Fallet

En 70-årig man kom till vår institution för att få en andra åsikt om diagnosen av en urinblåsmassa. Han hade en treårig historia av försämrad urininkontinens och trängningar, för vilka han hade genomgått koloskopi, samt testning för prostataproblem; alla testresultat var negativa. Han upplevde en viss förbättring med tamsulosin. En månad före intagningen besöktes han på en extern klinik för smärta i vänster flank, dysuri, grov hematuri och intermittenta episoder av diarré och förstoppning med små avföringar. En extern CT-scanning av bröstkorg, buk och bäcken med och utan kontrast visade en stor, 8,0 × 6,7 × 7,2 cm stor, heterogen förstärkande massa som omfattade större delen av den vänstra halvan av urinblåsan och tycktes ha invaderat urinblåsans vägg, med möjlig prostatainvasion (figur 1). Det fanns bilateral, mild uretrektasi, men ingen definitiv hydronefros. Inga tecken på regional adenopati eller annan misstänkt avlägsen lesion observerades. Signifikanta laboratoriefynd omfattade en förhöjd PSA-nivå (prostataspecifikt antigen) på 5,6 ng/mL och en låg hemoglobinnivå på 8,2 g/dL. Han hade en 20-paket-årig rökningshistoria och en familjehistoria som var signifikant för urinblåsecancer hos hans far. Han hade tagit ett homeopatiskt läkemedel med kolloidalt silver i två år för att försöka behandla sin dysuri, och som ett resultat var hans partiella tromboplastintid (PTT) betydligt förhöjd (42 till 60 sekunder).

Den differentialdiagnos som ställdes omfattade ett primärt urothelialkarcinom, liksom andra maligniteter, t.ex. lymfom, sarkom och metastaserad cancer – och godartade patologier, t.ex. blodproppar och urinblåsesten(ar). En cystoskopisk undersökning med partiell transuretral resektion av blåsans tumör (TURBT), som utfördes på den remitterande anläggningen, bekräftade förekomsten av en blåsmassa, och den patologiska undersökningen av TURBT-provet gav diagnosen solitär fibrös tumör. Efter att ha fått denna diagnos började patienten använda starka neodymmagneter som han placerade på buken, vilket han trodde hjälpte till att lindra vissa av hans symtom och hjälpte till att förhindra cancerprogress.

När patienten togs in på vår anläggning avslöjade den digitala rektalundersökningen en extrinsisk palpabel massa som tryckte på vänster sida; detta tolkades som en extern komprimering av ändtarmen av en förstorad urinblåsa. Vi utförde en patologisk undersökning av det ursprungliga provet från den externa anläggningen i andra hand; diagnosen, baserad på denna patologiska undersökning, var en spindelcellstumör med associerad ärrvävnad, som överensstämde med solitär fibrös tumör.

Ett multidisciplinärt team, som inkluderade urologer, medicinska onkologer, strålningsonkologer och patologer, rekommenderade radikal cystoprostatektomi, eftersom tumören inte var mottaglig för partiell cystektomi på grund av sitt läge. Patienten vägrade dock detta radikala tillvägagångssätt och han valde att försöka sig på ytterligare homeopatisk behandling med kolloidalt silver. Efter att ha använt denna alternativa terapi i mer än en månad, med försämrade urinsymtom, sökte han ytterligare konsultation med den medicinska onkologin. Neoadjuvant kemoterapi rekommenderades inte på grund av avsaknad av standardindikationer för kemoterapi; i stället rekommenderades fullständig resektion av tumören som hade den bästa prognosen.

Två månader efter den första TURBT utförde vi en andra cystoskopi, som visade att urinblåsan nästan helt var fylld av en mycket stor tumör (ca 9 cm i maximal dimension) som utgick från den vänstra urinblåsans vägg. Eftersom patienten vägrade en radikal resektion av tumören utförde vi ett debulkingförfarande där tumören resekterades lager för lager. En betydande del av tumören resekterades inte på grund av sin storlek och på grund av patientens kända koagulopati. De resekterade tumörfragmenten skickades till vårt patologiska laboratorium.

Histopatologisk undersökning av denna andra TURBT avslöjade en spindelcellsneoplasm med histologiska egenskaper och immunfenotyp som var mycket likartade de som fanns i det tidigare provet, men med tillägg av atypiska egenskaper som stämmer överens med en malign natur. Dessa fynd bekräftades efter samråd med två andra interna patologer, och konsensusdiagnosen var en malign solitär fibrös tumör, invasiv i fragment av muscularis propria, i överensstämmelse med patologistadium pT2.

