The Case
Een 70-jarige man kwam naar onze instelling voor een second opinion met betrekking tot de diagnose van een blaasmassa. Hij had al 3 jaar last van steeds erger wordende urine-incontinentie en urgency, waarvoor hij een colonoscopie had ondergaan, evenals tests op prostaatproblemen; alle testresultaten waren negatief. Hij ondervond enige verbetering met tamsulosine. Een maand voor de opname werd hij in een externe kliniek gezien voor pijn in de linkerflank; dysurie; grove hematurie; en intermitterende episodes van diarree en constipatie, met kleine ontlasting. Een CT-scan van de borstkas, de buikholte en het bekken met en zonder contrast toonde een grote, 8,0 × 6,7 × 7,2 cm grote, heterogene, versterkende massa die het grootste deel van de linkerhelft van de blaas omvatte en door de blaaswand leek te dringen, met mogelijke prostaatinvasie (figuur 1). Er was bilaterale, milde ureterectase, maar geen definitieve hydronefrose. Er werd geen bewijs van regionale adenopathie of andere verdachte laesie op afstand waargenomen. Significante laboratoriumbevindingen waren onder andere een verhoogd prostaat-specifiek antigeen (PSA) niveau van 5,6 ng/mL en een laag hemoglobine niveau van 8,2 g/dL. Hij rookte al 20 jaar en zijn vader had blaaskanker in zijn familie. Hij had 2 jaar lang een homeopathisch colloïdaal zilvermedicijn geslikt om te proberen zijn dysurie te behandelen, en als gevolg daarvan was zijn partiële tromboplastinetijd (PTT) aanzienlijk verhoogd (42 tot 60 seconden).
De differentiële diagnose omvatte een primair urotheliaal carcinoom, evenals andere maligniteiten, zoals lymfoom, sarcoom en uitgezaaide kanker, en goedaardige pathologieën, zoals bloedstolsels en blaassteen(s). Een cystoscopisch onderzoek met gedeeltelijke transurethrale resectie van blaastumor (TURBT), uitgevoerd in de verwijzende faciliteit, bevestigde de aanwezigheid van een blaasmassa, en pathologisch onderzoek van het TURBT specimen leverde de diagnose van solitaire fibreuze tumor op. Na ontvangst van deze diagnose begon de patiënt sterke neodymium magneten te gebruiken die hij op zijn buik plaatste, wat volgens hem hielp om sommige van zijn symptomen te verlichten en kankerprogressie te voorkomen.
Toen de patiënt in onze instelling werd opgenomen, toonde digitaal rectaal onderzoek een extrinsieke palpabele massa die aan de linkerkant drukte; dit werd geïnterpreteerd als een externe compressie van het rectum door een vergrote blaas. Wij verrichtten een second opinion pathologisch onderzoek van het oorspronkelijke monster van de externe instelling; de diagnose, gebaseerd op dit pathologisch onderzoek, was een spoelceltumor met bijbehorend littekenweefsel, consistent met een solitaire fibreuze tumor.
Een multidisciplinair team, bestaande uit urologen, medisch oncologen, bestralingsoncologen en pathologen, beval radicale cystoprostatectomie aan, omdat de tumor niet vatbaar was voor partiële cystectomie vanwege de locatie. De patiënt weigerde echter deze radicale aanpak en koos voor een aanvullende homeopathische colloïdale zilvertherapie. Na deze alternatieve therapie gedurende meer dan een maand te hebben toegepast, met verslechtering van de urinaire symptomen, vroeg hij om aanvullend overleg met de dienst medische oncologie. Neoadjuvante chemotherapie werd niet aanbevolen wegens gebrek aan standaardindicaties voor chemotherapie; in plaats daarvan werd volledige resectie van de tumor aanbevolen als zijnde de beste prognose.
