The Case

70-letni mężczyzna zgłosił się do naszej instytucji w celu uzyskania drugiej opinii dotyczącej rozpoznania masy pęcherza moczowego. Miał 3-letnią historię pogarszającego się nietrzymania moczu i parć naglących, z powodu których przeszedł kolonoskopię, jak również badania w kierunku prostaty; wszystkie wyniki badań były negatywne. Odnotowano pewną poprawę po zastosowaniu tamsulosyny. Miesiąc przed przyjęciem do szpitala był widziany w zewnętrznej klinice z powodu bólu lewego podżebrza, dyzurii, krwiomoczu oraz przerywanych epizodów biegunki i zaparć z małymi stolcami. Zewnętrzna tomografia komputerowa klatki piersiowej / jamy brzusznej / miednicy z kontrastem i bez kontrastu wykazała dużą, 8,0 × 6,7 × 7,2-cm, niejednorodną, wzmacniającą się masę, która obejmowała większość lewej połowy pęcherza moczowego i wydawała się wkraczać przez ścianę pęcherza moczowego, z możliwą inwazją prostaty (Figura 1). Występowała obustronna, łagodna ureterektaza, ale bez ostatecznego wodonercza. Nie zaobserwowano żadnych dowodów regionalnej adenopatii ani innych podejrzanych zmian odległych. Istotne wyniki badań laboratoryjnych obejmowały podwyższony poziom antygenu swoistego dla prostaty (PSA) wynoszący 5,6 ng/mL i niski poziom hemoglobiny wynoszący 8,2 g/dL. Pacjent palił papierosy przez 20 lat, a w jego rodzinie występował rak pęcherza moczowego u ojca. Od 2 lat przyjmował homeopatyczny lek ze srebrem koloidalnym, próbując leczyć dyzurię, w wyniku czego jego czas częściowej tromboplastyny (PTT) był znacznie podwyższony (42 do 60 sekund).

Diagnostyka różnicowa obejmowała pierwotnego raka urotelialnego, a także inne nowotwory złośliwe, takie jak chłoniak, mięsak i rak przerzutowy, oraz łagodne patologie, takie jak zakrzepy krwi i kamica pęcherza moczowego. Badanie cystoskopowe z częściową przezcewkową resekcją guza pęcherza moczowego (TURBT), wykonane w ośrodku kierującym, potwierdziło obecność masy pęcherza moczowego, a badanie patologiczne wycinka z TURBT dało rozpoznanie samotnego guza włóknistego. Po otrzymaniu tej diagnozy pacjent zaczął używać silnych magnesów neodymowych, które umieszczał na brzuchu, co jego zdaniem pomogło złagodzić niektóre objawy i zapobiec progresji raka.

Gdy pacjent został przyjęty do naszego ośrodka, cyfrowe badanie rektalne ujawniło zewnętrzną, wyczuwalną palpacyjnie masę uciskającą lewą stronę; zostało to zinterpretowane jako zewnętrzny ucisk odbytnicy przez powiększony pęcherz moczowy. Wykonaliśmy badanie patologiczne w ramach drugiej opinii dla oryginalnego materiału pobranego z ośrodka zewnętrznego; diagnoza, oparta na tym badaniu patologicznym, brzmiała: guz wrzecionowatokomórkowy z towarzyszącą tkanką bliznowatą, zgodny z samotnym guzem włóknistym.

Wielodyscyplinarny zespół, w skład którego wchodzili urolodzy, onkolodzy medyczni, radioterapeuci i patolodzy, zalecił wykonanie radykalnej cystoprostatektomii, ponieważ guz nie nadawał się do częściowej cystektomii ze względu na swoją lokalizację. Jednak pacjent odmówił tego radykalnego podejścia i zdecydował się na dodatkową próbę terapii homeopatycznym srebrem koloidalnym. Po ponad miesięcznym stosowaniu tej alternatywnej terapii, przy nasilających się dolegliwościach ze strony układu moczowego, pacjent zgłosił się na dodatkową konsultację do onkologa. Nie zalecono chemioterapii neoadjuwantowej z powodu braku standardowych wskazań do chemioterapii; zamiast tego zalecono całkowitą resekcję guza jako dającą najlepsze rokowanie.

