Mýtus nebo fakt?

„I když doplněk stravy nebo homeopatický přípravek nemusí pomoci, alespoň neublíží…?“

Sáhnout po doplňcích stravy nebo snadno dostupném homeopatickém přípravku zní jednoduše. Navzdory velké propagaci a humbuku však tyto produkty nemusí poskytnout odpověď na lepší zdraví a ve skutečnosti mohou být některé z nich nebezpečné. Mnoho pacientů se dnes snaží zlepšit své zdraví pomocí doplňků stravy a zdravých prostředků, aniž by si uvědomovali, že některé produkty mohou mít škodlivé vlastnosti, mohou se vzájemně ovlivňovat s léky na předpis nebo volně prodejnými léky, mohou být kontaminované nebo falšované a nemusí poskytovat propagované výhody. Přesto se více než polovina Američanů rozhoduje pro užívání doplňků stravy, a to buď denně, nebo příležitostně. Zdravotničtí pracovníci se musí snažit pochopit, jak pomáhat pacientům při rozhodování o zdravějším životním stylu, včetně poskytování přesných a věcných rad o doplňcích stravy a homeopatických přípravcích.

Podle závazku naučit se techniky shromažďování faktů a následného předávání relevantních důkazů pacientům mohou lékaři účinně budovat důvěryhodné partnerství se svými pacienty. Lékaři musí být schopni identifikovat, kam daný přípravek spadá ve spektru faktů vs. fikce, ještě předtím, než o něm začnou s pacienty hovořit. Nejprve by si zdravotničtí pracovníci měli vyhledat důvěryhodné informace o produktech, zejména výzkum založený na důkazech, pokud existuje. To může zahrnovat shromažďování informací během návštěvy pacienta nebo po ní.

Účinné biologické látky mají často jak prospěšné, tak škodlivé vlastnosti. Navzdory silné propagaci bezpečnosti spojené s produkty zaměřenými na zdraví nemusí být složky doplňků stravy i homeopatických produktů nutně neškodné. Kliničtí lékaři by měli poctivě vyjadřovat fakta a zvažovat přínosy a rizika u každého produktu. Paušální odpovědi typu „alespoň to neublíží“ mohou být nezodpovědné, zejména pokud poskytovatel danou terapii nehodnotil. Lékaři mohou prokázat závazek vůči svým pacientům tím, že dají najevo, že jsou ochotni dozvědět se o neznámých doplňcích stravy a případně zvážit možnou alternativní léčbu.

Výrobci doplňků stravy a homeopatických přípravků často nevyvíjejí velké úsilí, aby zjistili možné interakce s léky na předpis a volně prodejnými léky, což zvyšuje relevanci zásady „kupující pozor“. Pacienti se mohou chránit tím, že budou mít lékaře jako advokáty, kteří jim budou vysvětlovat, dávat doporučení a budou partnery.

Tento článek se bude zabývat způsoby, jak mohou poskytovatelé primární péče lépe komunikovat s pacienty a zároveň zvyšovat své vlastní povědomí o homeopatických přípravcích, doplňcích stravy a léčebných potravinách. Článek zhodnotí každou kategorii z hlediska přínosů a rizik a poskytne podrobnosti o tom, jak vyhledat dostupné informace o jednotlivých produktech. Nakonec článek zhodnotí různá doporučení, včetně příkladů v oblasti produktů na hubnutí, zvyšování energie a výkonnosti.

Specifické předpisy

Doplňky stravy, které jsou kategoricky určeny k doplnění stravy, podléhají zákonu o zdravotních a vzdělávacích doplňcích stravy z roku 1994 (DSHEA) – Public Law 103-417, 103rd Congress. DSHEA uvádí, že určité položky spadají do kategorie doplňků stravy, včetně vitamínů, minerálů, bylin, rostlinných látek a aminokyselin, a to samostatně nebo v kombinaci, a mají být požívány. Krémy, masti, parenterální přípravky a výrobky podávané jinými cestami nejsou doplňky stravy.

Doplňky stravy nejsou určeny k prevenci, léčbě nebo vyléčení nemocí.1 Z nařízení vyplývá, že riziko doplňků stravy je zanedbatelné, ale člověk by na nich neměl být závislý při léčbě nebo zmírňování onemocnění. Ačkoli se pro schválení k uvedení na trh nevyžadují žádné výzkumné zprávy ani výrobní posudky vypracované výrobcem, americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) reguluje správnou výrobní praxi doplňků stravy.2 Důkazní břemeno při prokázání nepravdivých nebo zavádějících informací nebo postupů však leží na americké vládě. FDA se může zapojit až po uvedení na trh, když se objeví podezření na poškození u významného počtu uživatelů. Výrobce může uvést, že doplněk stravy je užitečný při poskytování nutriční podpory, pokud toto tvrzení neznamená onemocnění. Pokud výrobek obsahuje tvrzení o nemoci, podléhá regulaci jako léčivo a výrobce musí podat žádost o nové léčivo, pokud se nejedná o povolené zdravotní tvrzení, pro které výrobek splňuje podmínky. Za dohled nad reklamami a etiketami doplňků stravy je zodpovědná Federální obchodní komise.3 Během posledních několika let zpřísnila FDA požadavky na správnou výrobní praxi.

Obecně lze říci, že složky doplňků stravy jsou obtížně sledovatelné, obtížně identifikovatelné a často jsou spojovány s nepravdivými tvrzeními. (Viz tabulka 1.) Bylo zaznamenáno mnoho potvrzených hlášení o padělaných a falšovaných výrobcích, kvůli kterým museli pacienti vyhledat péči na pohotovostních odděleních. Vzhledem k tomu, že se nevyžaduje žádné posouzení obsahu před uvedením na trh, mohou se v některých výrobcích vyskytovat také těžké kovy, nečistoty a další cizorodé látky. Poskytovatelé a pacienti mohou hlásit problémy s konkrétními výrobky do systému FDA MedWatch na číslo 1-800-FDA-1088.

Účinky doplňků stravy je obtížné sledovat, protože spotřebitelé je často nevnímají negativně a při rozhovorech se zdravotníky se rozhodnou zachovat jejich užívání v tajnosti. Historicky lékaři při shromažďování lékové anamnézy nevyhledávali od pacientů informace o občasném nebo pravidelném užívání doplňků stravy. Tento nedostatek sdílení informací může pacienty i lékaře přivést do nejisté oblasti, pokud se objeví nežádoucí účinky nebo interakce mezi léky a bylinami či léky. (Viz tabulka 2.) Starší dospělí běžně vyhledávají informace o doplňcích stravy na internetu. V nedávné studii 80 % z 338 maloobchodních webových stránek, na kterých byly vyhledávány informace o osmi nejpoužívanějších doplňcích stravy, obsahovalo alespoň jedno tvrzení naznačující, že terapie může léčit, předcházet nebo dokonce vyléčit konkrétní onemocnění.4,5

Lékaři by také měli znát dobrovolnický program, který hodnotí zajištění kvality neregulovaných doplňků stravy. Několik organizací vytvořilo ověřovací emblémy, které označují, že složky inzerované na etiketě výrobku jsou ve výrobku skutečně obsaženy v množství, jak je uvedeno. (Viz tabulka 3.) Ačkoli toto ověření neprokazuje bezpečnost nebo účinnost, poskytuje kupujícím jistotu, že kupují výrobky, které obsahují složky uvedené na etiketě výrobku.