Baserat på dessa resultat accepterade patienten slutligen rekommendationen att gå vidare med radikal cystoprostatektomi med bilateral bäckenlymfkörteldissektion och skapande av en kontinental Vescica Ileale Padovana-påse. Vid operationstillfället konstaterades att tumören var betydligt större än den hade varit vid hans senaste cystoskopi och att den sträckte sig genom hela blåsan från prostatan till urachus. Den mätte 9 cm tvärs över bäckenet, med utbredning i prostataurethra.

Grossundersökning av blåsan visade en 9,0 × 7,0 × 7,0 cm multilobulerad massa som omfattade större delen av blåsans vänstra sidovägg och trigonområde (figur 2). Tvärsnitt av tumören visade en slät, solbränd parenkym med ett oregelbundet ljusare område med fast och mer fibrös vävnad.

Mikroskopisk undersökning av tumören visade histopatologiska egenskaper som var mycket lika dem i de två tidigare TURBT-proverna, med dilaterade staghornsblodkärl, ökad cellularitet av runda och spindeldrivna tumörceller och ett ökat antal mitotiska figurer (upp till 8 per 10 högkraftiga fält ). Små fynd av nekrotisk tumör med blödning fanns också. Tumören hade invaderat djupt in i muscularis propria upp till den yttre halvan av detrusormuskeln – med ett patologiskt stadium pT2b. Immunofenotypning av tumörcellerna (figur 3) visade positiv färgning för vimentin, CD34, CD99 och Bcl-2 och negativ färgning för pan-cytokeratin (AE1/AE3), högmolekylärt cytokeratin (CK5/6), CD117 (c-kit), p63, S100 och muskelspecifikt aktin.

Undersökningen av prostatan avslöjade ett bilateralt primärt prostataadenokarcinom, Gleason-grad 3+4 = 7 (gradgrupp 2; grad 4, cirka 40 %), som omfattade cirka 20 % av den inlämnade vävnaden, med extraprostatisk utbredning (stadium pT3a). De kirurgiska marginalerna var fria från tumör, med ett avstånd på 0,5 cm mellan tumör och närmaste (djupa) marginal. Ytterligare prover som togs under det radikala kirurgiska ingreppet från den vänstra distala urinledaren, den högra distala urinledaren och urethralmarginalen visade inga tecken på malignitet. Histopatologin från lymfkörteldissektionerna från vänster obturator, vänster common iliac, vänster iliac, presacral, höger obturator, höger common iliac och höger external iliac lymfkörtlar visade sammanlagt 21 lymfkörtlar utan tecken på malignt engagemang.

Är följande påståenden sanna eller falska?

1. Solitära fibrösa tumörer i urinblåsan är sällsynta och vanligtvis maligna.

2. Specifika symtom från urinvägarna gör solitära fibrösa tumörer relativt lätta att skilja från andra vanligare tumörer i urinblåsan.

Diskussion

Solitära fibrösa tumörer är sällsynta neoplasmer som innefattar en mängd olika mesenkymala tumörer; solitära fibrösa tumörer citerades första gången i den medicinska litteraturen av Wagner år 1871. Många år senare (1931) beskrev Klemperer och Rabin för första gången de kliniska och patologiska egenskaperna hos solitära fibrösa tumörer. De identifierade dem ursprungligen som ”fibrösa mesoteliom” eftersom de ofta återfinns i lungorna, luftvägarna och mediastinum. Under årens lopp fick dessa pleurala tumörer flera namn, bland annat benignt mesoteliom, lokaliserat fibröst mesoteliom, submesoteliskt fibrom, pleuralt fibrom och lokaliserad fibrös tumör. Andra mindre frekventa platser (t.ex. spottkörtlar, orbita, lever etc.) identifierades dock senare och termen ”solitära fibrösa tumörer” blev att föredra.

År 1942 var Stout och Murray de första som karakteriserade en ny sällsynt och aggressiv vaskulär tumör som härrörde från mesenkymala celler, med ovala kärnor och sparsamt med cytoplasma, och som hade Zimmermann-pericyter, vilka de identifierade som hemangiopericytom. Dessa tumörer hade histopatologiska egenskaper som var mycket lika dem för synovialsarkom och solitär fibrös tumör. Det var senare – med immunohistokemi – som ett gemensamt fibroblastiskt ursprung bekräftades, och hemangiopericytom anses nu utgöra en cellulär variant inom spektrumet av solitära fibrösa tumörer.

