DISCUSSION

I det fall som rapporteras här hade hemipares utvecklats tre veckor före intagningen, med betydande försämring under de tre dagarna före intagningen. Med tanke på detta tidsförlopp antog farmaceuten och läkaren att hemiparesen var förknippad med användningen av topiramat och den senaste ökningen av dosen av detta läkemedel. Patientens symtom minskade markant med en minskning av topiramatdosen under 6 dagar och försvann helt när man slutade med detta läkemedel. Naranjos sannolikhetspoäng för biverkningar18 beräknades för att bedöma sannolikheten för att denna neurologiska biverkning var förknippad med topiramat. Poängen för denna patient var 5, vilket tydde på en sannolik läkemedelsbiverkan. Det förekom ingen förnyad prövning med topiramat efter utsättning.

För analysen av detta fall var det av intresse att fastställa om topiramatinducerad hemipares hade rapporterats tidigare. En MEDLINE-sökning (begränsad till engelskspråkiga artiklar) utfördes för perioden från år 1966 till november 2009, med hjälp av följande Medical Subject Headings (MeSH-termer): ”topiramate”, ”hemiplegia” och ”paresis”. Sökningen gav publicerade rapporter om 3 fall av hemipares, 2 hos vuxna patienter och 1 hos en pediatrisk patient. Båda de vuxna patienterna hade redan tidigare nedsatt neurologisk funktion, medan den pediatriska patienten inte hade det, men alla presenterade sig på liknande sätt som den patient som beskrivs i den aktuella rapporten.

Den första patienten var en 41-årig man med cerebral pares (med resulterande vänster hemisfärisk atrofi) och en historia av dagliga komplexa partiella anfall som inte kontrollerades på ett adekvat sätt av ett antal antiepileptiska medel, inklusive karbamazepin, natriumvalproat, gabapentin och diazepam.17 Efter initieringen av topiramat, titrerat till 25 mg två gånger dagligen, upplevde patienten trötthet, sluddrigt tal och vänstersidig svaghet, vilket minskade hans förmåga att bära vikt. Topiramatet drogs tillbaka och svagheten försvann gradvis 8 veckor efter utsättning.

Den andra patienten var en 59-årig kvinna med generaliserade anfall sekundärt till herpes simplex encefalit och resulterande infarkt i den vänstra främre temporalloben.17 Anfallen var dåligt kontrollerade med karbamazepin och fenytoin. Efter initiering av topiramat, som ökades under två månader till en dos på 100 mg två gånger dagligen, upplevde patienten minskad tonus och kraft i höger arm och ben. Topiramatet drogs tillbaka och den minskade tonen och kraften försvann inom 2 veckor efter utsättning.

Den tredje rapporten om topiramatinducerad hemipares inträffade hos en pediatrisk patient.9 Detta 5-åriga barn hade en 3-årig historia av fokal epilepsi som kännetecknades av ryckningar i ansiktet, oförmåga att prata och tillfälliga kortvariga postiktala pareser i höger arm. Till skillnad från de 2 vuxna som beskrevs i den andra rapporten hade barnet inga redan existerande fokala neurologiska brister. Trots behandling med fenytoin, karbamazepin och valproinsyra förblev patientens anfall okontrollerade. Efter införandet av topiramat, som under 6 månader titrerades till 9 mg/kg dagligen (den högsta dosen av den rekommenderade underhållsdosen), noterade föräldrarna att barnet hade svårt att tugga och svälja och hade nedsatt talförmåga, försämrad finmotorik och ihållande svaghet i höger arm. Topiramat drogs tillbaka och hemiparesen, svårigheten att hitta ord och ataxin försvann inom en månad.9

I det fall som rapporteras här ställdes hypotesen att topiramat var orsaken till den observerade hemiparesen. Även om zuclopenthixol och topiramat trappades av samtidigt noterades en upplösning av hemiparesis-symtomen medan patienten fortfarande fick zuclopenthixol. Även om den specifika mekanismen för denna biverkning är okänd, är en möjlig förklaring till topiramatinducerad hemipares hos dessa patienter avslöjande av ett redan existerande kompenserat fokalt underskott och resulterande anfall.9 Följaktligen är noggrann klinisk och elektroencefalografisk övervakning väsentlig för tidig upptäckt av biverkning och snabbt avbrytande av topiramat i sådana fall.9

Topiramat används traditionellt som antikonvulsivt medel men har andra indikationer och off-label användningsområden, särskilt inom psykiatrin. Patienter med psykiska störningar har ofta medicinska komorbiditeter, flera mediciner, problem med följsamhet och samtidigt substansberoende. Dessa patienter kan vara mer benägna att drabbas av biverkningar på grund av deras samtidiga psykiatriska och medicinska tillstånd. Det är därför viktigt att farmaceuterna övervakar symtom som t.ex. hemipares, känner igen dessa symtom om de inträffar och kan reagera på lämpligt sätt samt proaktivt utbilda patienterna om sådana möjliga allvarliga biverkningar. Detta fall kan hjälpa apotekare inom primärvården att inse att topiramat kan vara en orsak till hemipares och att det kan vara indicerat att dra tillbaka detta läkemedel för patienter som upplever denna biverkning.