Světově představuje septický šok jednu z nejčastějších příčin přijetí na jednotky intenzivní péče (JIP) (1). Z historického hlediska byla primárním kritériem pro diagnózu sepse progresivní dysfunkce orgánových systémů v důsledku prokázané infekce. V roce 1991 byl vypracován nový soubor termínů a definic, který sepsi přesněji definuje (2,3). Byl zaveden pojem syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) s předem definovanými diagnostickými kritérii. Definice SIRS však odhaluje několik zásadních problémů. Kritéria SIRS jsou velmi častá, a proto je může splňovat až 90 % všech pacientů přijímaných na jednotku intenzivní péče. Kritéria SIRS mohou být navíc způsobena několika neinfekčními onemocněními, jako je těžké trauma, popáleniny, pankreatitida a ischemické reperfuzní syndromy (4). Kromě toho byl septický šok definován jako sepsí vyvolaná arteriální hypotenze přetrvávající i přes adekvátní substituci tekutin. Rozlišení mezi těžkou sepsí a septickým šokem je kriticky důležité, protože stratifikuje pacienty do skupin s nízkým a vysokým rizikem úmrtí. Zejména septický šok vykazuje velmi variabilní mortalitu, která se napříč epidemiologickými a terapeutickými studiemi pohybuje od 30 % do 80 % (1). Tato extrémní variabilita je připisována vnitřní heterogenitě různých pacientů trpících septickým šokem (1,5). Mortalitu mohly ovlivnit i neekvivalentní definice těžké sepse nebo septického šoku používané v různých studiích (6-8). Vzhledem k popsaným nesrovnalostem byly definice sepse a septického šoku v roce 2001 revidovány (6).

Současný management pacientů se septickým šokem je zaměřen na přímou kontrolu příčiny infekce s cílem modulovat imunitní odpověď, vyrovnat metabolickou a orgánovou dysfunkci a také dosáhnout hemodynamické stabilizace. V posledních desetiletích bylo dosaženo značného pokroku v chápání patofyziologie, epidemiologie a léčby septického šoku, což odhalilo naléhavou potřebu znovu vytvořit koncept a definici septického šoku (9,10). V rámci posledního čísla časopisu Journal of the American Medical Association (JAMA) byla publikována trojice článků rozvíjejících nové definice sepse a septického šoku (11-13).

S velkým zájmem jsme si přečetli práci Shankara-Hariho a jeho kolegů (11) zkoumající nové definice septického šoku v rámci třístupňové analýzy následovně: (I) systematický přehled a metaanalýza 44 různých observačních studií (tj. celkem 166 479 pacientů). Tyto studie odhalily obrovskou heterogenitu a různé hraniční hodnoty klinických markerů, jako je pokles systolického nebo středního arteriálního krevního tlaku, zvýšení hladiny laktátu nebo deficit báze a definice vazopresorů. V důsledku toho se úmrtnost související se septickým šokem extrémně lišila od 23 % do 81 %; (II) podle použitého protokolu studie Delphi byla pracovní skupina složená z 19 odborníků v oblasti výzkumu sepse požádána, aby hlasovala pro různé kombinace kritérií septického šoku odvozených z původního systematického přehledu. Členové pracovní skupiny se řídili třemi koly osobních setkání, e-mailových diskusí a předem testovaných sekvenčních dotazníků. Míra shody alespoň 65 % byla považována za dostatečnou k definování odborného konsenzu pro určitou kombinaci kritérií septického šoku, zatímco nižší míra shody vedla k přehodnocení nebo konečnému vyřazení. Shody bylo dosaženo u následujících tří kritérií, která jsou pro septický šok rozhodující: tekutinová resuscitace, potřeba vazopresorů a hladina sérového laktátu vyšší nebo nižší než 2 mmol/l; (III) 6 skupin různých kombinací výše uvedených kritérií pak bylo převedeno na podskupinu souboru studie Surviving Sepsis Campaign (SSC), která zahrnovala 18 osob.840 pacientů.

Nejvíce ohrožená skupina pacientů byla definována jako trpící arteriální hypotenzí, potřebou vazopresorů a zjištěnou hladinou sérového laktátu vyšší než 2 mmol/l. Tato skupina byla spojena s nejvyšší nemocniční mortalitou 42,3 % ve srovnání s pacienty s přetrvávající hypotenzí po podání tekutin a vazopresorů s hladinou laktátu nižší než 2 mmol/l (mortalita 30,1 %) a ve srovnání s pacienty s hladinou laktátu nad 2 mmol/l, kteří byli normotenzní po podání tekutin bez vazopresorů (mortalita 25 %).7 %).

Shankar-Hari a kolegové definují septický šok jako přítomnost podskupiny pacientů, u nichž jsou oběhové, buněčné a metabolické abnormality spojeny s vyšším rizikem úmrtí než samotná sepse (11). Novými klinickými kritérii představujícími septický šok jsou potřeba vazopresorické léčby k udržení středního arteriálního tlaku 65 mmHg nebo vyššího a přítomnost hladiny sérového laktátu vyšší než 2 mmol/l přetrvávající po resuscitaci tekutinami (11).