Solitära fibrösa tumörer är vanligen väl omskrivna tumörer med en gråvit snittyta. Mikroskopisk undersökning avslöjar en neoplasm med en mängd olika tillväxtkonfigurationer, som klassiskt beskrivs som ett mönsterlöst eller storiformt arrangemang av spindelceller med intetsägande kärnmorfologi blandat med tätt kollagen. Bakgrundsstroma uppvisar en varierande framträdande hyalinisering, med ett dilaterat, förgrenat kärlnätverk (så kallade staghornkärl). Immunostains är karakteristiskt positiva för vimentin, CD34, CD99 och Bcl-2. Denna antigena tumörprofil är mycket lik den för gastrointestinala stromala tumörer; ytterligare färgning för CD117 tjänar till att skilja mellan dessa två entiteter. På molekylär nivå har en återkommande NAB2-STAT6-genfusion nyligen beskrivits i solitära fibrösa tumörer, och det är nu erkänt att avvikelser i NAB2 och STAT6 ses i de flesta solitära fibrösa tumörer (både benigna och maligna). Följaktligen är STAT6-immunostan positivt i solitära fibrösa tumörer. Maligna solitära fibrösa tumörer identifieras på grundval av deras större storlek (> 10 cm) och förekomsten av ökad cellularitet, cellulär pleomorfism och ökad mitosfrekvens (> 4 per 10 HPF) samt blödning och/eller nekros.

I extrapleurala platser är solitära fibrösa tumörer godartade i 78 % till 88 % av fallen och kommer att metastasera eller återkomma i endast 10 % till 20 % av fallen. Förekomster i urinblåsan av solitära fibrösa tumörer är extremt sällsynta; en omfattande genomgång av litteraturen avslöjar endast 16 fall (tabell 1), varav endast 2 var maligna. Påstående 1 är alltså falskt. I en nyligen genomförd studie av Demicco et al. föreslogs en riskstratifieringsmodell för solitära fibrösa tumörer baserad på patientens ålder, tumörstorlek och mitotiskt index för att identifiera patienter med hög risk för dåliga kliniska resultat. De fann att små tumörer med låga mitotiska tal är mycket osannolika att metastasera, medan stora tumörer (≥ 15 cm) som förekommer hos patienter i åldern ≥ 55 år och som har mitotiska tal ≥ 4 per 10 HPF kräver noggrann uppföljning och har en hög risk för både metastasering och död.

Baserat på denna modell för riskstratifiering (tabell 2) fick vår patient 1 poäng för ålder (70 år), 2 poäng för tumörstorlek (9 cm) och 2 poäng för ett mitotiskt tal på > 4 per 10 HPF. Hans totala poäng på 5 poäng placerade honom i högriskkategorin. Den femåriga sjukdomsspecifika överlevnaden i moderat- och högriskgrupperna rapporterades till 93 % respektive 60 %, medan den tioåriga sjukdomsspecifika överlevnaden var 93 % respektive 0 %.

Snabb behandling av en solitär fibrös tumör i urinblåsan förbättrar patientens resultat. Den behandling som för närvarande är indicerad är en fullständig kirurgisk excision av tumören med noggrann uppföljning. Det finns inga standardrekommendationer för kemoterapi eller strålbehandling vid behandling av solitära fibrösa tumörer i urinblåsan, och litteraturen är fortfarande inte entydig när det gäller effekten av adjuvant behandling. När en patient presenterar sig med en blåsetumör av mesenkymalt ursprung bör solitär fibrös tumör övervägas i differentialdiagnosen och en noggrann histopatologisk undersökning måste utföras för att utesluta förekomsten av maligna drag.

Vi genomförde en litteraturgenomgång med hjälp av söktermerna ”spindelcellslesioner i urinblåsan”, ”maligna spindelcellslesioner i urinblåsan”, ”solitär fibrös tumör i urinblåsan” och ”malign solitär fibrös blåsetumör”. Resultaten anges i tabell 1. Inklusive vår fallstudie finns det 17 rapporterade fall av solitär fibrös tumör i urinblåsan; i 3 av dessa var patienterna kvinnor. Den genomsnittliga åldern vid presentationen var 54 år. Smärta/tryck var det vanligaste beskrivna symtomet, vilket rapporterades hos 7 av patienterna (41,2 %). Hematuri och urinbesvär (dysuri, retention eller frekvens) rapporterades i 5 fall (29,4 %). Noterbart är att hos 5 av patienterna (29,4 %) i vår litteraturgenomgång upptäcktes de solitära fibrösa tumörerna oavsiktligt via cystoskopi (2), MRT (2) eller ultraljud (1). De allmänna och ospecifika symtomen i samband med solitära fibrösa tumörer i urinblåsan gör det svårt att skilja dessa tumörer från andra vanligare tumörer i urinblåsan. Således är påstående 2 falskt.

