrede, afbøde eller behandle en sygdom, skal producenten af kosttilskud indgive en ansøgning om et nyt lægemiddel til FDA. FDA’s procedurer for godkendelse af lægemidler, herunder sikkerhed og effektivitet, kræver en omfattende gennemgang af disse stoffer. Kosttilskud og urter må ikke anvendes som behandlinger. Selv om generelle sundhedsanprisninger er tilladt, er medicinske anprisninger ikke tilladt.

Forskning af homøopatiske præparater har vist, at de aktive ingredienser kan være så stærkt fortyndet, at det er vanskeligt at udvinde og identificere dem i laboratoriet. Produkter i denne kategori findes ofte på butikshylderne ved siden af FDA-godkendte håndkøbsmedicin, hvilket bidrager til misvisende opfattelser af effektiviteten. Ifølge Federal Trade Commission er “homøopatiske produktanprisninger ikke baseret på moderne videnskabelige metoder. “8,25

Omega-3-polyumættede flerumættede fedtsyrer i kosttilskud omfatter en kombination af eicosapentaensyre (EPA) og docosapentaensyre (DPA), som findes i mange fede fisk. Omega-3-produkter på recept anbefales ofte til patienter med høje triglyceridniveauer i blodet. Teorien om fordelene ved hjertesygdomme er blevet undersøgt i store randomiserede, kontrollerede undersøgelser, herunder en nylig Cochrane-review.26 Øgede doser af EPA og docosahexaensyre har ikke vist sig at gøre en forskel i kardiovaskulær død, koronar død eller hændelser, slagtilfælde eller uregelmæssigheder i hjertet. Selv om der synes at være en vis fordel hos patienter med høje triglyceridniveauer, har kombinationen af ECA og DPA været forbundet med øgede low density lipoproteinniveauer.26 Nylige foreløbige resultater er interessante hos patienter med let angst, der tager omega-3-fedtsyrer. Selv om disse undersøgelser ikke har vist nogen effekt ved moderat eller svær angst, er der fortsat forskning i gang med brug af højere doser.

Det har ikke vist sig at opnå de teoretiske fordele ved hvidløg ved at spise hvidløg i løgform eller tage et ekstra tilskud af allicin (det aktive stof i hvidløg) hver dag.27 Den dosis, der er nødvendig for at vise fordele, er mere end en person med rimelighed kan spise og vil sandsynligvis skabe alvorlige maveproblemer, herunder kvalme. Intet hvidløgstilskud er blevet vist at give kolesterolsænkende eller andre immunforsvarsmæssige fordele i randomiserede, kontrollerede forsøg. Der er en klar risiko for blødning, når hvidløg kombineres med warfarin eller andre urter, såsom Gingko biloba, som har blodfortyndende egenskaber.28 Hvidløgstilskud er også blevet forbundet med at nedsætte effektiviteten af HIV-medicin.

Probiotika har været genstand for betydelige spørgsmål vedrørende effektivitet og forurening. I 2014 fik en nyfødt på et hospital i Connecticut et forurenet probiotikum, mens han blev behandlet i henhold til hospitalsprotokollen. Spædbarnet fik nekrotiserende enterocolitis og døde. Selv om den proprietære blanding skulle indeholde tre levende bakteriestammer, indeholdt den også skimmelsvampen Rhizopus oryzae. Der findes i øjeblikket kun få beviser for, at der er væsentlige fordele forbundet med behandling af spædbørn med probiotika.29 Efter at spædbarnet døde, udstedte sundhedsmyndighederne formelt en advarsel om at udvise forsigtighed ved brug af probiotikatilskud til børn. For sunde voksne kan indtagelse af yoghurt med levende kulturer give tilstrækkelige ernæringsmæssige fordele. FDA advarede imidlertid sundhedspersonalet om at bruge kosttilskud med levende bakterier eller gær til patienter med et svækket immunsystem.29 Kosttilskud er ikke underlagt FDA’s krav om sikkerhed og effektivitet før markedsføring eller godkendelse eller agenturets strenge standarder for fremstilling og testning af lægemidler, herunder testning for fremmede organismer. FDA er dog klar over, at nogle behandlere i deres lægepraksis anbefaler produkter, der markedsføres som kosttilskud, til brug som lægemidler (f.eks. til behandling, lindring, helbredelse eller forebyggelse af en sygdom eller tilstand), selv om produkterne ikke er vurderet som sådan.30

Kanel (aktiv komponent: cinnamaldehyd) er blevet fremhævet som værende egnet til at sænke blodsukkeret og reducere lipidniveauet ved en daglig dosis på 1 til 6 gram.31 Disse resultater er dog ikke blevet gentaget.