Homeopatické přípravky

Samuel Hahnemann, německý lékař z konce 17. století, je považován za otce homeopatie. Znechucen lékařskými metodami, jako bylo pouštění krve a očista, se Hahnemann vzdal klinické praxe a rozhodl se živit překládáním lékařských a vědeckých učebnic. Našel lékařský text, který propagoval léčbu látkami, které mohou u zdravého člověka způsobit onemocnění, pokud jsou podávány ve vysokých dávkách, ale které mohou být použity k léčbě stejného onemocnění, pokud jsou podávány v malém množství. Koncept „nechť se líbí léčí líbením“ byl studován již od raných řeckých dob.6 Hahnemann se rozhodl vyzkoušet tento jev požitím kůry chinovníku (chininu), což způsobilo horečku, zimnici a průjem, který se podobal malárii. Věřil, že tento proces může vyléčit mnoho nemocí.7 Během několika následujících desetiletí praktikovalo tyto pokusy mnoho následovníků, kteří se je snažili přetavit do ortodoxní lékařské praxe.8

Homeopatická léčba vychází z předpokladu, že malé dávky určitých látek léčí nemoci a potenciálně vyléčí nemoc, zatímco vysoké dávky téže látky nemoc způsobují. (Viz tabulka 4.) Mezi složky mohou patřit jedy (např. bílý arzen), rostliny (např. jedovatý břečťan), těžké kovy, rozdrcení celí brouci a další unikátní látky. Homeopatické přípravky se nemusí požít. Některé z nich lze nalézt ve formě mastí, podjazykových tablet, injekcí, kapek, gelů, krémů a tablet. Výroba obvykle zahrnuje ředění v alkoholových tinkturách nebo roztocích čištěné vody,8 se specifickým názvoslovím (jedna desetina ředění je označena jako 1x). Léčivé přípravky často sledují kategorie výrobků, jako jsou respirační, otolaryngologické, muskuloskeletální a bolestivé poruchy. Existují přípravky na lékařský předpis i volně prodejné.

Homeopatické předpisy vznikly na základě Federálního zákona o potravinách, lécích a kosmetických přípravcích z roku 1938. Léčivé přípravky bylo povoleno uvádět na trh bez hodnocení bezpečnosti a účinnosti FDA. Pokud byl homeopatický přípravek doporučen k léčbě závažného onemocnění, např. rakoviny, prodával se na lékařský předpis.8 Obecně lze říci, že existuje jen málo důkazů, které by potvrzovaly účinnost jakéhokoli homeopatického přípravku pro konkrétní léčbu8 . Často jsou v nich obsaženy toxické složky, údajně ve velmi malém množství, i když tomu tak není vždy. Pokud se místo velmi malého množství účinných látek používá značné množství, zvyšuje se možnost nežádoucích účinků, lékových interakcí a otrav. V posledním desetiletí byly homeopatické složky nalezeny ve větším množství, než je inzerováno na obalech.

Homeopatické látky musí být uvedeny v Homeopatickém lékopisu Spojených států (HPUS). Průvodce zásadami dodržování HPUS v současné době určuje regulační rámec, včetně toho, které složky jsou považovány za přípravky na předpis a které za volně prodejné. Z přibližně 1 350 léků uvedených v HPUS je přibližně 440 v nějaké formě nebo síle na lékařský předpis.9 Jedním z příkladů homeopatické injekce, která je v současné době dostupná pouze na lékařský předpis, je Zeel Solution, což je směs 15 homeopatických léků v ředění.10 Uvedení v HPUS neznamená extrapolaci významné bezpečnosti a účinnosti. Složky mohou pocházet z rostlin (např. jedovatý břečťan, odrůdy cibule nebo belladona), minerálů (např. bílý arzen) nebo zvířat (např. jed kobry nebo rozdrcené celé včely) a mohou být podávány ústy nebo injekčně nebo aplikovány lokálně ve formách jako krémy, balzámy, gely nebo nosní spreje. Původně FDA vyňala homeopatické přípravky z analýzy před uvedením na trh, pokud byly složky uvedeny v HPUS a dodržovaly stanovené postupy pro sílu, kvalitu a čistotu.11 Zpočátku nebylo přípravků příliš mnoho a jejich používání nebylo příliš populární. V posledních několika desetiletích však používání výrazně vzrostlo, stejně jako obavy o bezpečnost stále početnějších přípravků. Uživatelé homeopatie se často rozhodují pro samoléčbu při nachlazení nebo bolestech pohybového aparátu,11 a mohou tak mít nežádoucí vedlejší účinky. Do roku 2016 Federální obchodní komise vyžadovala u této skupiny výrobků tvrzení o bezpečnosti a účinnosti, podobně jako u volně prodejných léků schválených FDA. Rovněž požadovala, aby výrobci byli schopni doložit zdravotní tvrzení uváděná o svých výrobcích.8

S podílem na trhu vyšším než 3 miliardy dolarů již tato skupina výrobků není okrajovou malou podskupinou. Nedávné studie, včetně těch, které byly publikovány v British Medical Journal a Cochrane Database of Systematic Reviews, stejně jako výzkum Harvardské univerzity, nezjistily lepší účinnost než placebo efekt, a to ani když bylo hodnoceno více než 60 studií.

Příklad problémů spojených s homeopatickým lékem

L.O., desetiletá dívka s astmatem, v současné době užívá přípravek na astma, který obsahuje arsenic album, ipecac, Sambucus nigra a Lobelia inflate, podle potřeby, kvůli kašli a nemožnosti dýchat, zejména v noci. Dítě mělo přípravek u sebe ve škole. Když se dostavilo ke školní sestře poté, co nemohlo ve třídě snadno dýchat, měla sestra obavy, zda je přípravek pro tento stav prospěšný. Protože dítě špatně dýchalo samo, kašlalo a lapalo po dechu, bylo převezeno na místní pohotovost k vyšetření, kde lékaři pomohli rodičům s preventivní a akutní změnou terapie. Rodiče přerušili původní léčbu.