Twee maanden na de eerste TURBT voerden wij een tweede cystoscopie uit, waarbij de blaas bijna geheel gevuld bleek met een zeer grote tumor (ongeveer 9 cm in maximale afmeting) die uit de linker blaaswand was ontstaan. Omdat de patiënt een radicale resectie van de tumor weigerde, voerden wij een debulking procedure uit waarbij de tumor laag voor laag werd weggesneden. Een aanzienlijk deel van de tumor werd niet weggesneden vanwege de grootte en vanwege de bekende coagulopathie van de patiënt. De weggesneden tumorfragmenten werden naar ons pathologisch laboratorium gezonden.
Histopathologisch onderzoek van deze tweede TURBT toonde een spoelcelneoplasma met histologische kenmerken en immunofenotype zeer vergelijkbaar met die van het vorige specimen, maar met de toevoeging van atypische kenmerken die consistent zijn met een maligne aard. Deze bevindingen werden bevestigd na raadpleging van twee andere interne pathologen, en de consensusdiagnose was een kwaadaardige solitaire fibreuze tumor, invasief in fragmenten van muscularis propria, consistent met pathologiestadium pT2.
Op basis van deze resultaten aanvaardde de patiënt uiteindelijk de aanbeveling om door te gaan met radicale cystoprostatectomie met bilaterale pelviene lymfeklierdissectie en het creëren van een continent Vescica Ileale Padovana pouch. Bij de operatie werd vastgesteld dat de tumor aanzienlijk groter was dan bij zijn laatste cystoscopie en zich uitstrekte over de gehele blaas van de prostaat tot de urachus. Het mat 9 cm in het bekken, met uitbreiding in de prostaat urethra.
Gross onderzoek van de blaas onthulde een 9,0 × 7,0 × 7,0-cm multilobulated massa waarbij het grootste deel van de linker laterale wand en trigone gebied van de blaas (figuur 2). Doorsnede van de tumor toonde een glad, bruin parenchym met een onregelmatig lichter gebied van stevig en meer fibreus weefsel.
Microscopisch onderzoek van de tumor toonde histopathologische kenmerken die zeer vergelijkbaar waren met die van de vorige twee TURBT specimens, met verwijde staghorn bloedvaten, verhoogde cellulariteit van afgeronde en spilvormige tumorcellen, en een verhoogd aantal mitotische cijfers (tot 8 per 10 high-power velden ). Kleine foci van necrotische tumor met bloeding waren ook aanwezig. De tumor was diep in de muscularis propria binnengedrongen, tot aan de buitenste helft van de detrusorspier, met een pathologiestadium van pT2b. Immunofenotypering van de tumorcellen (Figuur 3) toonde positieve kleuring voor vimentine, CD34, CD99, en Bcl-2, en negatieve kleuring voor pan-cytokeratine (AE1/AE3), hoog-moleculair-gewicht cytokeratine (CK5/6), CD117 (c-kit), p63, S100, en spier-specifieke actine.
Onderzoek van de prostaat toonde een bilateraal primair prostaatadenocarcinoom, Gleason graad 3+4 = 7 (graadgroep 2; graad 4, ongeveer 40%), waarbij ongeveer 20% van het voorgelegde weefsel betrokken was, met extraprostatische uitbreiding (stadium pT3a). De chirurgische marges waren vrij van tumor, met een afstand van 0,5 cm tussen tumor en dichtstbijzijnde (diepe) marge. Aanvullende monsters verkregen tijdens de radicale chirurgische ingreep van de linker distale ureter, rechter distale ureter, en urethrale marge toonden geen bewijs van maligniteit. Histopathologie van de lymfeklierdissecties van de linker obturator, linker common iliac, linker iliac, presacraal, rechter obturator, rechter common iliac, en rechter external iliac lymfeknopen toonde een totaal van 21 lymfeknopen zonder bewijs van maligne betrokkenheid.
Zijn de volgende beweringen waar of onwaar?
