Abstrakt
Kokcidioidomykóza, známá také jako horečka San Joaquin Valley nebo Valley Fever, je většinou plicní infekce způsobená vdechnutím spor v endemické oblasti. K šíření do kostí, kloubů, mozkových blan a kůže dochází v méně než jednom procentu případů. Postižení skeletu představuje přibližně polovinu diseminované kokcidioidomykózy, přičemž nejčastější oblastí postižení skeletu jsou obratle. Prezentujeme velmi vzácný případ diseminované kokcidioidomykózy s osteomyelitidou a kompresivní zlomeninou těla bederního obratle. Tento případ ukazuje některé potenciální problémy, které mohou vzniknout při léčbě kokcidioidomykózy, zejména při nedodržení počáteční léčby azoly, které mohou vést k diseminaci a komplikovaným kostním infekcím vyžadujícím chirurgickou intervenci spolu s trvalou medikamentózní léčbou.
1. Úvod
Koccidioidomykóza je způsobena dimorfní houbou Coccidioides immitis žijící v půdě a tvořící spory, která se endemicky vyskytuje v jihozápadní oblasti Spojených států, Mexika a části Jižní Ameriky.
Údolí San Joaquin Valley v Kalifornii je také běžnou oblastí výskytu Coccidioides immitis a v důsledku vdechnutí spor může dojít k plicní infekci, která se běžně označuje jako horečka San Joaquin Valley nebo horečka údolí . Většina infikovaných osob, více než šedesát procent, je asymptomatická . Diseminované infekce na místech, jako jsou kosti, klouby, mozkové blány a kůže, představují méně než jedno procento . Postižení skeletu, jako je osteomyelitida, představuje 20 až 50 % diseminovaných mimoplicních infekcí, přičemž nejčastějším místem postižení skeletu jsou obratle .
Popisujeme případ imunokompetentního Afroameričana s diseminovanou kokcidioidomykózou páteře. Tento případ ilustruje problémy a potenciální komplikace diseminované kokcidioidomykózy páteře.
2. Kazuistika
Sedmačtyřicetiletý Afroameričan se špatně kontrolovaným diabetes mellitus 1. typu se prezentoval bolestmi dolní části zad, které se během několika týdnů stupňovaly. Pacient se narodil a vyrůstal v Ohiu, ale odstěhoval se kvůli nástupu do armády. Během služby v armádě byl umístěn v Německu a Koreji. Přibližně rok předtím se přestěhoval do Arizony. Pacient si stěžoval na šest měsíců postupně se zhoršující chronický neproduktivní kašel, noční pocení a výrazný úbytek hmotnosti. Popíral horečku, bolesti hlavy, zmatenost, poruchy chůze, nové bolesti kloubů a kožní vyrážky. Fyzikální vyšetření bylo hrubě bez pozoruhodností. Počet bílých krvinek (WBC) byl 7 800/μl. Rentgenový snímek hrudníku odhalil oboustranné hilové lymfatické uzliny spolu s pravděpodobným granulomem v pravém středním laloku. Počítačová tomografie hrudníku odhalila subcentimetrové bilaterální plicní uzliny a střední mediastinální a pravou hilovou lymfadenopatii. Podstoupil bronchoalveolární laváž s transbronchiální biopsií lymfatických uzlin. Patologie odpovídala granulomatóznímu zánětu a houbovým elementům odpovídajícím rozsáhlé kokcidióze. Jeho kokcidiologická sérologie IDCF kvalitativní byla pozitivní a titr kokcidií IDCF byl 8. Jeho HIV test byl negativní. Byla u něj diagnostikována plicní kokcidioidomykóza a zahájena perorální léčba flukonazolem 400 mg denně.
Pacient se vrátil na oddělení urgentního příjmu a stěžoval si na zhoršující se bolesti v dolní části zad v posledních několika týdnech. Popíral inkontinenci střev nebo močového měchýře a znecitlivění. Fyzikální vyšetření odhalilo citlivost v dolní části zad. Rentgenový snímek lumbosakrální páteře neprokázal osteomyelitidu. Magnetická rezonance (MRI) bederní páteře bez kontrastu odhalila akutní až subakutní kompresivní deformitu horního konce obratlového těla L3. Rovněž byla zaznamenána přibližně 10-20% ztráta výšky obratlového těla. Nebyly zaznamenány žádné známky epidurálního abscesu, ohrožení páteřního kanálu, zúžení neurálních foramin nebo komprese míchy. Byla provedena jehlová biopsie pod CT kontrolou, která potvrdila osteomyelitidu způsobenou C. immitis (obr. 1 a 2). Flukonazol byl změněn na itrakonazol pro lepší průnik do kosti. Bohužel u pacienta došlo k výraznému váhovému přírůstku a otoku dolních končetin. Proto byl itrakonazol změněn na posakonazol. Následně došlo k postupnému zlepšení otoků dolních končetin a úbytku hmotnosti. Následná magnetická rezonance bederní páteře s kontrastem i bez něj odhalila T2 hyperintenzitu uvnitř disku zasahující do dolního endplate L2 a horního endplate L3. Nález souvisel s diskitidou a osteomyelitidou. Dále byla zjištěna kompresní zlomenina horního endplate L3 s přibližně 50% ztrátou výšky. Nakonec bylo nalezeno masivní ventrální epidurální zvětšení vlevo od střední čáry s přidruženým masivním efektem na thekální vak souvisejícím se vznikem epidurálního abscesu (obr. 3). Byla konzultována neurochirurgie a pacient podstoupil laminektomii L2-L3, zadní fúzi páteře L2-L4 a evakuaci epidurálního abscesu. Patologická zpráva rovněž potvrdila pozitivitu na kokcidioidní sféry (obrázky 1 a 2). Podstoupil léčbu intravenózním lipozomálním amfotericinem B (AmBisome) 5 mg/kg ideální hmotnosti po dobu několika týdnů spolu s pokračujícím doživotním perorálním posakonazolem. Jeho opakované titry koků IDCF se snížily z 8 na 2. Pacient popíral bolest v axile nebo radikulární bolest. Jeho páteř zůstala stabilní a byl neurologicky intaktní.