• vodné zředění oxidu arsenitého – vytváří „arsenové album“, které se často používá v homeopatických směsích při poruchách trávení, otravách jídlem, nespavosti, alergiích, úzkosti, depresi a obsedantně-kompulzivní poruše;
• Ipecac;
• Sambucus nigra (černý bez);
• Lobelia inflata – zvratek (indický tabák): užívá se ústy; nežádoucí účinky zahrnují nevolnost, zvracení, průjem, kašel, závratě, třes, tachykardii, dramatickou hypotenzi, kóma, smrt.12

Národní centrum pro komplementární a integrativní zdraví poznamenalo, že existuje jen málo důkazů na podporu tvrzení o homeopatických přípravcích, u nichž se běžně vyskytují vedlejší účinky a lékové interakce, zejména pokud se vyskytuje nadměrné množství (více než nepatrné množství) účinných látek.8 Takový je případ týkající se 10 úmrtí kojenců po homeopatických přípravcích na prořezávání zubů na podzim roku 2016 a na jaře roku 2017. Úřad FDA dospěl k závěru, že výrobce nesprávně označil množství alkaloidů belladonny v několika tabletách a gelech na prořezávání zubů. Skopolamin i hyoscyamin jsou chemické látky, které se nacházejí v belladonně (smrtícím nočním moru). Poté, co úřad FDA vydal pokyny o ukončení léčby touto nebezpečnou látkou, se výrobce rozhodl, že své výrobky již nebude ve Spojených státech prodávat a distribuovat.13

V prosinci 2017, po upozornění spotřebitelů na toxické složky, jako byl případ vysokého množství belladonny v homeopatických přípravcích na prořezávání zubů u dětí, navrhl úřad FDA nový přístup k prosazování homeopatických přípravků založený na riziku, který iniciuje důkladnější kontrolu látek s největším potenciálním rizikem.8,14,15 Upozornění se zaměřilo na obavy o bezpečnost zranitelných skupin obyvatelstva, na výrobky, které nesplňují zákonné normy kvality, síly nebo čistoty, a na výrobky, které nejsou prověřené, ale jsou určeny k léčbě závažných onemocnění/stavů.8

V roce 2015 dospěla Australská národní rada pro zdravotnický výzkum k závěru, že neexistují spolehlivé důkazy o tom, že by homeopatické prostředky byly účinné při jakémkoli zdravotním stavu.8

Některé výrobky označené jako homeopatické nemusí odpovídat definici. V roce 2012 autoři systematického přehledu prokázali, že mnoho homeopatických přípravků obsahujících složky, jako jsou těžké kovy (např. železo nebo rtuť), nemusí být ředěno a tyto vyšší dávky mohou způsobit závažné nežádoucí účinky.8

Případová zpráva

Čtyřicetiletý muž hispánského původu má diagnózu osteoartrózy (OA) na základě kritérií American College of Rheumatology, přičemž pět dní v týdnu hodnotí bolest na vizuální analogové stupnici 7-9 body. Na rentgenovém snímku má patelofemorální bolestivý syndrom, v anamnéze nemá sekundární OA a má 15 kg nadváhy. Je kuřák a má hypertenzi 1. stupně; tento týden měl doma krevní tlak 144/94 mmHg. Užívá paracetamol nebo percocet každých 6 až 8 hodin, enalapril a hydrochlorothiazid. Na uvolnění při silných bolestech užívá „Botany Bay“, ale říká, že už se nedá snadno koupit na internetu.

Prvním krokem lékaře je identifikovat složky v Botany Bay, aby zjistil, co tento pacient užívá. Internetové vyhledávání vedlo ke zprávě agentury Reuters z 21. února 2018, v níž se uvádí, že úřad FDA stáhl z prodeje některé doplňky stravy obsahující kratom distribuované pod několika obchodními názvy, všechny od jednoho výrobce.16,17 Kratom je složkou přípravku Botany Bay a byl uveden v upozornění na dovoz doplňků stravy. Úřad FDA provedl čistku od kratomu po vypuknutí epidemie salmonely.17 Úřad FDA stáhl výrobky obsahující tuto stále populárnější látku podobnou opioidům a uvedl, že doplňky stravy obsahující kratom vyrobené společností z Missouri byly zničeny.17

Kratom (Mitragyna speciosa) je tropický strom, který pochází z jihovýchodní Asie.18 Kratom je často zavádějícím způsobem propagován jako prostředek ke zmírnění bolesti a zmírnění příznaků odvykání opioidů.18 Obsahuje sloučeniny s psychotropními účinky a lze jej nalézt pod názvy Thom, Biak, Ketum, Kakuam, Ithang a dalšími. Kratom může působit podobně jako opioidy a stimulancia, způsobovat sedaci, potěšení a někdy i snížený účinek na bolest. V současné době neexistují žádné důkazy o účinnosti. Kratom v současné době není nelegální drogou zařazenou do seznamu 1 a často se prodává jako doplněk stravy. Je prokázáno, že kratom má aditivní účinky podobné morfinu, což může vést k závislosti a smrti. Úřad FDA má k dispozici údaje o četných úmrtích a uznává, že jako doplněk stravy nemá žádný terapeutický přínos. Přestože úřad FDA kratom zcela nezakázal, vydal v roce 2017 řadu varování. Kratom byl spojován s nejméně 44 úmrtími, z nichž mnohá souvisela s falšovanými nebo kontaminovanými produkty nebo s jeho užíváním v kombinaci s nelegálními drogami, benzodiazepiny, opioidy, alkoholem a dalšími léky, včetně sirupů proti kašli.18

Úřad FDA a Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí toto varování sledovaly ještě několik měsíců po vydání původní tiskové zprávy. Počet stahovaných výrobků se rozšířil na více výrobců.19 Aktualizace z 29. června 2018 naznačovala, že vyšetřování epidemie ze strany FDA bylo ukončeno. Úřad FDA připomněl spotřebitelům, že syrové výrobky kontaminované salmonelou mohou způsobit onemocnění, a doporučil spotřebitelům, aby se kratomu vyhnuli.19

Díky včasnému přístupu k aktualizovaným informacím o výrobcích může lékař identifikovat problémy a okamžitě s pacienty probrat složení. Kliničtí lékaři mohou vyhledávat informace o výrobcích kombinací patentovaného názvu výrobku se slovem „doplněk“ ve vyhledávači.19

Úřad FDA může vydávat varování nebo stahovat výrobky z trhu, pokud může identifikovat toxické složky, které jsou potvrzeny hlášeními o poškození, nebo pokud se jedná o případy kontaminace, falšování nebo padělání složek. Neznamená to vždy, že lidé přestanou výrobky nakupovat přes internet nebo v nelegálním obchodě. Ve skutečnosti se vytrvalí spotřebitelé často mohou i nadále dostat k toxickým látkám, které FDA zakázal nebo omezil. V posledních letech FDA stáhl kratom, DMAA (1,3-dimethylamylamin), kava kava, kontaminovaná probiotika a další výrobky, u nichž bylo zjištěno, že způsobují nepřiměřenou újmu.20 Navzdory zákazu iniciovanému v roce 2013 byl DMAA ve varování FDA ze srpna 2018 označen za látku prodávanou v doplňcích stravy. V případě kratomu, když výrobce odmítl dobrovolně stáhnout výrobky, využil úřad FDA své pravomoci podle zákona o modernizaci bezpečnosti potravin a vydal příkaz k povinnému stažení z trhu, aby ochránil americké spotřebitele před kontaminovanými potravinami. Kromě toho FDA považovala kratom za „lék prodávaný mimo schvalovací proces FDA“.