Sju patienter (41,2 %) i vår litteraturgenomgång genomgick en partiell cystektomi, vilket gör detta till den vanligaste behandlingsmetoden. Fem patienter (29,4 %) valde radikal cystektomi och ytterligare fem patienter (29,4 %) genomgick minst en TURBT som primär behandling. Alla dessa fall hade positiva överlevnadsresultat, vilket stöder ett snabbt, fullständigt kirurgiskt avlägsnande av den solitära fibrösa tumören som den mest rekommenderade behandlingen för närvarande.

Den genomsnittliga längden på den rapporterade uppföljningen var 26,9 månader. För en patient fanns ingen fullständig uppföljningsinformation tillgänglig. De återstående 16 patienterna var utan tecken på sjukdom vid den senaste registrerade uppföljningen, där 12 år var den längsta längden på sjukdomsfri uppföljning. Dessa positiva resultat illustrerar vikten av fullständig resektion av solitära fibrösa tumörer i urinblåsan. TURBT skulle vara ett mindre invasivt och mindre komplicerat tillvägagångssätt än radikal cystektomi och skulle kunna övervägas som förstahandsbehandling, men främst i fall där invasion av detrusormuskeln inte förekom. Även om de flesta solitära fibrösa tumörer i urinblåsan är godartade bör man vid upptäckt omedelbart göra TURBT för att säkerställa positiva resultat och för att minimera risken för malign omvandling eller metastasering (som varierar mellan 10 och 20 %).

Resectabilitet är den viktigaste prognostiska faktorn vid fall av solitär fibrös tumör i urinblåsan, följt av lokalisering, marginaler, storlek och histopatologiskt utseende. Efter resektion är noggrann uppföljning och övervakning viktigt.

En snabb notering om användning av kolloidalt silver: Långvarig användning av kolloidala silverprodukter har visat sig orsaka koagulopati, vilket i vårt fall framgick av patientens förlängda PTT (42 till 60 sekunder). Homeopatiindustrin rekommenderar dess användning för olika ändamål, från att döda olika patogener till att främja vävnadshelande – inklusive förebyggande av urinvägsinfektioner. En ny studie visar också att kolloidalt silver har en dosberoende cytotoxisk effekt på MCF-7 bröstcancerceller. Men även om silverjonen (Ag+) är bioaktiv i tillräckliga koncentrationer för att döda bakterier in vitro finns det få bevis för att stödja dess medicinska användning, och den erkänns inte som säker eller effektiv av USA:s livsmedels- och läkemedelsmyndighet.

Resultat av detta fall

Adjuvant kemoterapi och strålbehandling administrerades inte på grund av tumörens negativa marginaler. Effekten av adjuvant terapi vid behandling av solitära fibrösa tumörer är fortfarande kontroversiell men är i allmänhet reserverad för icke-resektabel, metastaserande och återkommande sjukdom. Sex veckor efter sin cystoprostatektomi hade patientens hemoglobinnivå stigit till 9,9 g/dL och hans PSA-nivå var < 0,01 ng/mL. Efter mer än ett års uppföljning mår han bra och är utan återkommande, kvarvarande eller metastaserande sjukdom per MR- och CT-bilder som utförts vid olika tidpunkter efter operationen.

Finansiellt avslöjande: Författarna har inga betydande ekonomiska intressen i eller andra förbindelser med tillverkaren av någon produkt eller leverantören av någon tjänst som nämns i denna artikel.

Om du har ett fall som du anser har ett särskilt pedagogiskt värde, som illustrerar viktiga punkter i diagnos eller behandling, kan du skicka konceptet till dr Crawford på [email protected] för att övervägas för ett framtida avsnitt av Clinical Quandaries.

1. Otta RJ, Acosta MA, Gordillo C. Ett sällsynt fall av solitär fibrös tumör i urinblåsan. Can Urol Assoc J. 2014;8:E552-E553.