1. Solitaire fibreuze tumoren van de urineblaas zijn zeldzaam en meestal kwaadaardig.
2. Specifieke urinewegsymptomen maken solitaire fibreuze tumoren relatief gemakkelijk te onderscheiden van andere, meer voorkomende tumoren van de urineblaas.
Discussie
Solitaire fibreuze tumoren zijn zeldzame neoplasma’s die een verscheidenheid aan mesenchymale tumoren omvatten; solitaire fibreuze tumoren werden voor het eerst in de medische literatuur genoemd door Wagner in 1871. Vele jaren later (1931) beschreven Klemperer en Rabin voor het eerst de klinische en pathologische kenmerken van solitaire fibreuze tumoren; zij identificeerden ze oorspronkelijk als “fibreuze mesotheliomen” omdat ze vaak werden aangetroffen in de longen, de luchtwegen en het mediastinum. In de loop der jaren hebben deze pleurale tumoren verschillende namen gekregen, waaronder benigne mesothelioom, gelokaliseerd fibreus mesothelioom, submesotheliaal fibroom, pleurafibroom, en gelokaliseerde fibreuze tumor. Later werden echter andere, minder frequente plaatsen (b.v. speekselklieren, orbit, lever, enz.) geïdentificeerd en kreeg de term “solitaire fibreuze tumoren” de voorkeur.
In 1942 waren Stout en Murray de eersten om een nieuwe zeldzame en agressieve vasculaire tumor te karakteriseren die was afgeleid van mesenchymcellen, met ovale kernen en schaars cytoplasma, en met Zimmermann pericyten, die zij identificeerden als hemangiopericytomen. Deze tumoren vertoonden histopathologische kenmerken die sterk leken op die van synoviaal sarcoom en solitaire fibreuze tumor. Later – met de komst van immunohistochemie – werd een gemeenschappelijke fibroblastische oorsprong bevestigd, en hemangiopericytomen worden nu geacht een cellulaire variant te vertegenwoordigen binnen het spectrum van solitaire fibreuze tumoren.
Solitaire fibreuze tumoren zijn gewoonlijk goed omcirkelde tumoren met een grijs-wit snijvlak. Microscopisch onderzoek onthult een neoplasma met een verscheidenheid aan groeiconfiguraties, klassiek beschreven als een patroonloze of storiforme rangschikking van spindelcellen met een vage kernmorfologie vermengd met dicht collageen. Het stroma op de achtergrond vertoont een wisselend opvallende hyalinisatie, met een verwijdt, vertakkend vasculair netwerk (zogenaamde hertshoornvaten). Immunostaines zijn karakteristiek positief voor vimentine, CD34, CD99, en Bcl-2. Dit tumorantigene profiel lijkt sterk op dat van gastro-intestinale stromale tumoren; aanvullende kleuring voor CD117 dient om een onderscheid te maken tussen deze twee entiteiten. Op moleculair niveau is onlangs een recurrente NAB2-STAT6 genfusie beschreven in solitaire fibreuze tumoren, en men erkent nu dat afwijkingen in NAB2 en STAT6 worden gezien in de meeste solitaire fibreuze tumoren (zowel goedaardig als kwaadaardig). Bijgevolg zijn STAT6 immunostains positief in solitaire fibreuze tumoren. Kwaadaardige solitaire fibreuze tumoren worden geïdentificeerd op basis van hun grotere omvang (> 10 cm) en de aanwezigheid van verhoogde cellulariteit, cellulair pleomorfisme, en verhoogde mitotic rate (> 4 per 10 HPF), evenals bloeding en/of necrose.