Komunikace s pacienty

Model Ask-Tell-Ask z Kalifornské univerzity v San Francisku je základním stavebním kamenem primární péče. Kladení otevřených otázek a posouzení stávajících znalostí pacientů před sdělením nových informací může být užitečné a úspěšné při zjišťování a shromažďování informací pacientů o užívání doplňků stravy. Tato technika umožňuje lékařům zeptat se pacientů na to, co jsou ochotni udělat, a dosáhnout tak pozitivních cílů zaměřených na zdraví.21

Předtím, než začnou s pacienty diskutovat o lécích a doplňcích stravy, je pro poskytovatele užitečné vědět, jak se k užívání doplňků staví. Mnoho lékařů neprošlo speciálním školením o těchto typech produktů a nemusí rozpoznat složky nebo konkrétní problémy, které se pacient snaží řešit. V důsledku toho může být poskytovatelům nepříjemné, když pacienti tuto otázku nadnesou. Identifikace individuálních implicitních předsudků a práce na jejich odstranění může lékaře poučit a umožnit produktivní rozhovory s pacienty o konkrétních obavách a přáních. Většina pacientů užívá alespoň jeden přípravek nebo doplněk integrativní péče, ale neoznámí toto užívání svým lékařům. Lékaři mohou výměnu pacientů pozitivně ovlivnit tím, že budou při pomoci pacientům s otázkami týkajícími se užívání doplňků spravedlivě vyvážení, otevření a upřímní. Při komunikaci s pacienty o rizicích a přínosech různých terapií může být účinný motivační rozhovor.

Komunikace o rizicích a přínosech

Úřad pro doplňky stravy v rámci Národního institutu zdraví nabízí nástroje pro rozvoj rozhovorů o těchto produktech zaměřených na pacienty na adrese www.ods.od.nih.gov.

Lékaři mohou zvýšit úroveň důvěry v partnerství pacienta a lékaře tím, že se pacientů zeptají, proč uvažují o určitém prostředku, a pomohou jim rozpoznat přínosy a rizika, interakce nebo kontraindikace. Existující onemocnění nebo stavy, jako je cukrovka, srdeční choroby, hypertenze, fibrilace síní nebo těhotenství, mohou mít vliv na to, jak se k těmto tématům postaví.

Pacientům prospěje, když pochopí, že mnohá tvrzení o přípravcích jsou přehnaná. Často mohou mít „zázračné“ produkty skryté nebo neočekávané interakce. K potenciálnímu poškození může dojít v důsledku velkých „mega“ dávek, které někdy doporučují výrobci nebo „kliničtí guru“, kteří určité produkty prosazují. Pacienti by měli vědět, že je důležité mít limity pro dávkování – více nemusí být nutně lepší a ve skutečnosti mohou být malá množství tak akorát pro dobré zdraví. Na rozdíl od marketingu doplňků stravy marketing homeopatických přípravků propaguje, že výrobky obsahují malé dávky účinných látek. Skutečné přípravky však mohou obsahovat mnohem větší dávky potenciálně škodlivých složek.

Konzumenti by neměli překračovat doporučené denní dávky vitaminů nebo minerálních látek, jako je vitamin D nebo vápník. Nové údaje od U.S. Preventive Services Task Force potvrzují, že pro posouzení rovnováhy přínosů a škodlivosti užívání doplňků vápníku a vitaminu D k prevenci zlomenin u mužů, žen před menopauzou a žen po menopauze není dostatek důkazů.22

Užívání vysokých dávek vitaminu C k prevenci nachlazení může ve skutečnosti způsobit vážné problémy s ledvinovými kameny nebo ulceracemi zažívacího traktu. K ochraně imunitního systému je zapotřebí pouze 65 až 90 mg denně. V tomto případě platí, že více není lépe. Starší pacienti nebo děti užívající žvýkací multivitamíny by si měli po žvýkání tablet, které obsahují vitamin C, vždy vypláchnout ústa, protože může dojít k odstranění zubní skloviny.

Výrobky nemusí být vždy tím, čím se zdají být. Několik studií testovalo obsah proteinových doplňků a zjistilo významnou kontaminaci těžkými kovy. V mnoha populárních proteinových doplňcích byl zjištěn arsen, kadmium, olovo a rtuť, což přispívá k obavám z falšování a kontaminace výrobků, které před uvedením na trh nehodnotí státní agentura.23 V domnění, že proteinové koktejly jsou skvělou svačinkou, mohou pacienti své volby litovat, když se po dlouhodobém pravidelném užívání začnou cítit letargičtí a unavení, což je příznakem toxicity těžkých kovů.

Několik široce propagovaných výrobků pro zvýšení mužské výkonnosti obsahuje patentované směsi desítek látek. Směs může mít specifický název, takže je velmi obtížné zjistit skutečný obsah. U několika z těchto výrobků bylo zdokumentováno, že obsahují látky podobné testosteronu nebo Viagře, případně mohou obsahovat další škodlivé látky, zakázané léky nebo přípravky na předpis schválené FDA v rozporu s DSHEA. Pokud pacient již užívá přípravek na lékařský předpis, např. sildenafil, zvyšuje se možnost výskytu lékových interakcí s doplňky stravy.

Doplňky stravy pro denní nebo občasné užívání

Směrnice Americké onkologické společnosti pro výživu a fyzickou aktivitu naznačují, že neexistují důkazy o tom, že fytochemikálie užívané jako doplňky stravy jsou pro lidské zdraví dlouhodobě stejně prospěšné jako zelenina, ovoce, fazole a obiloviny, z nichž jsou získávány.24

Pro některé, třeba starší dospělé osoby, by však vápník, vitamin D nebo vitamin B12 mohly být užitečné, pokud denní strava není konzistentní nebo výživná. Poskytovatelé by se měli seznámit s nejnovějšími metaanalýzami a aktualizacemi nových výzkumů. Pokud mají pacienti zvláštní problémy, alergie nebo jiné zdravotní problémy, mohou být kandidáty na multivitamíny nebo přidané množství některé složky, například vlákniny. Lékaři by měli tyto položky s pacienty prodiskutovat a určit jejich individuální přínos.

