DISCUSSION

Lesch-Nyhanův syndrom je extrémně vzácná porucha, která postihuje nemocné vysilujícími motorickými a kognitivními problémy, hyperurikémií a nutkáním ublížit si sebepoškozujícím chováním. Ačkoli se dítě rodí normálně, rozvíjejí se u něj extrapyramidové příznaky (chorea, dystonie) a příznaky pyramidového traktu (hyperreflexie, trvalý klonus kotníků, pozitivní Babinského příznak, nůžky) se projeví obvykle v 8 až 12 měsících. Nyhan uvedl, že vedle fenylketonurie je LNS druhou nejčastější vrozenou metabolickou poruchou.7 Syndrom je způsoben úplným nebo částečným nedostatkem aktivity HPRT. Deficit HPRT zjištěný u jedinců úzce souvisí s vysokou koncentrací kyseliny močové v moči a zvýšenou hladinou kyseliny močové v séru. Diagnostika LNS je především klinická a pomocí odhadu kyseliny močové v séru. Stanovení enzymu HPRT v erytrocytárním lyzátu nebo průkaz mozaiky v kožních fibroblastech potvrdí diagnózu nebo stav nosičství, ale špatná dostupnost a vysoká cena často omezují jejich použití v klinické praxi.8 Prenatální diagnostika je možná pomocí amniocentézy nebo odběru vzorků choriových klků. Kromě toho může být tato porucha spojena s deficitem dopaminergní aktivity v bazálních gangliích, protože bazální ganglia se podílejí na dobrovolné motorické kontrole, procedurálním učení, očních pohybech a genitivních emočních funkcích.9 Zdá se, že hladiny dopaminu u pacientů s Lesch-Nyhanovou poruchou jsou sníženy o 60 až 80 %. U dospělých je hluboká ztráta striatálního dopaminu často příčinou parkinsonismu, u dětí však nejčastěji způsobuje dystonii, trvalé svalové kontrakce způsobující kroucení nebo opakované pohyby, které jsou u pacientů s Lesch-Nyhanovou chorobou běžné.4 Bylo prokázáno, že serotonin, rovněž neurotransmiter, je regulován uvolňováním dopaminu v presynaptických kanálech a vyčerpání serotoninu způsobí vysokofrekvenční stimulaci, která je pozorována u pacientů s Lesch-Nyhanovou chorobou.10

Jedním z nejvýraznějších rysů LNS je sebepoškozující chování. Kompulzivní sebepoškozující chování se projevuje pouze u pacientů s kompletním defektem enzymu (HPRT) a u některých se autodestruktivní chování nikdy neprojeví. Sebepoškozující chování obvykle začíná sebekousáním v 1 roce nebo se může opozdit až do dospívání, což vede ke ztrátě tkáně z různých míst na těle. Jejich zraňující chování se nezastaví u sebe. Je známo, že osoby trpící Lesch-Nyhanovým syndromem mlátí své lékaře,7 bijí své přátele, a dokonce vyjíždějí na invalidním vozíku doprostřed silničního provozu, když křičí na auta, aby do nich nenarážela, protože je k tomu nutí LNS.4 Ze stomatologického hlediska může sebepoškozování vést k masivní destrukci dolního rtu a v menší míře i horního rtu, jak je vidět v tomto případě. Pacient k sebepoškozování použil zuby a prsty. Prsty jsou často silně okousané, někdy až na kost. Subjekty mohou k sebepoškozování používat také prsty. Vzor kousání může být asymetrický, s preferenčním mrzačením levé nebo pravé strany těla.11 Mrzačení není způsobeno nedostatkem citu, ale jedná se spíše o obsedantně-kompulzivní chování, přičemž dítě prožívá bolest podobně jako jiné normální děti. Vřed, jizva a chybějící tkáň ze střední a laterální strany dolního rtu byly v tomto případě zaznamenány v den, kdy se pacient poprvé dostavil na naše oddělení. Nebyly pozorovány žádné známky zjizvení jazyka, protože se nezdálo, že by si pacient jazyk kousal. Jakýkoli předmět zavedený do úst byl rovněž kousán mimovolně.

V literatuře jsou plánovány různé léčebné modality pro prevenci orofaciálního mutilujícího chování. Jako uspokojivé řešení se u mladých pacientů obhajuje extrakce buď primárních řezáků, nebo špičáků, nebo všech primárních zubů, ale pak je třeba řešit problém následné recidivy kousání rtů při prořezávání stálého chrupu.12 Byly také navrženy různé intraorální aparáty, jako například zadní dlaha používaná k vytvoření předního otevřeného skusu, měkké tepelně tvarované dlahy, nárazníky na rty a chrániče úst, ale bylo dosaženo jen omezeného úspěchu.13,14 Pokud výše uvedená aparátová terapie selže, zůstává extrakce předních zubů účinnou léčebnou modalitou k prevenci následků sebepoškozování. Byla vyzkoušena léčba sebepoškozování rukou, jazyka a rtů opakovanými injekcemi botulotoxinu A do oboustranných žvýkacích svalů, které ovlivňují centrální i periferní nervový systém, což vede ke snížení sebepoškozujícího chování u pacientů s LNS.15 Léčba gabapentinem se ukázala být užitečnější při kontrole neuropsychiatrických příznaků než karbamazepin nebo valporát sodný.16