Bolesti zad zůstávají krizí veřejného zdraví
Podle iniciativy Bone and Joint jsou muskuloskeletální (MSK) poruchy hlavní příčinou fyzické invalidity na světě. Studie společnosti Gallup z roku 2018 zjistila, že více než 60 % dospělých Američanů uvádí, že někdy v životě zažilo bolest zad nebo krku natolik silnou, že vyžadovala péči poskytovatele zdravotní péče, přičemž 25 % z nich tuto péči vyhledalo v posledním roce. Nejčastěji uváděným onemocněním pohybového aparátu je bolest dolní části zad. Bolesti dolní části zad jsou také jedním z nejčastějších důvodů, proč vojáci v aktivní službě vyhledávají lékařskou péči. Zátěž bolestí dolní části zad zhoršuje skutečnost, že mnoho léčebných postupů zahrnutých pod běžnou lékařskou péči, jako jsou nesteroidní antirevmatika, steroidní injekce, operace páteře a opioidy, významně nesnižuje bolest a může mít za následek závažné vedlejší účinky. Mnoho vládních i soukromých organizací, včetně FDA, Joint Commission a American College of Physicians, podnícených především následnou opioidovou krizí, nyní doporučuje při chronické bolesti, včetně bolesti zad, používat jiné než lékové, nechirurgické terapie. Jedním z těchto doporučení je chiropraktická péče a/nebo manipulace páteře poskytovaná lékaři chiropraktiky (DC).
DC jsou licencováni ve všech 50 státech jako samostatní lékaři se specifickým vzděláním a odborností v léčbě muskuloskeletálních poruch, včetně bolestí dolní části zad. Chiropraktici nepředepisují léky ani neprovádějí invazivní zákroky. Mezi primární zákroky prováděné DC patří manipulace s páteří, fyzioterapeutická ošetření, cvičení, vzdělávání pacientů a další přístupy k životnímu stylu. Gallupovy studie ukazují, že více než polovina dospělých Američanů podstoupila chiropraktickou péči, přičemž přibližně 15 % z nich uvedlo návštěvu v posledním roce.
Systematické přehledy hodnotily účinnost manipulace páteře v posledních dvou letech. Obecně výsledky těchto studií naznačují nízký až střední účinek léčby. Stav důkazů je však často hodnocen jako nízký, přičemž autoři požadují rozsáhlejší studie vyšší kvality. Kromě toho bylo provedeno jen málo klinických studií týkajících se chiropraktiky v armádě. Klinická studie „Effect of Usual Medical Care Plus Chiropractic Care vs Usual Medical Care Alone on Pain and Disability Among US Service Members with Low Back Pain“, nedávno publikovaná v JAMA Network Open,1 byla navržena tak, aby tyto nedostatky odstranila.
Přehled studie
Tato pragmatická srovnávací studie účinnosti s adaptivní alokací probíhala na více místech: Národní vojenské lékařské centrum Waltera Reeda, Bethesda, Maryland; Námořní nemocnice Pensacola, Florida; a Námořní lékařské centrum, San Diego, Kalifornie. Do studie bylo zařazeno 806 vojáků v aktivní službě s bolestmi zad ve věku 18 až 50 let. Z nich bylo následně 750 účastníků, 250 na každém vojenském pracovišti, rozděleno buď na samotnou obvyklou lékařskou péči (UMC) (n = 375), nebo na obvyklou lékařskou péči plus chiropraktickou péči (UMC+CC; n = 375).
Protože se jednalo o pragmatický design studie, vyšetřovatelé nespecifikovali léčebné protokoly ani v jedné ze skupin a nechali ošetřující lékaře, aby sami určili postupy a počet potřebných návštěv zdravotní péče. UMC zahrnovala terapie předepsané nebo doporučené lékaři pro bolesti dolní části zad účastníka, včetně léků na předpis, fyzikální terapie nebo doporučení ke specialistovi. Chiropraktická péče zahrnovala určitou kombinaci manipulace s páteří, manipulace s ostatními klouby těla, metody fyzikální terapie a doporučení pro vlastní péči.