Præstationsfremmende midler

Coaches og trænere kan anbefale kosttilskud til atleter for at øge deres evner til at præstere.32 Disse kosttilskud kan dog have alvorlige konsekvenser, og i mange tilfælde har det vist sig, at de indeholder giftige forurenende stoffer.33 Ulovlige stoffer, forbudte stoffer og receptpligtige ingredienser kan findes i varierende mængder for at hjælpe med at øge stofskiftet eller øge hormonniveauet. Sundhedspersonale bør overveje kompleksiteten af præstationsfremmende midler, deres fysiologiske og psykotrope virkninger og potentielle interaktioner. Hype på kosttilskudsetiketter og internetreklamer for at forbedre stofskiftet34 motiverer brugerne til at vælge populære præstationstilskud og endda kombinere dem for at opnå lignende virkninger.35 De negative akutte og langsigtede virkninger er veldokumenterede og fører undertiden til dødelige konsekvenser for hjerte og åndedrætsorganer.36

Produkter, der markedsføres for at forbedre styrke eller udholdenhed, er ofte forfalskede. Det er vigtigt at overvåge de aktuelle advarsler fra FDA. Koffein og koffeinlignende stoffer er en type potentielt skadelig ingrediens, der øger stofskiftet og er et amfetaminlignende alternativ, der kan forårsage takykardi, irritabilitet, koma og død. Koffeinprodukter i pulverform har en snæver række af positive virkninger, og der skal ikke meget pulver til at forårsage døden.37

Vægttab, energi og præstationsevne

Aminosyrer, protein, kreatin, koffein og koffeinlignende amfetamin-alternativer kan øge stofskiftet, mens de øger hjertefrekvensen og åndedrætsfrekvensen og generelt påvirker flere organsystemer. Chrom, der promoveres til vægttab, kan øge stofskiftet. Men påstande om, at patienter, der tager det, kan spise hvad som helst og stadig tabe sig, er ikke sande. For at tabe sig og holde vægten er det vigtigt at spise færre kalorier og øge aktiviteten. Ved doser på 200 mcg pr. dag er krom forbundet med øget risiko for lungekræft.24

Bitter orange, et efedra-alternativ, har vist sig at indeholde synephrine, som øger hjertefrekvensen og samtidig øger blodtrykket. Bodybuilding-produkter, der indeholder DMAA, en ulovlig ingrediens, der ligner bitter appelsin og efedra, og som udråbes som et naturligt stimulerende middel, giver anledning til stor bekymring, når patienterne tager dem alene eller sammen med koffein eller koffeinalternativer. I 2012 døde en maratonløber efter at have indtaget et pulver, der indeholdt DMAA. Utilstrækkeligt tilsyn sammen med internetsalg til forbrugere, der ønsker at prøve hypede stoffer, udsætter patienterne for risiko.

Homeopati og kosttilskud

Behandling af migrænehovedpine, kramper, neuralgi og andre kroniske problemer, såsom smerter i lænden eller skulderen, kan være meget udfordrende. Behandling af smerter er en af målkategorierne for homøopatiske midler. I århundreder har homøopatiske midler i Kina og Indien indeholdt ingredienser som f.eks. kobragift.38,39 I 1939 offentliggjorde New England Journal of Medicine den første artikel, der diskuterede brugen af kobragift til lindring af vedvarende smerter.40 Kobragift er et neurotoksin og lammer åndedrætsmusklerne.40 Forskere fortsætter med at undersøge forskellige mekanismer til smertelindring ved at indgive gift fra forskellige slangearter.41

Et andet omstridt område vedrørende kosttilskud er brugen af dem til behandling af hjernerystelser. Online-reklamer for forebyggelse af hjernerystelser, reduktion af virkningerne af hjernerystelser eller forbedring af genoptræning efter hjernerystelser er steget i de seneste fem år, og producenterne har overskredet reglerne for at antyde fordele. Mange af produkterne indeholder ingredienser med skullcap, curcumin, kreatin og vitamin C, D og E. Desuden er resveratrol, omega-3-fedtsyrer og melatonin blevet undersøgt på dyr eller er ved at blive undersøgt for mulige fordele. Flere undersøgelser på mennesker er undervejs, men er endnu ikke afsluttet.42,43 Disse behandlinger bør ikke erstatte en fokuseret evaluering af en hjernerystelse af en sundhedsperson, der anvender konventionelle behandlinger, som anbefales for at opnå fuld helbredelse.