Dwa miesiące po pierwszej TURBT wykonaliśmy drugą cystoskopię, która wykazała pęcherz moczowy prawie całkowicie wypełniony przez bardzo duży guz (o maksymalnym wymiarze około 9 cm) wyrastający z lewej ściany pęcherza. Ponieważ pacjentka odmówiła radykalnej resekcji guza, wykonaliśmy zabieg usunięcia guza, podczas którego guz był resekowany warstwa po warstwie. Znaczna część guza nie została wycięta ze względu na jego rozmiar i znaną koagulopatię pacjentki. Wycięte fragmenty guza zostały przesłane do naszego laboratorium patologicznego.

Badanie histopatologiczne drugiej TURBT ujawniło nowotwór wrzecionowatokomórkowy o cechach histologicznych i immunofenotypie bardzo podobnym do tych z poprzedniej próbki, ale z dodatkowymi atypowymi cechami zgodnymi z naturą złośliwą. Wyniki te zostały potwierdzone po konsultacji z dwoma innymi patologami wewnętrznymi, a zgodna diagnoza brzmiała: złośliwy samotny guz włóknisty, inwazyjny dla fragmentów mięśniówki właściwej, zgodny ze stopniem patologii pT2.

Na podstawie tych wyników pacjent ostatecznie zaakceptował zalecenie wykonania radykalnej cystoprostatektomii z obustronnym wycięciem węzłów chłonnych miednicy i wytworzeniem kontynentalnej torebki Vescica Ileale Padovana. W czasie operacji stwierdzono, że guz jest znacznie większy niż w czasie ostatniej cystoskopii i rozciąga się na cały pęcherz moczowy od prostaty do pępka. Mierzył 9 cm w poprzek miednicy, z przedłużeniem do cewki moczowej prostaty.

Badanie ogólne pęcherza moczowego ujawniło wielopłatową masę o wymiarach 9,0 × 7,0 × 7,0 cm, obejmującą większość lewej ściany bocznej i obszar trójgraniasty pęcherza moczowego (ryc. 2). Przekrój poprzeczny guza wykazał gładki, opalony miąższ z nieregularnym, jaśniejszym obszarem twardej i bardziej włóknistej tkanki.

Badanie mikroskopowe guza wykazało cechy histopatologiczne, które były bardzo podobne do tych z poprzednich dwóch próbek TURBT, z rozszerzonymi naczyniami krwionośnymi staghorn, zwiększoną komórkowością okrągłych i wrzecionowatych komórek nowotworowych oraz zwiększoną liczbą figur mitotycznych (do 8 na 10 pól wysokiej mocy). Obecne były również niewielkie ogniska martwicze guza z krwawieniem. Guz wniknął głęboko do mięśniówki właściwej aż do zewnętrznej połowy mięśnia wypieracza – stopień zaawansowania patologicznego pT2b. Immunofenotypowanie komórek guza (Rycina 3) wykazało pozytywne barwienie dla wimentyny, CD34, CD99 i Bcl-2 oraz negatywne dla pan-cytokeratyny (AE1/AE3), wysokocząsteczkowej cytokeratyny (CK5/6), CD117 (c-kit), p63, S100 i specyficznej dla mięśni aktyny.

Badanie gruczołu krokowego ujawniło obustronnego pierwotnego gruczolakoraka gruczołu krokowego, w stopniu Gleasona 3+4 = 7 (grupa stopnia 2; stopień 4, około 40%), obejmującego około 20% przedstawionej tkanki, z rozrostem pozaprostatycznym (stopień zaawansowania pT3a). Marginesy chirurgiczne były wolne od guza, z 0,5-cm odległością między guzem a najbliższym (głębokim) marginesem. Dodatkowe próbki uzyskane podczas radykalnego zabiegu chirurgicznego z lewego moczowodu dystalnego, prawego moczowodu dystalnego i marginesu cewki moczowej nie wykazały cech złośliwości. Badanie histopatologiczne wycinków z węzłów chłonnych lewego przedsionka, lewego wspólnego biodra, lewego biodra, przedkrzyżowego, prawego przedsionka, prawego wspólnego biodra i prawego zewnętrznego biodra wykazało łącznie 21 węzłów chłonnych bez dowodów zajęcia przez nowotwór złośliwy.