In extrapleurale plaatsen zijn solitaire fibreuze tumoren goedaardig in 78% tot 88% van de gevallen en zullen zij metastaseren of recidiveren in slechts 10% tot 20% van de gevallen. Het voorkomen van solitaire fibreuze tumoren in de urineblaas is uiterst zeldzaam; een uitgebreid overzicht van de literatuur laat slechts 16 gevallen zien (Tabel 1), waarvan er slechts 2 maligne waren. Stelling 1 is dus onjuist. Een recente studie van Demicco et al stelde een risicostratificatiemodel voor solitaire fibreuze tumoren voor op basis van leeftijd van de patiënt, grootte van de tumor en mitotische index om patiënten met een hoog risico voor slechte klinische resultaten te identificeren. Zij vonden dat kleine tumoren met lage mitotische cijfers hoogst onwaarschijnlijk zullen metastaseren, terwijl grote tumoren (≥ 15 cm) die voorkomen bij patiënten van ≥ 55 jaar en die mitotische cijfers ≥ 4 per 10 HPF hebben, een nauwgezette follow-up vereisen en een hoog risico hebben op zowel metastasering als overlijden.
Op basis van dit risicostratificatiemodel (tabel 2) kreeg onze patiënt 1 punt voor leeftijd (70 jaar), 2 punten voor tumorgrootte (9 cm), en 2 punten voor een mitotisch cijfer van > 4 per 10 HPF. Zijn totale score van 5 punten plaatste hem in de hoog-risico categorie. De 5-jaars ziektespecifieke overlevingspercentages in de gematigde- en hoog-risicogroepen werden gerapporteerd als 93% en 60%, respectievelijk, terwijl de 10-jaars ziektespecifieke overlevingspercentages 93% en 0% waren, respectievelijk.
Prompt behandelen van een solitaire fibreuze tumor in de urineblaas verbetert de patiëntuitkomsten. De momenteel geïndiceerde behandeling is een volledige chirurgische excisie van de tumor met zorgvuldige follow-up. Er zijn geen standaard aanbevelingen voor chemotherapie of radiotherapie bij de behandeling van solitaire fibreuze tumoren van de blaas, en de literatuur blijft onbeslist over de werkzaamheid van adjuvante therapie. Wanneer een patiënt zich presenteert met een blaastumor van mesenchymale oorsprong, moet solitaire fibreuze tumor worden overwogen in de differentiële diagnose en zorgvuldig histopathologisch onderzoek moet worden uitgevoerd om de aanwezigheid van maligne kenmerken uit te sluiten.
We voerden een literatuuronderzoek uit met behulp van de zoektermen “spindelcellaesies van de blaas”, “maligne spindelcellaesies van de blaas”, “solitaire fibreuze tumor van de blaas” en “maligne solitaire fibreuze blaastumor”. De bevindingen staan vermeld in tabel 1. Inclusief onze casus, zijn er 17 gerapporteerde gevallen van solitaire fibreuze tumor van de urineblaas; in 3 van deze gevallen waren de patiënten vrouw. De gemiddelde leeftijd bij presentatie was 54 jaar. Pijn/druk was het meest beschreven symptoom, dat werd gemeld bij 7 van de patiënten (41,2%). Hematurie en urinaire ongemakken (dysurie, retentie of frequentie) werden elk in 5 gevallen (29,4%) gemeld. Opmerkelijk is dat bij 5 van de patiënten (29,4%) in onze literatuurstudie de solitaire fibreuze tumoren incidenteel werden ontdekt via cystoscopie (2), MRI (2), of echografie (1). De algemene en aspecifieke symptomen geassocieerd met solitaire fibreuze tumoren van de urineblaas maken het moeilijk om deze tumoren te onderscheiden van andere meer voorkomende blaastumoren. Stelling 2 is dus onjuist.
Zeven patiënten (41,2%) in ons literatuuronderzoek ondergingen een partiële cystectomie, waarmee dit de meest voorkomende behandelingsbenadering was. Vijf patiënten (29,4%) kozen voor radicale cystectomie, en nog eens vijf patiënten (29,4%) ondergingen ten minste één TURBT als hun primaire behandeling. Al deze gevallen hadden positieve overlevingsresultaten, wat de snelle, volledige chirurgische verwijdering van de solitaire fibreuze tumor als de meest aanbevolen behandeling op dit moment ondersteunt.