Reklamy na doplňky stravy nebo etikety výrobků, které propagují léčbu konkrétního onemocnění, jsou důvodem k obavám. Nahrazování již osvědčených léků na předpis používaných k léčbě běžných onemocnění neověřenými doplňky stravy může zvýšit zdravotní rizika. Nahrazení doplňku stravy inzerovaného jako chlorid draselný za chlorid draselný na lékařský předpis může pacientům způsobit značné škody, protože tyto dva výrobky nejsou rovnocenné. Pokud je problémem cena, přístup k cenově dostupným programům pomoci s léky může mít význam. V klinické praxi může být mnoho pacientů se skrytými potřebami. Zdravotnický tým by měl neustále vyhodnocovat možnosti personalizace přístupu.

Doplňky stravy, jako je ženšen nebo glukosamin, mohou manipulovat s hladinou glukózy v krvi nebo jinými stavy, čímž se osoba s chronickým onemocněním stává zranitelnější. Reklamy, které propagují doplňky stravy jako lék nebo léčbu chronického onemocnění nebo zdravotního stavu, obvykle nebyly z hlediska tohoto tvrzení vyhodnoceny. Pokud by se prokázalo, že složka nebo výrobek má nějakou zvláštní schopnost vyléčit, zmírnit nebo léčit nemoc, musel by výrobce doplňku stravy podat u FDA žádost o nový lék. Postupy FDA pro schvalování léčiv, včetně bezpečnosti a účinnosti, vyžadují významné přezkoumání těchto látek. Doplňky stravy a byliny se nesmí používat jako léčebné prostředky. Ačkoli jsou povolena obecná zdravotní tvrzení, lékařská tvrzení povolena nejsou.

Výzkum homeopatických přípravků ukázal, že účinné látky mohou být zředěny tak výrazně, že je obtížné je extrahovat a identifikovat v laboratoři. Výrobky této kategorie se často nacházejí na pultech obchodů vedle volně prodejných léků schválených FDA, což přispívá k mylnému vnímání účinnosti. Podle Federální obchodní komise „tvrzení o homeopatických přípravcích nejsou založena na moderních vědeckých metodách“.8,25

Doplňky stravy s polynenasycenými mastnými kyselinami omega-3 obsahují kombinaci kyseliny eikosapentaenové (EPA) a kyseliny dokosapentaenové (DPA), které se nacházejí v mnoha tučných rybách. Pacientům s vysokou hladinou triglyceridů v krvi se často doporučují přípravky omega-3 na předpis. Teorie prospěšnosti u srdečních onemocnění byla zkoumána ve velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích, včetně nedávného Cochrane review.26 Nebylo prokázáno, že by zvyšování dávek EPA a kyseliny dokosahexaenové mělo vliv na kardiovaskulární úmrtí, koronární úmrtí nebo příhody, mrtvici nebo srdeční nepravidelnosti. Ačkoli se zdá, že u pacientů s vysokou hladinou triglyceridů existuje určitý přínos, kombinace ECA a DPA byla spojena se zvýšením hladiny lipoproteinů o nízké hustotě.26 Nedávné předběžné výsledky jsou zajímavé u pacientů s mírnou úzkostí užívajících omega-3 mastné kyseliny. Ačkoli tyto studie neprokázaly žádný účinek u středně těžké nebo těžké úzkosti, nadále probíhá výzkum s použitím vyšších dávek.

Nebylo prokázáno, že by každodenní konzumace česneku ve formě cibulí nebo užívání přidaného doplňku alicinu (účinné látky v česneku) vedlo k dosažení teoretických přínosů česneku.27 Dávka potřebná k prokázání přínosu je větší, než člověk může rozumně sníst, a pravděpodobně způsobí závažné břišní problémy včetně nevolnosti. V randomizovaných, kontrolovaných studiích nebylo prokázáno, že by česnekový doplněk přinášel snížení hladiny cholesterolu nebo jiné imunitní účinky. Při kombinaci česneku s warfarinem nebo jinými bylinami, jako je Gingko biloba, která má schopnost ředit krev, existuje jasné riziko krvácení.28 Doplňky stravy s česnekem byly také spojovány se snížením účinnosti léků na HIV.

Probiotika jsou předmětem významných otázek týkajících se účinnosti a kontaminace. V roce 2014 dostal novorozenec v connecticutské nemocnici kontaminované probiotikum, když byl léčen podle nemocničního protokolu. Kojenec získal nekrotizující enterokolitidu a zemřel. Přestože patentovaná směs měla obsahovat tři živé kmeny bakterií, obsahovala také plíseň Rhizopus oryzae. V současné době existuje jen málo důkazů, které by prokazovaly významný přínos spojený s léčbou kojenců probiotiky.29 Po úmrtí kojence vydali zdravotníci oficiální varování k opatrnosti při užívání probiotických doplňků u dětí. Zdravým dospělým může konzumace jogurtu s živými kulturami poskytnout dostatečný výživový přínos. Úřad FDA však varoval poskytovatele zdravotní péče před používáním doplňků stravy s živými bakteriemi nebo kvasinkami u pacientů s oslabeným imunitním systémem.29 Doplňky stravy nepodléhají požadavkům úřadu FDA na přezkoumání před uvedením na trh nebo na schválení z hlediska bezpečnosti a účinnosti, ani přísným výrobním a testovacím normám agentury pro léčiva, včetně testování na přítomnost cizorodých organismů. Úřad FDA si je však vědom toho, že v lékařské praxi někteří poskytovatelé doporučují výrobky, které jsou uváděny na trh jako doplňky stravy, k použití jako léčiva (např. k léčbě, zmírnění, vyléčení nebo prevenci onemocnění nebo stavu), i když tyto výrobky nejsou jako takové hodnoceny.30

Škorice (aktivní složka: skořicový aldehyd) byla propagována pro snížení hladiny cukru v krvi a snížení hladiny lipidů při denní dávce 1 až 6 gramů.31 Tyto výsledky však nebyly potvrzeny.