En nylig konklusion af en undersøgelse om interaktioner mellem lægemidler og kosttilskud hos ældre voksne foreslog, at primære behandlere rutinemæssigt bør stille spørgsmål til patienterne om brug af kosttilskud og urter for at formidle og undgå mulige interaktioner med receptpligtig medicin.44 Medicinrelaterede problemer er mere almindelige blandt ældre voksne på grund af komorbiditeter og nedsat clearance af farmakologisk aktive forbindelser.44,45 I en nylig tværsnitsundersøgelse anslås det, at en ud af tre personer var i risiko for potentielle interaktioner mellem lægemidler og kosttilskud.45 Nogle af de mest almindelige kosttilskud, der er forbundet med potentielle interaktioner, er calcium, vitamin D3, pebermynte, perikum, perikum, glucosamin, omega-3 fiskeolie og Ginkgo biloba. Klinikere kan påvirke resultaterne positivt ved at anbefale patienterne at afbryde unødvendige behandlinger, med hvilke betydelige interaktioner og bivirkninger er sandsynlige.

Medicinske fødevarer

Medicinske fødevarer er specielt formuleret til diætbehandling af en sygdom, som har særlige ernæringsmæssige behov, der ikke kan opfyldes af kosten alene. Medicinske fødevarer, der er beregnet til at blive anvendt under lægeligt tilsyn, er ikke registreret hos, gennemgået af eller godkendt af FDA.

Sag

E.G. er en 74-årig kvinde med sæsonbestemt rhinitis, dyslipidæmi, OA i fingre og håndled og hæmorider. Hun tager fluticason næsespray BID, celecoxib 100 mg BID, atorvastatin 10 mg QD og pramosonsalve efter behov mod hæmorider. For tre uger siden begyndte hun at opleve gulfarvning af huden, forhøjet blodtryk, glemsomhed og forhøjede levertransaminaseværdier. Hun oplyser, at intet har ændret sig i hendes liv, men at hun tager et levnedsmiddel, som hendes reumatolog har anbefalet, og at hun skal ringe til apoteket for at få mere. Patienten havde stadig receptflasken, som identificerede den medicinske fødevare som limbrel/flavocoxid, en planteblanding, der sandsynligvis indeholder cyclooxygenase (COX)-1- og COX-2-hæmmere. Blandingen indeholder baicalin og catechin-flavonoider, som forhøjer serumaminotransferase og kan forårsage akut levertoksicitet og akut hepatitis med gulsot.

FDA forbød limbrel/flavocoxid i december 2017 som følge af tilfælde af rapporterede tilfælde af akut levertoksicitet. Den proprietære blanding af planter og urter omfatter Scutellaria baicalensis (skullcap) og Acacia catechu (catechin), som begge er forbundet med akut levertoksicitet.46,47

Flavocoxid-sagen viser, at nogle patienter ikke anser en medicinsk fødevare for værdig til at dele, hvilket er forståeligt. At stille spørgsmål kan oplyse både lægen og patienten og i høj grad afklare situationen. Patienter bør altid trænes i at medbringe alle medicinflasker sammen med alle produkter, de tager dagligt eller lejlighedsvis for deres helbred.

Summary

Dietary supplements and homeopathic remedies are here to stay. Der er behov for yderligere undersøgelser, men de fleste af disse producenter betaler ikke for forskningsindsatsen. I stedet er det National Institutes of Health, fonde, uafhængige organer og ikke-statslige organisationer, der dækker omkostningerne. Mange magtfulde lobbyer og velhavende producenter er med til at støtte myterne.