Z kritického hlediska je hlavním zjištěním nové definice septického šoku zvýšení hladiny sérového laktátu nad 2 mmol/l. V případě septického šoku se jedná o zvýšení hladiny sérového laktátu nad 2 mmol/l. Jelikož se na základě komplexních analýz Shankara-Hariho ukázalo, že hladina laktátu je nejrobustnějším a nejnezávislejším prognostickým biomarkerem, který je spojen se zvýšenou nemocniční mortalitou v důsledku septického šoku, což posouvá sérový laktát mezi nezávislá kritéria septického šoku jako takového. Dříve hladiny laktátu 1,5krát vyšší než místní laboratorní reference definovaly kromě zvýšeného přebytku bazí také metabolickou acidózu a charakterizovaly pouze jednu z pěti orgánových dysfunkcí definujících těžkou sepsi (3,14). Rozdělení údajů o pacientech se septickým šokem do pěti podskupin s definovanými kombinacemi diagnostických kritérií navíc vedlo k jasnému zlepšení a uspořádání původního různého rozsahu úmrtnosti a ukázalo, že skupina s nejvyšším rizikem odhalila nejvyšší nemocniční úmrtnost ve výši 42,3 %.

Přestože použití rozsáhlých souborů dat, systematických přehledů a metaanalýz poskytuje podporu novým konsenzuálním definicím septického šoku, studie Shankar-Hariho a kolegů odhaluje několik omezení týkajících se informací použitých k vytvoření aktualizovaných kritérií. Za prvé, téměř všechny údaje pocházejí od dospělých pacientů ve Spojených státech, takže v současné době není známa užitečnost nových definic u pediatrické populace nebo v jiných geografických oblastech, které nejsou zeměmi s vysokými příjmy. Za druhé, k vytvoření navrhovaných kritérií septického šoku byly testovány pouze proměnné odvozené z Delphiho skupiny ve více souborech dat, zatímco proměnné, jako jsou markery tkáňové perfuze, akutní alterace mentality a četné biomarkery uváděné v literatuře (15), které by mohly navrhovaná kritéria septického šoku zlepšit, zahrnuty nebyly. Za třetí, měření sérových hladin laktátu není v prostředí s omezenými zdroji dostupné.

Shankar-Hari et al. zvolili pro své komplexní analýzy iterativní přístup, který představuje výše popsané tři analytické kroky. Autoři byli odkázáni na dostupná data publikovaná na MEDLINE, zahrnující pouze observační a nerandomizované studie s různým počtem pacientů a kritérii pro zařazení. Hlavní překážku výzkumu souvisejícího se sepsí představuje nedostatek rozsáhlých prospektivních randomizovaných kontrolovaných studií srovnávajících kombinace různých diagnostických a prognostických kritérií pro všechna stadia závažnosti sepse. Ve snaze zmírnit toto výběrové zkreslení, které představuje nejvýznamnější nevýhodu takto rozsáhlé metaanalýzy, zkoumali autoři popsaný tříramenný analytický přístup, který jistě zvyšuje kvalitu jejich dat, zobecnitelnost a klinickou využitelnost (11).

V posledních desetiletích se však kromě tekutinové resuscitace, vazopresorické terapie a sérového laktátu hromadí vědecké důkazy i v oblasti dalších klinických parametrů a biomarkerů. Klinické parametry, krevní nebo dokonce molekulární biomarkery, jako je bazický exces, centrální žilní tlak, interleukin-6, prokalcitonin, presepsin nebo specifické genomické a buněčné změny, byly hodnoceny ve stejném druhu prospektivních nerandomizovaných klinických studií se srovnatelným počtem pacientů se septickým šokem nebo jsou v současnosti zkoumány (15-19). Tyto nové biomarkery však nebyly rutinně měřeny v rámci 44 studií, které byly zahrnuty do práce Shankar-Hari et al., zatímco jejich zvyšující se diagnostická a prognostická schopnost u pacientů se septickým šokem byla prokázána nedávno (15,18,19). Přestože současná definice septického šoku poskytuje potřebný vývoj a aktualizaci současných znalostí o tomto syndromu, bylo by užitečné začlenit více informací založených na expresi nových specifických biomarkerů, včetně buněčných receptorů, aktivace intracelulárních drah a genomických změn. Taková charakterizace by umožnila vývoj léčby cílené na konkrétní pacienty se sepsí s potenciálem pozoruhodného zlepšení výsledků.

Doufejme, že příští iterace těchto pokynů pro sepsi plně využije rychle se rozvíjející znalosti molekulárních procesů, které vedou od infekce k selhání orgánů a smrti, takže septický šok bude možné definovat jako samostatné onemocnění charakterizované specifickými buněčnými změnami a souvisejícími biomarkery. Takový vývoj by celosvětově prospěl milionům pacientů s tímto život ohrožujícím stavem.