Přípravky na zvýšení výkonnosti

Trenéři a trenéři mohou sportovcům doporučovat doplňky stravy, které mají zvýšit jejich výkonnostní schopnosti.32 Tyto doplňky stravy však mohou mít vážné následky a v mnoha případech se ukázalo, že obsahují toxické kontaminanty.33 V různých množstvích se mohou vyskytovat nelegální drogy, zakázané látky a složky na lékařský předpis, které pomáhají zvýšit metabolismus nebo zvýšit hladinu hormonů. Zdravotníci by měli vzít v úvahu složitost látek zvyšujících výkonnost, jejich fyziologické a psychotropní účinky a možné interakce. Humbuk na etiketách doplňků stravy a internetová propagace zvyšování metabolismu34 motivuje uživatele k výběru populárních doplňků stravy zvyšujících výkonnost a dokonce k jejich kombinování pro dosažení podobných účinků.35 Negativní akutní i dlouhodobé účinky jsou dobře zdokumentovány, někdy vedou až ke smrtelným následkům pro srdce a dýchací cesty.36

Produkty prodávané za účelem zvýšení síly nebo vytrvalosti jsou běžně falšovány. Sledování aktuálních upozornění FDA má zásadní význam. Kofein a látky podobné kofeinu jsou typem potenciálně škodlivé složky, která zvyšuje metabolismus a je alternativou amfetaminu, která může způsobit tachykardii, podrážděnost, kóma a smrt. Výrobky s kofeinem v prášku mají úzkou škálu pozitivních účinků a k vyvolání smrti není potřeba mnoho prášku.37

Úbytek hmotnosti, energie a výkonnost

Aminokyseliny, bílkoviny, kreatin, kofein a kofeinu podobné alternativy amfetaminů mohou zvýšit metabolismus, přičemž zvyšují srdeční a dechovou frekvenci a obecně ovlivňují více orgánových systémů. Chrom, propagovaný při hubnutí, může zvýšit metabolismus. Tvrzení, že pacienti, kteří jej užívají, mohou jíst cokoli a přesto zhubnout, však nejsou pravdivá. Pro snížení a udržení hmotnosti je klíčové jíst méně kalorií a zvýšit aktivitu. V dávkách 200 mcg denně je chrom spojován se zvýšeným rizikem rakoviny plic.24

Bitter orange, alternativa efedry, obsahuje synefrin, který zvyšuje srdeční frekvenci a zároveň zvyšuje krevní tlak. Přípravky na budování postavy obsahující DMAA, nelegální složku podobnou hořkému pomeranči a efedře a uváděnou jako přírodní stimulant, vyvolávají velké obavy, pokud je pacienti užívají samostatně nebo s kofeinem či jeho alternativami. V roce 2012 zemřel maratonský běžec po požití prášku obsahujícího DMAA. Nedostatečný dohled spolu s internetovým prodejem spotřebitelům, kteří chtějí vyzkoušet hypované látky, vystavuje pacienty riziku.

Homeopatie a suplementace

Léčba migrény, křečí, neuralgie a dalších chronických problémů, jako jsou bolesti v dolní části zad nebo ramen, může být velmi náročná. Léčba bolesti je jednou z cílových kategorií homeopatických přípravků. Po staletí obsahovaly homeopatické léky v Číně a Indii složky, jako je jed kobry.38,39 V roce 1939 byl v časopise New England Journal of Medicine publikován první článek pojednávající o použití jedu kobry k úlevě od neztišitelné bolesti.40 Jed kobry je neurotoxin a paralyzuje dýchací svaly.40 Vědci nadále zkoumají různé mechanismy snižování bolesti podáváním jedů různých druhů hadů.41

Další spornou oblastí týkající se doplňků stravy je jejich použití k léčbě otřesů mozku. V posledních pěti letech se zvýšil počet internetových reklam na prevenci otřesů mozku, snížení následků otřesů mozku nebo zlepšení zotavení po otřesech mozku, přičemž výrobci překračují předpisy, aby naznačili jejich přínos. Mnoho výrobků obsahuje složky s lebedačkou, kurkuminem, kreatinem a vitaminy C, D a E. Navíc resveratrol, omega-3 mastné kyseliny a melatonin byly zkoumány na zvířatech nebo se zkoumají jejich možné přínosy. Probíhá několik studií u lidí, které však ještě nejsou dokončeny.42,43 Tyto terapie by neměly nahradit cílené zhodnocení otřesu mozku zdravotnickým pracovníkem s použitím konvenční léčby doporučené k dosažení plného zotavení.

Nedávný závěr studie o interakcích mezi léky a doplňky stravy u starších dospělých naznačil, že poskytovatelé primární péče by se měli pacientů běžně ptát na užívání doplňků stravy a bylin, aby zprostředkovali a předešli možným interakcím s léky na předpis.44 Problémy související s užíváním léků jsou častější u starších dospělých kvůli komorbiditám a snížené clearance farmakologicky účinných látek.44,45 V nedávném průřezovém průzkumu se odhaduje, že jedna ze tří osob byla ohrožena potenciálními interakcemi mezi léky a doplňky stravy.45 Mezi nejčastější doplňky stravy spojené s potenciálními interakcemi patří vápník, vitamin D3, máta peprná, třezalka tečkovaná, glukosamin, rybí olej omega-3 a ginkgo biloba. Lékaři mohou pozitivně ovlivnit výsledky tím, že pacientům doporučí vysazení nepotřebných terapií, u kterých jsou pravděpodobné významné interakce a nežádoucí účinky.

Lékařské potraviny

Lékařské potraviny jsou speciálně vyvinuté pro dietní léčbu onemocnění, které má charakteristické nutriční potřeby, jež nejsou uspokojeny samotnou stravou. Léčivé potraviny jsou určeny k užívání pod dohledem lékaře, nejsou registrovány, přezkoumávány ani schváleny FDA.

Případ

E.G. je 74letá žena se sezónní rýmou, dyslipidemií, OA prstů a zápěstí a hemoroidy. Užívá flutikasonový nosní sprej BID, celekoxib 100 mg BID, atorvastatin 10 mg QD a pramosonovou mast podle potřeby na hemoroidy. Před třemi týdny se u ní objevilo zežloutnutí kůže, zvýšený krevní tlak, zapomnětlivost a zvýšená hladina jaterních transamináz. Uvádí, že se v jejím životě nic nezměnilo, ale že užívá potravinu doporučenou revmatologem a že si musí zavolat lékárníka pro další. Pacientka měla stále u sebe lahvičku s receptem, na kterém byla léčivá výživa označena jako limbrel/flavokoxid, rostlinná směs pravděpodobně obsahující inhibitory cyklooxygenázy (COX)-1 a COX-2. Lékárník jí sdělil, že se jedná o léčivý přípravek. Směs obsahuje bajkalin a katechinové flavonoidy, které zvyšují sérové aminotransferázy a mohou způsobit akutní jaterní toxicitu a akutní hepatitidu se žloutenkou.

V prosinci 2017 FDA zakázala limbrel/flavokoxid v důsledku hlášených případů akutní jaterní toxicity. Patentovaná směs rostlin a bylin obsahuje Scutellaria baicalensis (lebeda) a Acacia catechu (katechin), které jsou spojovány s akutní jaterní toxicitou.46,47

Případ flavokoxidu ukazuje, že někteří pacienti nepovažují léčivou potravinu za hodnou sdílení, což je pochopitelné. Dotazování může lékaře i pacienta poučit a situaci značně objasnit. Pacienti by měli být vždy poučeni, aby s sebou přinesli všechny lahvičky s léky spolu se všemi produkty, které denně nebo příležitostně užívají pro své zdraví.