Czy poniższe stwierdzenia są prawdziwe czy fałszywe?

1. Samotne guzy włókniste pęcherza moczowego są rzadkie i zazwyczaj złośliwe.

2. Specyficzne objawy ze strony układu moczowego sprawiają, że samotne guzy włókniste są stosunkowo łatwe do odróżnienia od innych, częściej występujących guzów pęcherza moczowego.

Dyskusja

Samotne guzy włókniste są rzadkimi nowotworami, które obejmują różnorodne guzy mezenchymalne; samotne guzy włókniste zostały po raz pierwszy wymienione w literaturze medycznej przez Wagnera w 1871 roku. Wiele lat później (1931), Klemperer i Rabin po raz pierwszy opisali kliniczne i patologiczne cechy samotnych guzów włóknistych; początkowo określili je jako „włókniste międzybłoniaki”, ponieważ były one powszechnie spotykane w płucach, drogach oddechowych i śródpiersiu. Z biegiem lat te guzy opłucnej zyskały kilka nazw, w tym łagodny międzybłoniak, zlokalizowany włóknisty międzybłoniak, włókniak podśródbłonkowy, włókniak opłucnej i zlokalizowany guz włóknisty. Jednak inne rzadsze lokalizacje (np. ślinianki, oczodół, wątroba, itp.) zostały później zidentyfikowane i termin „samotne guzy włókniste” stał się preferred.

W 1942, Stout i Murray byli pierwszymi, aby scharakteryzować nowe rzadkie i agresywne guzy naczyniowe pochodzące z komórek mezenchymalnych, z owalnymi jądrami i skąpe cytoplazmy, i featuring Zimmermann pericytes, które zidentyfikowali jako hemangiopericytomas. Guzy te miały cechy histopatologiczne bardzo zbliżone do mięsaka maziówkowego i solitary fibrous tumor. Później – wraz z pojawieniem się immunohistochemii – potwierdzono wspólne pochodzenie fibroblastyczne, a obecnie uważa się, że hemangiopericytoma stanowią wariant komórkowy w obrębie spektrum samotnych guzów włóknistych.

Trzustki włókniste to zwykle dobrze odgraniczone guzy o szaro-białej powierzchni cięcia. Badanie mikroskopowe ujawnia nowotwór z różnymi konfiguracjami wzrostu, klasycznie opisywany jako bezwzorcowy lub piętrowy układ komórek wrzecionowatych o nijakiej morfologii jądrowej, przeplatanych gęstym kolagenem. Tło zrębu wykazuje różnie wyraźną hialinizację, z rozszerzoną, rozgałęziającą się siecią naczyniową (tzw. naczynia staghorn). Immunostainy są charakterystycznie pozytywne dla wimentyny, CD34, CD99 i Bcl-2. Ten profil antygenowy guza jest bardzo podobny do profilu guza stromalnego przewodu pokarmowego; dodatkowe barwienie na CD117 służy do różnicowania tych dwóch jednostek. Na poziomie molekularnym ostatnio opisano powtarzającą się fuzję genów NAB2-STAT6 w samotnych guzach włóknistych, a obecnie uznaje się, że aberracje w NAB2 i STAT6 są widoczne w większości samotnych guzów włóknistych (zarówno łagodnych, jak i złośliwych). W związku z tym immunosteary STAT6 są dodatnie w samotnych guzach włóknistych. Złośliwe samotne guzy włókniste są identyfikowane na podstawie ich większych rozmiarów (> 10 cm) oraz obecności zwiększonej komórkowości, pleomorfizmu komórkowego i zwiększonego tempa mitotycznego (> 4 na 10 HPF), jak również krwawienia i/lub martwicy.

