En sammenlignende effektivitetsundersøgelse evaluerede tilføjelsen af kiropraktisk behandling til sædvanlig medicinsk behandling af patienter med lænderygsmerter.
Low Back Pain Remains Public Health Crisis
I henhold til Bone and Joint Initiative er muskuloskeletale lidelser (MSK) den førende årsag til fysisk invaliditet i verden. En Gallup-undersøgelse fra 2018 viste, at over 60 % af de voksne i USA rapporterer, at de på et tidspunkt i deres liv har oplevet ryg- eller nakkesmerter, der er alvorlige nok til at kræve behandling fra en sundhedsperson, og 25 % har søgt sådan behandling inden for det seneste år. Den mest almindelige muskel- og skeletsygdom, der rapporteres, er lændesmerter. Lændesmerter er også en af de hyppigste årsager til, at militærpersonale i aktiv tjeneste søger lægebehandling. Den byrde, som lænderygsmerter udgør, forværres af det faktum, at mange af de behandlinger, der indgår i den sædvanlige lægebehandling, såsom NSAID, steroidinjektioner, rygkirurgi og opioider, ikke mindsker smerterne væsentligt og kan medføre alvorlige bivirkninger. På grund af den deraf følgende opioidkrise anbefaler mange statslige og private organisationer, herunder FDA, Joint Commission og American College of Physicians, nu brugen af ikke-medikamenteløse, ikke-kirurgiske behandlinger af kroniske smerter, herunder lændesmerter. Kiropraktisk behandling og/eller spinal manipulation udført af kiropraktiske læger (DC’er) er en af disse anbefalinger.
DC’er er autoriseret i alle 50 stater som selvstændige klinikere med specifik uddannelse og ekspertise i behandling af muskuloskeletale lidelser, herunder lændesmerter. Kiropraktorer ordinerer ikke medicin eller udfører invasive indgreb. De primære interventioner, som DC’er udfører, omfatter manipulation af rygsøjlen, fysioterapeutiske behandlinger, motion, patientuddannelse og andre livsstilsstyringsmetoder. Gallup-undersøgelser viser, at over halvdelen af de voksne i USA har modtaget kiropraktisk behandling, og ca. 15 % har rapporteret om et besøg inden for det seneste år.
Systematiske oversigter har evalueret effektiviteten af spinal manipulation i løbet af de sidste to år. Generelt tyder resultaterne fra disse undersøgelser på en lav til moderat behandlingseffekt. Imidlertid vurderes evidensniveauet ofte som lavt, og forfatterne opfordrer til større undersøgelser af højere kvalitet. Desuden er der kun blevet gennemført få kliniske forsøg med kiropraktik i militæret. Det kliniske forsøg “Effect of Usual Medical Care Plus Chiropractic Care vs Usual Medical Care Alone on Pain and Disability Among US Service Members with Low Back Pain”, der for nylig blev offentliggjort i JAMA Network Open,1 blev designet til at afhjælpe disse mangler.
Studieoversigt
Dette pragmatiske, sammenlignende effektivitetsstudie med adaptiv allokering, der omfatter flere steder, fandt sted på: Walter Reed National Military Medical Center, Bethesda, Maryland; Naval Hospital Pensacola, Florida; og Naval Medical Center, San Diego, Californien. I alt 806 militærpersoner i aktiv tjeneste med lænderygsmerter i alderen 18 til 50 år blev vurderet med henblik på at deltage i undersøgelsen. Heraf blev 750 deltagere, 250 på hvert militærsted, efterfølgende fordelt til at modtage enten sædvanlig medicinsk behandling (UMC) alene (n = 375) eller sædvanlig medicinsk behandling plus kiropraktisk behandling (UMC+CC; n = 375).
Da der var tale om et pragmatisk undersøgelsesdesign, specificerede investigatorerne ikke behandlingsprotokoller i nogen af grupperne, hvilket gav de behandlende klinikere mulighed for at bestemme procedurerne og antallet af nødvendige sundhedsbesøg. UMC omfattede behandlinger, der var ordineret eller anbefalet af læger for deltagerens lænderygsmerter, herunder receptpligtig medicin, fysioterapi eller henvisning til en specialist. Kiropraktisk behandling omfattede en kombination af manipulation af rygsøjlen, manipulation af andre led i kroppen, fysioterapeutiske metoder og anbefalinger om egenomsorg.