Výsledky hodnocené pacienty byly hodnoceny na začátku a po 2, 4, 6 (primární koncový bod) a 12 týdnech pomocí online dotazníků pro sebehodnocení. Primární výsledky zahrnovaly průměrnou intenzitu LBP v předchozím týdnu hlášenou prostřednictvím číselné hodnotící škály od 0 do 10 bodů (NRS a funkční postižení související s LBP pomocí dotazníku Roland Morris Disability Questionnaire). Sekundární výsledky zahrnovaly analýzu odpovědí, užívání léků proti bolesti, celkové zlepšení LBP a spokojenost pacientů.
Podrobnosti plánu statistické analýzy jsou uvedeny v publikovaném článku.1 Stručně řečeno, byl použit model intention-to-treat a, jak je uvedeno v článku, „v analýzách byla použita všechna pozorovaná data a regresní modely zahrnovaly termíny pro čas, místo, skupinu, interakce mezi místem a skupinou, časem a místem a časem a skupinou, upravené pro pohlaví, věk, délku trvání bolesti a nejhorší bolest během posledních 24 hodin.“1
Výsledky
Vcelku vědci zjistili mírný až střední krátkodobý přínos léčby v intenzitě LBP (průměrný rozdíl: -1,1; 95% CI, -1,4 až – 0,7) a fyzickém postižení (průměrný rozdíl: 2,2; 95% CI, -3,1 až -1,2) ve prospěch těch, kteří kromě obvyklé lékařské péče dostávali i chiropraktickou péči. Tato zjištění byla statisticky významná a splňovala stanovené prahové hodnoty pro mírné klinické účinky na základě doporučení American College of Physicians a American Pain Society. Výsledky pro jednotlivá místa se poněkud lišily, ale byly v souladu s celkovými výsledky studie. Sekundární výsledky měly podobný průběh. V žádné ze skupin nebyly hlášeny žádné související závažné nežádoucí příhody. Nežádoucí účinky připisované chiropraktické péči spočívaly především v přechodné ztuhlosti svalů a/nebo kloubů.
Diskuse: V praxi
Tato zjištění mají potenciál ovlivnit klinickou praxi posílením vědecké literatury týkající se využití chiropraktické péče u pacientů s LBP v armádě i mimo ni. V předchozích systematických přehledech byly identifikovány problémy, jako jsou malé velikosti vzorků a heterogenita z hlediska populací účastníků, výsledných měřítek, protokolů léčby a výsledků studií. V důsledku toho byl stav důkazů pro standardní léčbu jak u akutní, tak u chronické LBP trvale hodnocen jako nízký. Tento studijní vzorek 750 účastníků je největší studií hodnotící UMC+CC oproti samotné UMC za použití standardizovaného protokolu. Zařazení 250 účastníků na každém pracovišti umožnilo zkoušejícím řešit heterogenitu výzkumných metod i charakteristik pacientů.
Jak je běžné u všech studií tohoto nespecifického onemocnění, diagnózy LBP v této studii nebyly potvrzeny na základě zlatého standardu, což vytváří potenciální možnost zkreslení. Dále, protože se jednalo o pragmatickou studii praktické manuální terapie, účastníci nebyli maskováni s ohledem na jejich léčebnou skupinu, kritéria způsobilosti byla široká a byla použita řada intervencí. Tyto atributy však také přispívají k zobecnitelnosti výsledků studie.
Závěr
Tato rozsáhlá pragmatická studie srovnávací účinnosti na více místech zjistila, že přidání chiropraktické péče k běžné lékařské péči vedlo k lepším výsledkům účastníků. Odstraněním nedostatků vlastních předchozím studiím a poskytnutím dalších důkazů na podporu léčby LBP, která zahrnuje integraci chiropraktické péče v rámci multidisciplinárního zdravotnického prostředí, poskytují tato zjištění další podporu pro využívání chiropraktické péče jako součásti multidisciplinárního přístupu k pacientům trpícím bolestmi dolní části zad.
1. Goertz C, et al. Effect of usual medical care plus chiropractic care vs usual medical care alone on pain and disability among US service members with low back pain [Vliv běžné lékařské péče plus chiropraktické péče oproti samotné běžné lékařské péči na bolest a zdravotní postižení u příslušníků americké armády s bolestmi zad]. JAMA Network Open. ePub: May 18, 2018.