Primærmedicinere bør være opmærksomme på FDA’s websted BeSafeRx, som er en online-kampagne til at identificere og undgå svindelagtige online-apoteker. Se tabel 5 for en liste over websteder, der kan være nyttige for klinikere. Derudover er det vigtigt at kontrollere systemer til verifikation af kosttilskud såsom U.S. Pharmacopeia, NSF International og Consumer Lab, samt at kigge efter VeriSign-seglet, når man bekræfter gyldige onlineapoteker. Det er vigtigt, at udbyderne lærer så meget som muligt og er opmærksomme på manglerne i forståelsen af mange af disse stoffer. Ved at implementere disse strategier kan udbydere være med til at sikre positive mulige resultater og tillidsfulde relationer med deres patienter.

Kilder til pålidelig information

Registrerede farmaceuter kan fungere som vigtige partnere i søgningen efter troværdige, nøjagtige oplysninger om lægemidler og kosttilskud. Patienter bør undgå at købe fra onlinekilder, medmindre webstedet er forsynet med VeriSign-seglet, der angiver, at det overholder USA’s føderale lægemiddel- og apotekerlovgivning. FDA fraråder blinde søgninger på internettet. Klinikere bør oprette forbindelse til respekterede organisationer, se på kliniske retningslinjer og gennemgå randomiserede, kontrollerede forsøg og foretage online-søgninger på føderale agenturers websteder, akademiske sammenslutninger og Google Scholar for at træffe beslutninger om behandlingers værdi. Ved hjælp af moderne teknikker som motiverende samtaler og spørg-selv-spørg kan klinikere løfte partnerskabet enormt.

