Por Jenna Tarasoff

Revisión por pares

Una mujer africana de 65 años se presenta con dos meses de fiebres y pérdida de peso de 25 libras junto con un mes de náuseas y arcadas, acompañadas de dolor abdominal en el lado izquierdo. El examen es significativo por la linfadenopatía axilar, la distensión abdominal, la esplenomegalia y la púrpura palpable en sus brazos, piernas y espalda. Las pruebas de laboratorio son significativas para la leucocitosis, la linfopenia, la anemia microcítica, el aumento de la ferritina y la PCR positiva para el virus de la hepatitis C. El TAC abdominal muestra múltiples ganglios agrandados y un bazo agrandado (esplenomegalia).

Mientras me preparo para presentar mi diagnóstico de linfoma asociado a la hepatitis C en el Congreso de Patología Clínica, me centro en uno de los hallazgos clave -esplenomegalia- observados en el examen y la TC. Me pregunto si la sospecha de esplenomegalia influyó en la decisión de examinar el bazo y qué técnica se utilizó. En otras palabras, ¿cuál es la recomendación sobre cuándo y cómo debemos examinar la esplenomegalia?

El papel del bazo

Hipócrates y Galeno se refirieron al bazo como el depósito de la sustancia corporal más nociva, la «bilis negra», cuyo exceso causaba melancolía. De ahí que se pensara que el bazo prevenía la depresión secuestrando la bilis negra del resto del cuerpo.

Durante muchos años, el bazo se consideró un órgano inútil, similar al apéndice. No fue hasta los últimos 50 años cuando se reconoció cada vez más el papel del bazo en la respuesta inmunitaria a la infección y las consecuencias potencialmente fatales de su extirpación .

El bazo normal tiene el tamaño de un puño. La esplenomegalia es más comúnmente causada por una enfermedad hepática (cirrosis), una neoplasia (leucemia y linfoma) y una enfermedad infecciosa (VIH, mononucleosis y malaria) . Los médicos pueden necesitar examinar el bazo en situaciones que van desde un paciente con síntomas B y linfadenopatía sospechosa de malignidad hasta un paciente con esplenomegalia secundaria a mononucleosis infecciosa con ganas de volver a hacer deporte.

Cómo examinar la esplenomegalia

La esplenomegalia puede examinarse mediante dos técnicas principales: la palpación y la percusión. Hay tres maniobras de palpación bien estudiadas:

Palpación en decúbito supino con dos manos

Palpación en decúbito lateral derecho con una mano

La maniobra de enganche en decúbito supino de Middleton .

Un bazo de tamaño normal casi siempre se encuentra enteramente dentro de la caja torácica y, por lo tanto, no se puede palpar, pero con el aumento de tamaño desplaza el estómago y desciende por debajo de la caja torácica . Por lo tanto, la esplenomegalia se sugiere mediante la palpación del bazo descendente en la inspiración utilizando cualquier maniobra de palpación, con una sensibilidad del 18-78%, una especificidad del 89-99%, una razón de probabilidad positiva (+LR) de 8,5 y una razón de probabilidad negativa (-LR) de 0,5 . La palpación puede dar falsos positivos en presencia de agrandamiento del lóbulo hepático izquierdo y de tumores intraabdominales . Además, es posible que se produzcan falsos negativos, dado que el bazo generalmente debe aumentar de tamaño al menos un 40% antes de ser palpable .

Se han validado tres maniobras de percusión frente a la imagen:

Percusión supina del espacio de Traube (definido por la sexta costilla superiormente, la línea axilar media lateralmente, y el margen costal izquierdo inferiormente)

-Método de Castell en decúbito supino (percusión en el espacio intercostal más bajo en la línea axilar izquierda)

-Método de Nixon en posición de decúbito lateral derecho (percusión desde el punto medio del margen costal perpendicularmente a la línea axilar media izquierda) .

La esplenomegalia se sugiere por la matidez a la percusión del espacio de Traube (sensibilidad de 11-76%, especificidad de 63-95%, +LR = 2,1, -LR = 0.8), el punto de Castell (sensibilidad del 25-85%, especificidad del 32-94%, +LR = 1,7, -LR = 0,7) y el método de Nixon si es mayor de 8 cm (sensibilidad del 25-66%, especificidad del 68-95%, +LR = 2,0, -LR = 0,7) . La percusión puede producir tanto falsos positivos como negativos. Por ejemplo, la percusión del espacio de Traube puede ser falsamente positiva en pacientes examinados demasiado pronto después de una comida o con derrames pleurales , y puede ser falsamente negativa en pacientes obesos.

La percusión positiva es menos convincente que la palpación (+LR = 1,7 a 2,1 para la percusión frente a 8,5 para la palpación) . Se ha dedicado una evaluación más amplia a la percusión del espacio de Traube y a la palpación supina con una mano, por lo que existe una mayor confianza en estas maniobras . La combinación de la percusión y la palpación del espacio de Traube produce una sensibilidad y una especificidad del 46% y el 97%, respectivamente.

Cuándo examinar la esplenomegalia

Se recomienda que, si la sospecha de esplenomegalia es suficientemente alta (es decir, la probabilidad previa a la prueba es superior al 10%), el examen debe comenzar con la percusión del espacio de Traube . Si la percusión no es sorda, no es necesario palpar, ya que los resultados no descartarán efectivamente la esplenomegalia . Si la posibilidad de una esplenomegalia ausente sigue siendo preocupante después de una percusión negativa, está indicado el diagnóstico por imagen . Si la percusión es sorda, debe ir seguida de la palpación supina con una mano . Si sólo se realiza una técnica, la palpación puede ser superior a la percusión, especialmente en pacientes delgados . Si se realizan ambas pruebas y son positivas, se diagnostica esplenomegalia. Si la palpación tras la percusión es negativa, es necesario realizar una prueba de imagen para descartar con seguridad la esplenomegalia. Por el contrario, si la sospecha inicial de esplenomegalia es baja, el examen rutinario no puede descartar definitivamente la esplenomegalia.

Resumen de la esplenomegalia en el examen

El examen de la esplenomegalia es más específico que sensible y, por lo tanto, se utiliza mejor cuando se descarta el diagnóstico, siempre que la sospecha clínica de esplenomegalia sea suficientemente alta. La palpación positiva es más útil que la percusión. El hallazgo de un bazo palpable aumenta en gran medida la probabilidad de esplenomegalia , que se incrementa aún más al combinar las técnicas . La esplenomegalia detectada en la exploración proporciona información de que el bazo está congestionado y, tanto si está lleno de bilis negra como de células de linfoma, insinúa una posible enfermedad subyacente, lo que ayuda a generar y acotar el diagnóstico diferencial.

Jenna Tarasoff es estudiante de tercer año de medicina (programa de 3 años) en el Centro Médico Langone de la NYU

Revisada por el Dr. Michael Tanner, editor ejecutivo de Clinical Correlations

Imagen cortesía de Wikimedia Commons

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