De gemiddelde lengte van de gerapporteerde follow-up was 26,9 maanden. Van één patiënt was geen volledige follow-up informatie beschikbaar. Bij de overige 16 patiënten was er geen bewijs van ziekte bij de laatst geregistreerde follow-up, waarbij 12 jaar de langste duur van ziektevrije follow-up was. Deze positieve resultaten illustreren het belang van complete resectie van solitaire fibreuze tumoren van de blaas. TURBT zou een minder invasieve en minder gecompliceerde benadering zijn dan radicale cystectomie, en zou kunnen worden overwogen als de eerste lijn van behandeling, maar voornamelijk in gevallen waar invasie van de detrusor spier niet aanwezig was. Hoewel de meeste solitaire fibreuze tumoren van de blaas goedaardig zijn, moet bij ontdekking onmiddellijk worden overgegaan tot TURBT om positieve resultaten te verzekeren en de kans op maligne transformatie of metastasering (die varieert van 10% tot 20%) te minimaliseren.
Resecteerbaarheid is de belangrijkste prognostische factor in gevallen van solitaire fibreuze tumor van de blaas, gevolgd door lokalisatie, marges, grootte, en histopathologisch uiterlijk. Na resectie zijn zorgvuldige follow-up en bewaking belangrijk.
Een korte opmerking over het gebruik van colloïdaal zilver: langdurig gebruik van colloïdaal zilver producten blijkt coagulopathie te kunnen veroorzaken, zoals in ons geval blijkt uit de verlengde PTT van de patiënt (42 tot 60 seconden). De homeopathie-industrie beveelt het gebruik aan voor verschillende doeleinden, van het doden van verschillende ziekteverwekkers tot het bevorderen van weefselgenezing – inclusief het voorkomen van urineweginfecties. Ook blijkt uit een recente studie dat colloïdaal zilver een dosisafhankelijk cytotoxisch effect heeft op MCF-7 borstkankercellen. Hoewel het zilverion (Ag+) bioactief is in voldoende concentraties om bacteriën te doden in vitro, is er echter weinig bewijs om het medisch gebruik ervan te ondersteunen, en het is niet erkend als veilig of effectief door de US Food and Drug Administration.
Outcome of This Case
Adjuvante chemotherapie en radiotherapie werden niet toegediend vanwege de negatieve marges van de tumor. De werkzaamheid van adjuvante therapie bij de behandeling van solitaire fibreuze tumoren blijft controversieel, maar wordt in het algemeen gereserveerd voor niet-resectabele, metastatische en recidiverende ziekte. Zes weken na zijn cystoprostatectomie was het hemoglobinegehalte van de patiënt gestegen tot 9,9 g/dL en was zijn PSA-niveau < 0,01 ng/mL. Na meer dan 1 jaar follow-up, is hij goed en zonder terugkerende, residuele of metastatische ziekte per MR en CT beeldvorming uitgevoerd op verschillende tijdstippen na de operatie.
Financial Disclosure:De auteurs hebben geen significant financieel belang in of andere relatie met de fabrikant van een product of leverancier van een dienst die in dit artikel wordt genoemd.
Als u een geval hebt waarvan u denkt dat het een bijzondere educatieve waarde heeft, en belangrijke punten in de diagnose of behandeling illustreert, kunt u het concept naar Dr. Crawford sturen via [email protected], zodat het in aanmerking komt voor een toekomstige aflevering van Clinical Quandaries.
1. Otta RJ, Acosta MA, Gordillo C. Een zeldzaam geval van solitaire fibreuze tumor van de blaas. Can Urol Assoc J. 2014;8:E552-E553.
2. Cheng SH, Wang SS, Lee CH, et al. Maligne solitaire fibreuze tumor van de urineblaas. J Chin Med Assoc. 2012;75:479-82.