1. Dietary Supplement Health and Education Act of 1994, Public Law 103-417, 103rd Congress.
2. National Institutes of Health. Kosttilskud: What You Need to Know. Tilgængelig på: https://ods.od.nih.gov/HealthInformation/DS_WhatYouNeedToKnow.aspx. Tilgået den 1. august 2018.
3. Federal Trade Commission. Forbrugerinformation. Kosttilskud – Forbrugerinformation. Tilgængelig på: https://www.consumer.ftc.gov/articles/0261-dietary-supplements. Tilgået den 29. juli 2018.
4. Rochon PA. Ordination af lægemidler til ældre voksne. UpToDate. Tilgængelig på: https://www.uptodate.com/contents/drug-prescribing-for-older-adults?search=prescribing%20for%20older%20adults&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Tilgået den 26. juni 2018.
5. Morris CA, Avorn J. Internet marketing of herbal products. JAMA 2003;290;290:1505-1509.
6. Ernst E. Homeopathy – The Undiluted Facts (Homøopati – de ufortyndede fakta). Basel, Schweiz: Springer International Publishing; 2016.
7. Loudon I. A brief history of homeopathy. J R Soc Med 2006;99:607-610.
9. National Center for Complementary and Integrative Health. Homøopati. Tilgængelig på: https://nccih.nih.gov/sundhed/homeopati. Besøgt 20. august 2018.
10. The Homeopathic Pharmacopeia of the United States. Receptpligtig produktinformation. Tilgængelig på: www.hpus.com. Tilgået 27. okt. 2018.
11. Drugs.com. Zeel opløsning. Tilgængelig på:: https://www.drugs.com/drp/zeel-solution.html. Tilgået 27. okt. 2018.
12. Jonas WB, Kaptchuk TJ, Linde K, et al. A critical review of homeopathy. Ann Intern Med 2003;138;138:393-399.
14. Penn State Hershey. Lobelia faktaark. Tilgængelig på: http://pennstatehershey.adam.com/content.aspx?productId=107&pid=33&gid=000264. Tilgået den 29. august 2018.
15. American Council on Science and Health. Tilgængelig på: www.acsh.org. Tilgået den 29. august 2018.
16. U.S. Food and Drug Administration. FDA foreslår nye, risikobaserede håndhævelsesprioriteter for at beskytte forbrugerne mod potentielt skadelige, uprøvede homøopatiske lægemidler. Tilgængelig på: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm589243.htm. Tilgået 21. august 2018.
18. NPR. Food and Drug Administration planlægger indgreb over for risikable homøopatiske midler. Dec. 18, 2017. Tilgængelig på: : https://www.npr.org/templates/transcript/transcript.php?storyId=571666553. Tilgået 21. aug. 2018.
19. U.S. Food and Drug Administration. Udtalelse fra FDA-kommissær Scott Gottlieb, MD, om agenturets videnskabelige beviser for tilstedeværelsen af opioidforbindelser i kratom, hvilket understreger dets potentiale for misbrug. Feb. 6, 2018. Tilgængelig på: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm595622.htm. Tilgået 24. sept. 2018.
20. U.S. Food and Drug Administration. FDA overvåger destruktion og tilbagekaldelse af kratom-produkter; og gentager sin bekymring over risici forbundet med denne opioid. Feb. 21, 2018. Tilgængelig på: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm597649.htm. Tilgået 24. sept. 2018.
21. MacLaren E. Virkningerne af kratom-brug. Tilgængelig på: https://drugabuse.com/library/the-effects-of-kratom-use/. Tilgået 24. september 2018.
22. U.S. Food and Drug Administration. FDA undersøgte udbrud af salmonellainfektioner i flere stater i forbindelse med produkter, der angiveligt indeholdt kratom. Tilgængelig på: https://www.fda.gov/food/recallsoutbreaksemergencies/outbreaks/ucm597265.htm. Tilgået 30. september 2018.
23. U.S. Food and Drug Administration. DMAA i produkter, der markedsføres som kosttilskud. Tilgængelig på: https://www.fda.gov/Food/DietarySupplements/ucm346576.htm. Tilgået 30. september 2018.
24. UCSF Center for Excellence in Primary Care. “Ask Tell Ask”-eksempel på læseplan. Tilgængelig på: https://cepc.ucsf.edu/sites/cepc.ucsf.edu/files/Curriculum_sample_14-0602.pdf. Tilgået den 10. september 2018.
25. Jin J. Vitamin D- og calciumtilskud til forebyggelse af frakturer. JAMA 2018;319:1630.
26. Hirsch J. Arsen, bly fundet i populære proteintilskud. marts 12, 2018. Consumer Reports Tilgængelig på: https://www.consumerreports.org/dietary-supplements/heavy-metals-in-protein-supplements/. Tilgået 26. juli 2018.
27. American Cancer Society. ACS Guidelines on Nutrition and Physical Activity for Cancer Prevention (ACS retningslinjer for ernæring og fysisk aktivitet til forebyggelse af kræft). Tilgængelig på: https://www.cancer.org/healthy/eat-healthy-get-active/acs-guidelines-nutrition-physical-activity-cancer-prevention/guidelines.html. Tilgået den 29. september 2018.
28. Federal Trade Commission. Johnson A. Homøopati: Ikke bakket op af moderne videnskab. Tilgængelig på: https://www.consumer.ftc.gov/blog/2016/11/homeopathy-not-backed-modern-science. Tilgået den 29. juli 2018.