Shrnutí

Doplňky stravy a homeopatické léky jsou zde i nadále. Je zapotřebí dalšího zkoumání, ale většina těchto výrobců neplatí za výzkumné úsilí. Místo toho náklady hradí Národní zdravotní ústavy, nadace, nezávislé agentury a nevládní organizace. Mýty pomáhá podporovat řada mocných lobby a bohatých výrobců.

Poskytovatelé primární péče by měli znát webové stránky FDA BeSafeRx, což je internetová kampaň, jejímž cílem je identifikovat podvodné internetové lékárny a vyhnout se jim. Seznam webových stránek, které mohou být pro lékaře užitečné, je uveden v tabulce 5. Kromě toho je důležité kontrolovat systémy ověřování doplňků, jako jsou U.S. Pharmacopeia, NSF International a Consumer Lab, a také hledat pečeť VeriSign při potvrzování platných online lékáren. Je důležité, aby se poskytovatelé dozvěděli co nejvíce informací a byli si vědomi mezer v porozumění mnoha z těchto látek. Zavedením těchto strategií mohou poskytovatelé pomoci zajistit možné pozitivní výsledky a důvěryhodné vztahy se svými pacienty.

Zdroje spolehlivých informací

Registrovaní lékárníci mohou sloužit jako klíčoví partneři při hledání důvěryhodných a přesných informací o lécích a doplňcích. Pacienti by se měli vyhnout nákupu z internetových zdrojů, pokud stránky neobsahují pečeť VeriSign, která označuje, že jsou v souladu s federálními zákony USA o lécích a lékárnách. Úřad FDA nedoporučuje provádět vyhledávání na internetu naslepo. Lékaři by se měli spojit s respektovanými organizacemi; podívat se na klinické pokyny a prověřit randomizované, kontrolované studie; a provádět online vyhledávání na stránkách federálních agentur, akademických asociací a Google scholar, aby se mohli rozhodnout o hodnotě léčby. Pomocí moderních technik motivačních rozhovorů a dotazování mohou kliničtí lékaři nesmírně pozvednout úroveň partnerství.