3. Martin LL, Fernandez C. Solitaire fibreuze tumor van de blaas. Actas Urológicas Españolas. 2010;34:206-8.
4. Wagner EL. Das tuberkelähnliche Lymphadenom: (der cytogene oder reticulirte Tuberkel); mit zwei Tafeln. Wigand; 1871.
5. Klemperer P, Rabin CB. Primaire neoplasma’s van het borstvlies. Een verslag van vijf gevallen. Am J Ind Med. 1992;22:4-31.
6. Stout AP, Murray MR. Localized pleural mesothelioma: investigation of its characteristics and histogenesis by method of tissue culture. Arch Pathol. 1942;34:951-64.
7. Stout AP, Murray MR. Hemangiopericytoma: a vascular tumor featuring Zimmermann’s pericytes. Ann Surg. 1942;116:26-33.
8. Heinzelbecker J, Becker F, Pflugmann T, et al. Solitary fibrous tumor of the urinary blader in a young woman presenting with haemodynamic-relevant gross haematuria. Eur Urol. 2008;54:1188-91.
9. Dozier J, Jameel Z, McCain DA, et al. Massive malignant solitary fibrous tumor arising from the bladder serosa: a case report. J Med Case Rep. 2015;9:46.
10. Tai H, Chuang I, Chen T, et al. NAB2-STAT6 fusietypen verklaren clinicopathologische variaties in solitaire fibreuze tumoren. Mod Pathol. 2015;28:1324-35.
11. Wang T, Chen R, Qiao J, et al. Solitaire fibreuze tumor in de blaas: een case report. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2010;30:412-4.
12. Leite K, Srougi M, Miotto A, Camara-Lopes LH. Solitaire fibreuze tumor in blaaswand. Int Braz J Urol. 2004;30:406-9.
13. Demicco EG, Park MS, Araujo DM, et al. Solitary fibrous tumor: a clinicopathological study of 110 cases and proposed risk assessment model. Mod Pathol. 2012;25:1298-306.
14. Tzelepi V, Zolota V, Batistatou A, Fokaefs E. Solitary fibrous tumor of the urinary blader: report of a case with long-term follow-up and review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2007;11:101-6.
15. Westra WH, Grenko RT, Epstein J. Solitary fibrous tumor of the lower urogenital tract: a report of five cases involving the seminal vesicles, urinary blader, and prostate. Hum Pathol. 2000;31:63-8.
16. Mozafarpour S, Khorramirouz R, Tajali A, et al. Surgically treated bladder hemangiopericytoma/solitary fibrous tumor: report of a 12-year asymptomatic follow-up. Int Urol Nephrol. 2014;46:483-6.
17. Kim SH, Cha KB, Choi YD, et al. Solitaire fibreuze tumor van de urineblaas. Yonsei Med J. 2004;45:573-6.
18. Corti B, Carella R, Gabusi E, et al. Solitary fibrous tumor of the urinary blader with expression of bcl-2, CD32, and insulin-like growth factor type II. Eur Urol. 2001;39:484-8.
19. Bainbridge T, Singh R, Mentzel T, Katenkamp D. Solitary fibrous tumor of urinary bladder: report of two cases. Hum Pathol. 1997;28:1204-6.
20. Wang XM, Wang L. A case report of SFT in urinary bladder wall. J Diag Pathol. 2006;13:302-3.
21. Shrivastav S, Bera T, Singh SK, et al. Karakterisering van antiplatelet eigenschappen van zilveren nanodeeltjes. ACS Nano. 2009;3:1357-64.
22. Maillard JY, Hartemann P. Silver as an antimicrobial: facts and gaps in knowledge. Crit Rev Microbiol. 2013;39:373-83.
23. Franco-Molina MA, Mendoza-Gamboa E, Sierra-Rivera CA, et al. Antitumoractiviteit van colloïdaal zilver op MCF-7 menselijke borstkankercellen. J Exp Clin Cancer Res. 2010;29:148.
24. Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topisch zilver ter preventie van wondinfectie. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3): CD006478.