Patienternes rapporterede resultater blev vurderet ved baseline og efter 2, 4, 6 (primært endepunkt) og 12 uger ved hjælp af online-spørgeskemaer til selvrapportering. Primære resultater omfattede gennemsnitlig LBP-intensitet i løbet af den foregående uge som rapporteret via en 0- til 10-punkts numerisk vurderingsskala (NRS) og LBP-relateret funktionel funktionsnedsættelse ved hjælp af Roland Morris Disability Questionnaire). Sekundære resultater omfattede en respondentanalyse, brug af smertestillende medicin, global forbedring af LBP og patienttilfredshed.
Detaljer om den statistiske analyseplan er inkluderet i den offentliggjorte artikel.1 Kort fortalt blev der anvendt en intention-to-treat-model, og som det fremgår af artiklen, “blev alle observerede data anvendt i analyserne, og regressionsmodellerne omfattede termer for tid, sted, gruppe, sted-for-gruppe, sted-for-gruppe, tid-for-gruppe og sted-for-tid-for-gruppe-interaktioner, justeret for køn, alder, smertevarighed og værste smerte inden for de seneste 24 timer.”1
Resultater
Overordnet set fandt forskerne milde til moderate kortsigtede behandlingsfordele i LBP-intensitet (gennemsnitlig forskel: -1,1; 95% CI, -1,4 til – 0,7) og fysisk handicap (gennemsnitlig forskel: 2,2; 95% CI, -3,1 til -1,2) til fordel for dem, der modtog kiropraktisk behandling i tillæg til sædvanlig medicinsk behandling. Disse resultater var statistisk signifikante og opfyldte de fastsatte tærskler for moderate kliniske virkninger baseret på retningslinjerne fra American College of Physicians og American Pain Society. De stedspecifikke resultater varierede noget, men var i overensstemmelse med de overordnede undersøgelsesresultater. De sekundære resultater fulgte et lignende mønster. Der blev ikke rapporteret nogen relaterede alvorlige uønskede hændelser i nogen af grupperne. Bivirkninger, der blev tilskrevet kiropraktisk behandling, bestod primært af forbigående muskel- og/eller ledstivhed.
Diskussion: I praksis
Disse resultater har potentiale til at påvirke den kliniske praksis ved at styrke den videnskabelige litteratur vedrørende brugen af kiropraktisk behandling hos patienter med LBP i militæret og uden for militæret. Problemer såsom små stikprøvestørrelser og heterogenitet med hensyn til deltagerpopulationer, resultatmålinger, behandlingsprotokoller og undersøgelsesresultater er blevet identificeret i tidligere systematiske oversigter. Som følge heraf er evidensniveauet for standardbehandling konsekvent blevet vurderet som lavt for både akut og kronisk LBP. Denne undersøgelsesprøve på 750 deltagere er det største forsøg, der evaluerer UMC+CC i forhold til UMC alene ved hjælp af en standardiseret protokol. Inklusionen af 250 deltagere på hvert sted gav investigatorerne mulighed for at behandle heterogenitet i både forskningsmetoder og patientkarakteristika.
Som det er almindeligt blandt alle undersøgelser af denne uspecifikke tilstand, blev LBP-diagnoser i dette forsøg ikke bekræftet i forhold til en guldstandard, hvilket skaber en potentiel mulighed for bias. Endvidere, fordi dette var et pragmatisk forsøg med en praktisk manuel terapi, blev deltagerne ikke maskeret til deres behandlingsgruppe, udvælgelseskriterierne var brede, og der blev anvendt en række forskellige interventioner. Disse egenskaber bidrager imidlertid også til generaliserbarheden af undersøgelsens resultater.
Konklusion
Dette store pragmatiske sammenlignende effektivitetsstudie med flere steder fandt, at tilføjelse af kiropraktisk behandling til sædvanlig medicinsk behandling resulterede i bedre resultater for deltagerne. Ved at adressere svagheder i tidligere undersøgelser og give yderligere beviser til støtte for behandling af lænderygsmerter, der omfatter integration af kiropraktisk behandling inden for en tværfaglig sundhedsindstilling, giver disse resultater yderligere støtte til brugen af kiropraktisk behandling som en del af en tværfaglig tilgang til patienter, der lider af lændesmerter.
1. Goertz C, et al. Effekten af sædvanlig medicinsk behandling plus kiropraktisk behandling vs. sædvanlig medicinsk behandling alene på smerte og invaliditet blandt amerikanske tjenestefolk med lændesmerter. JAMA Network Open. ePub: May 18, 2018.