W lokalizacjach pozapłucnych samotne guzy włókniste są łagodne w 78% do 88% przypadków i dają przerzuty lub nawroty tylko w 10% do 20% przypadków. Występowanie samotnych guzów włóknistych w pęcherzu moczowym jest niezwykle rzadkie; kompleksowy przegląd literatury ujawnia tylko 16 przypadków (Tabela 1), z których tylko 2 były złośliwe. Stwierdzenie 1 jest więc fałszywe. W ostatnim badaniu Demicco i wsp. zaproponowali model stratyfikacji ryzyka dla solitary fibrous tumors oparty na wieku pacjenta, wielkości guza i indeksie mitotycznym w celu identyfikacji pacjentów z wysokim ryzykiem złych wyników klinicznych. Stwierdzili oni, że małe guzy z niską liczbą mitotyczną mają małe szanse na przerzuty, podczas gdy duże guzy (≥ 15 cm), które występują u pacjentów w wieku ≥ 55 lat i które mają liczbę mitotyczną ≥ 4 na 10 HPF, wymagają ścisłej obserwacji i są obarczone dużym ryzykiem zarówno przerzutów, jak i zgonu.

Na podstawie tego modelu stratyfikacji ryzyka (tabela 2) nasz pacjent otrzymał 1 punkt za wiek (70 lat), 2 punkty za wielkość guza (9 cm) i 2 punkty za wskaźnik mitotyczny > 4 na 10 HPF. Jego całkowity wynik 5 punktów umieścił go w kategorii wysokiego ryzyka. 5-letnie przeżycie specyficzne dla choroby w grupach umiarkowanego i wysokiego ryzyka wynosiło odpowiednio 93% i 60%, a 10-letnie przeżycie specyficzne dla choroby odpowiednio 93% i 0%.

Prędko podjęte leczenie samotnego włóknistego guza pęcherza moczowego poprawia wyniki leczenia. Obecnie zalecane leczenie polega na całkowitym chirurgicznym wycięciu guza z zachowaniem starannej obserwacji. Nie ma standardowych zaleceń dotyczących chemioterapii lub radioterapii w leczeniu pojedynczych guzów włóknistych pęcherza moczowego, a literatura nie jest jednoznaczna co do skuteczności terapii adjuwantowej. Gdy u pacjenta występuje guz pęcherza moczowego pochodzenia mezenchymalnego, w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić solitary fibrous tumor i wykonać staranne badanie histopatologiczne w celu wykluczenia obecności cech złośliwości.

Przeprowadziliśmy przegląd piśmiennictwa z użyciem terminów wyszukiwania „spindle cell lesions of the bladder”, „malignant spindle cell lesions of the bladder”, „solitary fibrous tumor of the bladder” i „malignant solitary fibrous bladder tumor”. Wyniki badań przedstawiono w tabeli 1. Wliczając nasz opis przypadku, istnieje 17 opisanych przypadków samotnego włóknistego guza pęcherza moczowego; w 3 z nich pacjentami były kobiety. Średnia wieku w momencie zgłoszenia wynosiła 54 lata. Najczęściej opisywanym objawem był ból/nacisk, który występował u 7 pacjentów (41,2%). Krwiomocz i dyskomfort w oddawaniu moczu (dyzuria, zatrzymanie moczu lub częstomocz) odnotowano w 5 przypadkach (29,4%). Warto zauważyć, że u 5 pacjentów (29,4%) z naszego przeglądu literatury, samotne guzy włókniste zostały wykryte przypadkowo poprzez cystoskopię (2), MRI (2) lub USG (1). Ogólne i niespecyficzne objawy związane z samotnymi guzami włóknistymi pęcherza moczowego utrudniają różnicowanie tych guzów z innymi, częściej występującymi guzami pęcherza moczowego. Dlatego też stwierdzenie 2 jest fałszywe.