1. Dietary Supplement Health and Education Act of 1994, Public Law 103-417, 103rd Congress.
2. National Institutes of Health. Doplňky stravy: Co byste měli vědět. Dostupné na adrese: https://ods.od.nih.gov/HealthInformation/DS_WhatYouNeedToKnow.aspx. Přístup 1. srpna 2018.
3. Federální obchodní komise. Informace pro spotřebitele. Doplňky stravy – informace pro spotřebitele. Dostupné na adrese: https://www.consumer.ftc.gov/articles/0261-dietary-supplements. Dostupné 29. července 2018.
4. Rochon PA. Předepisování léků pro starší dospělé. UpToDate. Dostupné na: https://www.uptodate.com/contents/drug-prescribing-for-older-adults?search=prescribing%20for%20older%20adults&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Přístup 26. června 2018.
5. Morris CA, Avorn J. Internet marketing of herbal products. JAMA 2003;290:1505-1509.
6. Ernst E. Homeopatie – nezředěná fakta. Basilej, Švýcarsko: Springer International Publishing; 2016.
7. Loudon I. Stručná historie homeopatie. J R Soc Med 2006;99:607-610.
8. National Center for Complementary and Integrative Health. Homeopatie. Dostupné na: https://nccih.nih.gov/zdraví/homeopatie. Přístup 20. 8. 2018.
9. Homeopatický lékopis Spojených států amerických. Informace o přípravcích na předpis. Dostupné na: www.hpus.com. Přístup 27. 10. 2018.
10. Drugs.com. Zeel roztok. Dostupné na: https://www.drugs.com/drp/zeel-solution.html. Dostupné 27. 10. 2018.
11. Jonas WB, Kaptchuk TJ, Linde K, et al. A critical review of homeopathy. Ann Intern Med 2003;138:393-399.
12. Penn State Hershey. Informační list o lobelce. Dostupné na: http://pennstatehershey.adam.com/content.aspx?productId=107&pid=33&gid=000264. Přístup 29. 8. 2018.
13. American Council on Science and Health. Dostupné na: www.acsh.org. Dostupné dne 29. srpna 2018.
14. Úřad pro kontrolu potravin a léčiv USA. FDA navrhuje nové, na riziku založené priority prosazování práva s cílem chránit spotřebitele před potenciálně škodlivými, neověřenými homeopatickými léky. Dostupné na internetu: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm589243.htm. Dostupné 21. srpna 2018.
15. NPR. Úřad pro kontrolu potravin a léčiv plánuje zásah proti rizikovým homeopatickým lékům. Prosinec 18, 2017. Dostupné na: https://www.npr.org/templates/transcript/transcript.php?storyId=571666553. Dostupné 21. srpna 2018.
16. Úřad pro kontrolu potravin a léčiv USA. Prohlášení komisaře FDA, doktora Scotta Gottlieba, k vědeckým důkazům agentury o přítomnosti opioidních sloučenin v kratomu, které zdůrazňují jeho potenciál ke zneužití. 6. února 2018. Dostupné na adrese: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm595622.htm. Přístup 24. září 2018.
17. Úřad pro kontrolu potravin a léčiv USA. FDA dohlíží na ničení a stahování výrobků s kratomem; a znovu vyjadřuje obavy z rizik spojených s tímto opioidem. 21. února 2018. Dostupné na: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm597649.htm. Dostupné 24. září 2018.
18. MacLaren E. The effects of kratom use. Dostupné na: https://drugabuse.com/library/the-effects-of-kratom-use/. Přístupné dne 24. září 2018.
19. Úřad pro kontrolu potravin a léčiv USA. FDA vyšetřil vícestátní epidemii infekce salmonelou spojenou s výrobky, které údajně obsahují kratom. Dostupné na adrese: https://www.fda.gov/food/recallsoutbreaksemergencies/outbreaks/ucm597265.htm. Dostupné 30. září 2018.
20. U.S. Food and Drug Administration (Úřad pro kontrolu potravin a léčiv). DMAA ve výrobcích prodávaných jako doplňky stravy. Dostupné na adrese: https://www.fda.gov/Food/DietarySupplements/ucm346576.htm. Přístupné 30. září 2018.
21. UCSF Center for Excellence in Primary Care. Ukázkový výukový program „Zeptejte se, řekněte, zeptejte se“. Dostupné na adrese: https://cepc.ucsf.edu/sites/cepc.ucsf.edu/files/Curriculum_sample_14-0602.pdf. Dostupné 10. září 2018.
22. Jin J. Vitamin D a doplňky vápníku pro prevenci zlomenin. JAMA 2018;319:1630.
23. Hirsch J. Arsen, olovo nalezené v oblíbených proteinových doplňcích. March 12, 2018. Consumer Reports Dostupné na: https://www.consumerreports.org/dietary-supplements/heavy-metals-in-protein-supplements/. Dostupné z: 26. července 2018.
24. American Cancer Society. ACS Guidelines on Nutrition and Physical Activity for Cancer Prevention (Pokyny ACS k výživě a fyzické aktivitě pro prevenci rakoviny). Dostupné na: https://www.cancer.org/healthy/eat-healthy-get-active/acs-guidelines-nutrition-physical-activity-cancer-prevention/guidelines.html. Dostupné 29. září 2018.
25. Federální obchodní komise. Johnson A. Homeopatie: Není podložena moderní vědou. Dostupné na: : https://www.consumer.ftc.gov/blog/2016/11/homeopathy-not-backed-modern-science. Dostupné 29. července 2018.
26. Aung T, Halsey J, Kromhout D, et al. Association of omega-3 fatty acid supplement use with cardiovascular disease risks: Metaanalýza 10 studií zahrnujících 77 917 osob. JAMA Cardiol 2018;3:225-234.
27. Gardner CD, Lawson LD, Block E, et al. Effect of raw garlic versus commercial garlic supplements on plasma lipid concentrations in adults with moderate hypercholesterolemia: A randomized clinical trial. Arch Intern Med 2007;167:346-353.
28. Mayo Clinic. Ginkgo. Oct 12, 2017. Dostupné na: https://www.mayoclinic.org/drugs-supplements-ginkgo/art-20362032. Přístup 14. 11. 2018
29. Ricks D. Po úmrtí kojence vyzývají zdravotníci k opatrnosti při užívání probiotického doplňku stravy dětmi. Newsday Dostupné na: : https://www.newsday.com/news/health/fda-issues-warning-about-abc-dophilus-powder-health-after-infant-dies-1.9706489. Dostupné z: 24. července 2018.
30. Kroll D. Infant death triggers FDA health provider warning on probiotic risks. Forbes 17. prosince 2014. Dostupné na: …………………: https://www.forbes.com/sites/davidkroll/2014/12/17/infant-death-triggers-fda-health-provider-warning-on-probiotic-risks/#4adb6eee1835. Přístup 24. července 2018.
31. Khan A, Safdar M, Ali Khan MM, et al. Cinnamon improves glucose and lipids of people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003;26:3215-3218.
32. Mayo Clinic. Léky zvyšující výkonnost: Poznejte rizika. Dostupné na: https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/fitness/in-depth/performance-enhancing-drugs/art-20046134. Přístup 24. července 2018.
33. Maughan RJ, Burke LM, Dvorak J, et al. IOC consensus statement: Doplňky stravy a vrcholoví sportovci. Br J Sports Med 2018;28:104-125.
34. Auchus RJ, Brower KJ. The public health consequences of performance-enhancing substances [Důsledky látek zvyšujících výkonnost pro veřejné zdraví]. JAMA 2017;318:1983-1984.
35. Brodwin E. Suplementy jsou podle lékaře z Harvardu nebezpečnější než jiné zpracované potraviny. May 21, 2017. Business Insider Dostupné na: https://www.businessinsider.com/why-supplements-herbs-dangerous-2017-5. Dostupné 6. června 2018.
36. Úřad pro kontrolu potravin a léčiv USA. Znehodnocené výrobky pro sexuální vylepšení. Dostupné na: https://www.fda.gov/drugs/resourcesforyou/consumers/buyingusingmedicinesafely/medicationhealthfraud/ucm234539.htm. Dostupné 24. srpna 2018.
37. U.S. Food and Drug Administration. FDA varuje společnosti, aby přestaly prodávat nebezpečné a nelegální výrobky s čistým a vysoce koncentrovaným kofeinem. 5. června 2018. Dostupné na internetu: https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm609862.htm. Accessed June 6, 2018.
38. Suntrarachun S, Pakmanee N, Tirawatnapong T, et al. Development of a polymerase chain reaction to distinguish moncellate cobra (Naja kaouthia) bites from other common Thai snake species, using both venom extracts and bite-size swabs. Toxicon 2001;39:1087-1090.
39. Gomes A, Bhattacharya S, Chakraborty M, et al. Anti-arthritic activity of Indian moncellate cobra (Naja kaouthia) venom on adjuvant induced arthritis. Toxicon 2010;55:670-673.
40. Rutherford RN. Použití jedu kobry při úlevě od neztišitelné bolesti. N Engl J Med 1939;221:408-413.
41. Xu JM, Song ST, Feng FY, et al. Cobrotoxin-containing analgesic compounds to treat chronic moderate to severe cancer pain: Výsledky randomizované, dvojitě zaslepené, zkřížené studie z otevřené studie. Oncol Rep 2006;16:1077-1084.
42. Barlow KM, Esser JM, Veidt M, Boyd R. Melatonin as a treatment after traumatic brain injury: Systematický přehled a metaanalýza preklinické a klinické literatury. J Neurotrauma 2018; Sep. 4. doi:10.1089/neu.2018.5752.
43. Hume AL. FDA varuje společnosti před propagací doplňků stravy při otřesech mozku. Pharmacy Today 2018;24:16. Dostupné na internetu: https://www.pharmacytoday.org/article/S1042-0991(18)31234-9/fulltext. Přístup 24. září 2018.
44. Conte-Schmidt N, Cruz-Rivera O. Concurrent use of herbal supplements and prescription drugs in northeastern Puerto Rico. J Pharm Health Res Dostupné na: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jphs.12208. Přístup 24. září 2018.
45. Agbabiaka TB, Spencer NH, Khanom S, Goodman C. Prevalence of drug-herb and drug-supplement interactions in older adults: Průřezový průzkum. Br J Gen Pract 2018;68:e711-e717.
46. Úřad pro kontrolu potravin a léčiv USA. Společnost Primus oznamuje dobrovolné celostátní stažení všech šarží v době expirace léčivého přípravku Limbrel na předpis z důvodu vzácných, ale závažných a reverzibilních nežádoucích účinků a zároveň žádá FDA o spolupráci při obnovení přístupu pro pacienty s nutností lékařského ošetření. 26. ledna 2018. Dostupné na: https://www.fda.gov/safety/recalls/ucm594357.htm. Dostupné 3. května 2018.
47. Národní ústavy zdraví. LiverTox. Flavokoxid. Dostupné na: https://livertox.nlm.nih.gov/Flavocoxid.htm. Přístup 24. srpna 2018.

.