29. Aung T, Halsey J, Kromhout D, et al. Association of omega-3 fatty acid supplement use with cardiovascular disease risks: Meta-analyser af 10 forsøg med 77 917 personer. JAMA Cardiol 2018;3:225-234.
30. Gardner CD, Lawson LD, Block E, et al. Effekt af rå hvidløg versus kommercielle hvidløgstilskud på plasma lipidkoncentrationer hos voksne med moderat hyperkolesterolæmi: Et randomiseret klinisk forsøg. Arch Intern Med 2007;167;167:346-353.
31. Mayo Clinic. Ginkgo. Oct 12, 2017. Tilgængelig på: https://www.mayoclinic.org/drugs-supplements-ginkgo/art-20362032. Tilgået 14. nov. 2018
32. Ricks D. Efter spædbarn dør, opfordrer sundhedsmyndigheder til forsigtighed med børns brug af probiotisk kosttilskud. Newsday Tilgængelig på: https://www.newsday.com/news/health/fda-issues-warning-about-abc-dophilus-powder-health-after-infant-dies-1.9706489. Tilgået 24. juli 2018.
33. Kroll D. Spædbarnsdød udløser FDA’s advarsel til sundhedsudbydere om probiotiske risici. Forbes Dec. 17, 2014. Tilgængelig på: https://www.forbes.com/sites/davidkroll/2014/12/17/infant-death-triggers-fda-health-provider-warning-on-probiotic-risks/#4adb6eee1835. Tilgået 24. juli 2018.
34. Khan A, Safdar M, Ali Khan MM, et al. Kanel forbedrer glukose og lipider hos personer med type 2-diabetes. Diabetes Care 2003;26;26:3215-3218.
35. Mayo Clinic. Præstationsfremmende stoffer: Kend risikoen. Tilgængelig på: https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/fitness/in-depth/performance-enhancing-drugs/art-20046134. Tilgået den 24. juli 2018.
36. Maughan RJ, Burke LM, Dvorak J, et al. IOC consensus statement: Kosttilskud og højtydende atleter. Br J Sports Med 2018;28:104-125.
38. Auchus RJ, Brower KJ. De folkesundhedsmæssige konsekvenser af præstationsfremmende stoffer. JAMA 2017;318:1983-1984.
39. Brodwin E. Kosttilskud er farligere end andre forarbejdede fødevarer, ifølge en Harvard-læge. May 21, 2017. Business Insider Tilgængelig på: https://www.businessinsider.com/why-supplements-herbs-dangerous-2017-5. Tilgået den 6. juni 2018.
40. U.S. Food and Drug Administration. Forurenede produkter til seksuel forbedring. Tilgængelig på: https://www.fda.gov/drugs/resourcesforyou/consumers/buyingusingmedicinesafely/medicationhealthfraud/ucm234539.htm. Tilgået 24. august 2018.
41. U.S. Food and Drug Administration. FDA advarer virksomheder om at stoppe salg af farlige og ulovlige rene og stærkt koncentrerede koffeinprodukter. 5. juni 2018. Tilgængelig på: https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm609862.htm. Tilgået den 6. juni 2018.
42. Suntrarachun S, Pakmanee N, Tirawatnapong T, et al. Udvikling af en polymerasekædereaktion til at skelne moncellet cobra (Naja kaouthia) bid fra andre almindelige thailandske slangearter ved hjælp af både giftudtræk og svaberprøver i bidstørrelse. Toxicon 2001;39:1087-1090.
43. Gomes A, Bhattacharya S, Chakraborty M, et al. Anti-artritisk aktivitet af indisk moncellatkobra (Naja kaouthia)-gift på adjuvansinduceret arthritis. Toxicon 2010;55;55:670-673.
44. Rutherford RN. Anvendelse af cobra-gift til lindring af vedvarende smerter. N Engl J Med 1939;221:408-413.
45. Xu JM, Song ST, Feng FY, et al. Cobrotoxin-holdige analgetiske forbindelser til behandling af kroniske moderate til svære kræftsmerter: Resultater fra en randomiseret, dobbeltblind, cross-over undersøgelse fra en åben undersøgelse. Oncol Rep 2006;16:1077-1084.
46. Barlow KM, Esser JM, Veidt M, Boyd R. Melatonin as a treatment after traumatic brain injury: En systematisk gennemgang og meta-analyse af den prækliniske og kliniske litteratur. J Neurotrauma 2018; Sep. 4. doi:10.1089/neu.2018.5752.
47. Hume AL. FDA advarer virksomheder mod at fremme kosttilskud til hjernerystelser. Pharmacy Today 2018;24:16. Tilgængelig på: https://www.pharmacytoday.org/article/S1042-0991(18)31234-9/fulltext. Tilgået den 24. september 2018.
48. Conte-Schmidt N, Cruz-Rivera O. Concurrent use of herbal supplements and prescription drugs in northeastern Puerto Rico. J Pharm Health Res Tilgængelig på: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jphs.12208. Tilgået 24. september 2018.
49. Agbabiaka TB, Spencer NH, Khanom S, Goodman C. Prevalence of drug-herb and drug-supplement interactions in older adults: En tværsnitsundersøgelse. Br J Gen Pract 2018;68:e711-e717.
50. U.S. Food and Drug Administration. Primus annoncerer en frivillig landsdækkende tilbagekaldelse af alle partier inden for udløbsdatoen af receptpligtigt medicinsk levnedsmiddel Limbrel på grund af sjældne, men alvorlige og reversible bivirkninger og søger samtidig FDA’s samarbejde for at genoprette adgangen for patienter med medicinsk nødvendighed. Jan. 26, 2018. Tilgængelig på: https://www.fda.gov/safety/recalls/ucm594357.htm. Tilgået den 3. maj 2018.
51. National Institutes of Health. LiverTox. Flavocoxid. Tilgængelig på: : https://livertox.nlm.nih.gov/Flavocoxid.htm. Tilgået den 24. august 2018.