2. Cheng SH, Wang SS, Lee CH, et al. Malign solitär fibrös tumör i urinblåsan. J Chin Med Assoc. 2012;75:479-82.

3. Martin LL, Fernandez C. Solitär fibrös tumör i urinblåsan. Actas Urológicas Españolas. 2010;34:206-8.

4. Wagner EL. Det tuberkelähnliche lymfadenom: (der cytogene oder reticulirte Tuberkel); mit zwei Tafeln. Wigand; 1871.

5. Klemperer P, Rabin CB. Primära neoplasmer i lungsäcken. En rapport om fem fall. Am J Ind Med. 1992;22:4-31.

6. Stout AP, Murray MR. Lokaliserat pleuramesoteliom: undersökning av dess egenskaper och histogenes med hjälp av vävnadskulturmetod. Arch Pathol. 1942;34:951-64.

7. Stout AP, Murray MR. Hemangiopericytom: en vaskulär tumör med Zimmermanns pericyter. Ann Surg. 1942;116:26-33.

8. Heinzelbecker J, Becker F, Pflugmann T, et al. Solitär fibrös tumör i urinblåsan hos en ung kvinna som uppvisar hemodynamiskt relevant grov hematuri. Eur Urol. 2008;54:1188-91.

9. Dozier J, Jameel Z, McCain DA, et al. Massiv malign solitär fibrös tumör från blåsans serosa: en fallrapport. J Med Case Rep. 2015;9:46.

10. Tai H, Chuang I, Chen T, et al. NAB2-STAT6-fusionstyper förklarar klinisk-patologiska variationer i solitära fibrösa tumörer. Mod Pathol. 2015;28:1324-35.

11. Wang T, Chen R, Qiao J, et al. Solitär fibrös tumör i urinblåsan: en fallrapport. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2010;30:412-4.

12. Leite K, Srougi M, Miotto A, Camara-Lopes LH. Solitär fibrös tumör i blåsans vägg. Int Braz J Urol. 2004;30:406-9.

13. Demicco EG, Park MS, Araujo DM, et al. Solitary fibrous tumor: a clinicopathological study of 110 cases and proposed risk assessment model. Mod Pathol. 2012;25:1298-306.

14. Tzelepi V, Zolota V, Batistatou A, Fokaefs E. Solitär fibrös tumör i urinblåsan: rapport om ett fall med långtidsuppföljning och genomgång av litteraturen. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2007;11:101-6.

15. Westra WH, Grenko RT, Epstein J. Solitär fibrös tumör i nedre urogenitala trakten: en rapport om fem fall som involverar sädesblåsor, urinblåsa och prostata. Hum Pathol. 2000;31:63-8.

16. Mozafarpour S, Khorramirouz R, Tajali A, et al. Kirurgiskt behandlat hemangiopericytom/solitär fibrös tumör i urinblåsan: rapport om 12 års asymtomatisk uppföljning. Int Urol Nephrol. 2014;46:483-6.

17. Kim SH, Cha KB, Choi YD, et al. Solitär fibrös tumör i urinblåsan. Yonsei Med J. 2004;45:573-6.

18. Corti B, Carella R, Gabusi E, et al. Solitär fibrös tumör i urinblåsan med uttryck av bcl-2, CD32 och insulinliknande tillväxtfaktor typ II. Eur Urol. 2001;39:484-8.

19. Bainbridge T, Singh R, Mentzel T, Katenkamp D. Solitär fibrös tumör i urinblåsan: rapport om två fall. Hum Pathol. 1997;28:1204-6.

20. Wang XM, Wang L. En fallrapport om SFT i urinblåsans vägg. J Diag Pathol. 2006;13:302-3.

21. Shrivastav S, Bera T, Singh SK, et al. Karakterisering av silvernanopartiklars trombocythämmande egenskaper. ACS Nano. 2009;3:1357-64.

22. Maillard JY, Hartemann P. Silver som antimikrobiellt medel: fakta och kunskapsluckor. Crit Rev Microbiol. 2013;39:373-83.

23. Franco-Molina MA, Mendoza-Gamboa E, Sierra-Rivera CA, et al. Antitumöraktivitet hos kolloidalt silver på MCF-7 mänskliga bröstcancerceller. J Exp Clin Cancer Res. 2010;29:148.

24. Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topiskt silver för att förebygga sårinfektion. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3): CD006478.