Siedmiu pacjentów (41,2%) w naszym przeglądzie literatury poddano częściowej cystektomii, co czyni tę metodę leczenia najczęstszą. Pięciu pacjentów (29,4%) wybrało cystektomię radykalną, a kolejnych pięciu pacjentów (29,4%) przeszło co najmniej jedną TURBT jako leczenie pierwotne. Wszystkie te przypadki miały pozytywny wynik przeżycia, co potwierdza, że szybkie, całkowite chirurgiczne usunięcie samotnego guza włóknistego jest obecnie najbardziej zalecanym sposobem leczenia.

Średni czas obserwacji wynosił 26,9 miesiąca. W przypadku jednego pacjenta kompletne informacje dotyczące obserwacji nie były dostępne. U pozostałych 16 pacjentów w czasie ostatniej zarejestrowanej obserwacji nie stwierdzono objawów choroby, a najdłuższy okres obserwacji wolny od choroby wynosił 12 lat. Te pozytywne wyniki ilustrują znaczenie całkowitej resekcji samotnych guzów włóknistych pęcherza moczowego. TURBT jest metodą mniej inwazyjną i mniej skomplikowaną niż cystektomia radykalna i może być rozważana jako pierwsza linia leczenia, ale głównie w przypadkach, gdy nie występuje inwazja na mięsień detrusorowy. Chociaż większość pojedynczych guzów włóknistych pęcherza moczowego jest łagodna, po ich wykryciu należy przeprowadzić natychmiastową TURBT, aby zapewnić pozytywne wyniki i zminimalizować szansę transformacji złośliwej lub przerzutów (która waha się od 10% do 20%).

Pewność resekcji jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym w przypadku pojedynczych guzów włóknistych pęcherza moczowego, a następnie lokalizacja, marginesy, rozmiar i wygląd histopatologiczny. Po resekcji ważna jest staranna obserwacja i nadzór.

Krótka uwaga dotycząca stosowania srebra koloidalnego: stwierdzono, że długotrwałe stosowanie produktów zawierających srebro koloidalne może powodować koagulopatię, co w naszym przypadku zostało potwierdzone przez wydłużenie PTT u pacjenta (42 do 60 sekund). Przemysł homeopatyczny zaleca jego stosowanie do różnych celów, od zabijania różnych patogenów do wspomagania gojenia się tkanek – w tym do zapobiegania infekcjom dróg moczowych. Ostatnie badania sugerują również, że srebro koloidalne ma zależny od dawki efekt cytotoksyczny na komórki raka piersi MCF-7. Jednakże, mimo że jon srebra (Ag+) jest bioaktywny w stężeniach wystarczających do zabicia bakterii in vitro, istnieje niewiele dowodów na poparcie jego zastosowania medycznego i nie jest ono uznane za bezpieczne lub skuteczne przez US Food and Drug Administration.

Outcome of This Case

Adjuwantowa chemioterapia i radioterapia nie zostały zastosowane z powodu ujemnych marginesów guza. Skuteczność terapii adiuwantowej w leczeniu samotnych guzów włóknistych pozostaje kontrowersyjna, ale jest ona ogólnie zarezerwowana dla nieresekcyjnych, przerzutowych i nawrotowych chorób. Sześć tygodni po cystoprostatektomii poziom hemoglobiny u pacjenta wzrósł do 9,9 g/dl, a poziom PSA wynosił < 0,01 ng/mL. Po ponad rocznej obserwacji pacjent ma się dobrze i nie stwierdzono u niego nawrotu choroby, choroby resztkowej ani przerzutów w badaniach obrazowych MR i TK wykonanych w różnym czasie po operacji.

Ujawnienie informacji finansowych:Autorzy nie mają istotnych interesów finansowych ani innych związków z producentem jakiegokolwiek produktu lub dostawcą jakiejkolwiek usługi wymienionej w tym artykule.

Jeśli masz przypadek, który Twoim zdaniem ma szczególną wartość edukacyjną, ilustrując ważne punkty w diagnostyce lub leczeniu, możesz przesłać tę koncepcję do dr Crawforda na adres [email protected] w celu rozważenia jej w przyszłej odsłonie Quandaries Clinical.

1. Otta RJ, Acosta MA, Gordillo C. A rare case of solitary fibrous tumour of the bladder. Can Urol Assoc J. 2014;8:E552-E553.