3. Diskuse
Koccidioidomykóza, známá také jako Valley Fever, byla poprvé popsána v oblasti San Joaquin Valley v Kalifornii . Spory kokcidioidomykózy se tvoří v teplých vlhkých půdách, které se vyskytují během monzunů nebo silných dešťů. Spory jsou větrem, stavebními pracemi a zemědělstvím rozptylovány do ovzduší a přenášejí se vzduchem. Počáteční oblastí infekce jsou plíce. Většina infekcí probíhá bez příznaků a je samovolně omezena. Příznaky se zdají být podobné chřipce, jako je horečka, kašel, bolest hlavy, zimnice, noční pocení, bolesti kloubů a vyrážky, které obvykle odezní během několika týdnů. Diseminovaná kokcidioidomykóza do míst, jako jsou kosti, klouby a kůže, se vyskytuje u méně než 1 % jedinců. Z tohoto jednoho procenta s diseminovanou kokcidioidomykózou bude mít méně než polovina postižení obratlů jako nejčastější místo postižení skeletu . Zvýšené riziko diseminované kokcidioidomykózy hrozí Afroameričanům, Filipíncům, Asiatům, Hispáncům, osobám se zhoršenou funkcí T-buněk, chronickému užívání steroidů, těhotenství a nedodržování antimykotických opatření .
Kosterní léze se obvykle vyznačují dobře ohraničenými lytickými lézemi v tělech obratlů s ušetřením diskového prostoru . Prosté rentgenové snímky jsou obvykle počátečními hodnotícími vyšetřeními. CT a MRI jsou však lepší v identifikaci abnormalit měkkých tkání a páteře . Další diferenciální diagnózy mohou zahrnovat metastatické onemocnění, tuberkulózu nebo jiná granulomatózní onemocnění. Na zobrazovacích metodách je často patrné postižení paraspinálních měkkých tkání, absces, flegmóna a postižení diskového prostoru . Chirurgické odstranění nebo stabilizace je důležité a může být rozhodující pro zachování neurologické stability. Faktory, které podporují chirurgický zákrok, jsou velikost abscesů, kostní sekvestrace, nestabilita páteře nebo postižení tkání, jako je epidurální absces nebo komprese míchy . Často je nutná lékařská léčba spolu s chirurgickým zákrokem s agresivním chirurgickým debridementem.
Antimykotická léčba je první volbou léčby kokcidioidomykózy. U kokcidioidomykózy kostí a kloubů se doporučují azoly. Nejčastěji používanou antimykotickou léčbou je flukonazol, následovaný vorikonazolem a itrakonazolem . Při srovnání flukonazolu 400 mg/den a itrakonazolu 200 mg bid byla u infekcí skeletu dvakrát vyšší pravděpodobnost odpovědi na itrakonazol . Itrakonazol by se však měl užívat s plnohodnotným jídlem a doporučuje se opatrnost při lékových interakcích, jako jsou inhibitory protonové pumpy a H2 blokátory. Bylo prokázáno, že posakonazol dobře proniká do kostí a může být účinnější než itrakonazol . Amfotericin B byl doporučen pro kritické oblasti kostí, jako je páteř, a pro pacienty, kteří špatně reagují na azoly . Tento případ ilustruje několik bodů. Za prvé, u pacientů s kokcidioidomykózou, zejména z endemických oblastí nebo imunokompromitovaných, je třeba zvážit význam včasného odhalení a léčby postižení skeletu. Za druhé, potenciální problémy, které mohou vzniknout při léčbě kokcidioidomykózy, zejména při nedodržení počáteční léčby azoly, mohou vést k diseminaci a komplikovaným kostním infekcím. Zatřetí, při selhání léčby azoly, AmBisomem nebo obojím byl v případech diseminované nemeningeální kokcidioidomykózy úspěšně použit alternativní tabletový posakonazol . A konečně, v těchto případech se často doporučuje celoživotní supresní léčba .
Konflikty zájmů
Autor prohlašuje, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke střetu zájmů.
.