2. Cheng SH, Wang SS, Lee CH, et al. Malignant solitary fibrous tumor of the urinary bladder. J Chin Med Assoc. 2012;75:479-82.

3. Martin LL, Fernandez C. Solitary fibrous tumor of the bladder. Actas UrolÃłgicas Españolas. 2010;34:206-8.

4. Wagner EL. Das tuberkelähnliche Lymphadenom: (der cytogene oder reticulirte Tuberkel); mit zwei Tafeln. Wigand; 1871.

5. Klemperer P, Rabin CB. Primary neoplasms of the pleura. A report of five cases. Am J Ind Med. 1992;22:4-31.

6. Stout AP, Murray MR. Localized pleural mesothelioma: investigation of its characteristics and histogenesis by method of tissue culture. Arch Pathol. 1942;34:951-64.

7. Stout AP, Murray MR. Hemangiopericytoma: a vascular tumor featuring Zimmermann’s pericytes. Ann Surg. 1942;116:26-33.

8. Heinzelbecker J, Becker F, Pflugmann T, et al. Solitary fibrous tumor of the urinary bladder in a young woman presenting with hemodynamic-relevant gross haematuria. Eur Urol. 2008;54:1188-91.

9. Dozier J, Jameel Z, McCain DA, et al. Massive malignant solitary fibrous tumor arising from the bladder serosa: a case report. J Med Case Rep. 2015;9:46.

10. Tai H, Chuang I, Chen T, et al. NAB2-STAT6 fusion types account for clinicopathological variations in solitary fibrous tumors. Mod Pathol. 2015;28:1324-35.

11. Wang T, Chen R, Qiao J, et al. Solitary fibrous tumor in bladder: a case report. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2010;30:412-4.

12. Leite K, Srougi M, Miotto A, Camara-Lopes LH. Solitary fibrous tumor in bladder wall. Int Braz J Urol. 2004;30:406-9.

13. Demicco EG, Park MS, Araujo DM, et al. Solitary fibrous tumor: a clinicopathological study of 110 cases and proposed risk assessment model. Mod Pathol. 2012;25:1298-306.

14. Tzelepi V, Zolota V, Batistatou A, Fokaefs E. Solitary fibrous tumor of the urinary bladder: report of a case with long-term follow-up and review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2007;11:101-6.

15. Westra WH, Grenko RT, Epstein J. Solitary fibrous tumor of the lower urogenital tract: a report of five cases involving the seminal vesicles, urinary bladder, and prostate. Hum Pathol. 2000;31:63-8.

16. Mozafarpour S, Khorramirouz R, Tajali A, et al. Surgically treated bladder hemangiopericytoma/solitary fibrous tumor: report of a 12-year asymptomatic follow-up. Int Urol Nephrol. 2014;46:483-6.

17. Kim SH, Cha KB, Choi YD, et al. Solitary fibrous tumor of the urinary bladder. Yonsei Med J. 2004;45:573-6.

18. Corti B, Carella R, Gabusi E, et al. Solitary fibrous tumor of the urinary bladder with expression of bcl-2, CD32, and insulin-like growth factor type II. Eur Urol. 2001;39:484-8.

19. Bainbridge T, Singh R, Mentzel T, Katenkamp D. Solitary fibrous tumor of urinary bladder: report of two cases. Hum Pathol. 1997;28:1204-6.

20. Wang XM, Wang L. A case report of SFT in urinary bladder wall. J Diag Pathol. 2006;13:302-3.

21. Shrivastav S, Bera T, Singh SK, et al. Characterization of antiplatelet properties of silver nanoparticles. ACS Nano. 2009;3:1357-64.

22. Maillard JY, Hartemann P. Silver as an antimicrobial: facts and gaps in knowledge. Crit Rev Microbiol. 2013;39:373-83.

23. Franco-Molina MA, Mendoza-Gamboa E, Sierra-Rivera CA, et al. Antitumor activity of colloidal silver on MCF-7 human breast cancer cells. J Exp Clin Cancer Res. 2010;29:148.

24. Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topical silver for preventing wound infection. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3): CD006478.

.