KESKUSTELU
Tässä raportoidussa tapauksessa hemipareesi oli kehittynyt 3 viikkoa ennen sisäänpääsyä, ja se oli pahentunut merkittävästi sisäänpääsyä edeltävien 3 päivän aikana. Kun otetaan huomioon tämä tapahtumien ajallinen kulku, farmaseutti ja lääkäri olettivat, että hemipareesi liittyi topiramaatin käyttöön ja tämän lääkkeen annoksen äskettäiseen suurentamiseen. Potilaan oireet vähenivät selvästi, kun topiramaattiannosta pienennettiin kuuden päivän aikana, ja ne hävisivät kokonaan, kun lääkitys lopetettiin. Naranjon haittavaikutusten todennäköisyyspisteytys18 laskettiin sen todennäköisyyden arvioimiseksi, että tämä neurologinen haittavaikutus liittyi topiramaattiin. Tämän potilaan pistemäärä oli 5, mikä viittaa todennäköiseen lääkkeen haittavaikutukseen. Topiramaatin käytön lopettamisen jälkeen topiramaattia ei annettu uudelleen.
Tämän tapauksen analysoimiseksi oli kiinnostavaa selvittää, oliko topiramaatin aiheuttamasta hemipareesista raportoitu aiemmin. MEDLINE-haku (rajoitettu englanninkielisiin artikkeleihin) tehtiin vuoden 1966 ja marraskuun 2009 väliseltä ajalta käyttäen seuraavia Medical Subject Headings (MeSH-termejä): ”topiramate”, ”hemiplegia” ja ”paresis”. Haun tuloksena saatiin julkaistuja raportteja kolmesta hemipareesitapauksesta, joista kaksi koski aikuispotilaita ja yksi lapsipotilasta. Molemmilla aikuispotilailla oli jo ennestään heikentynyt neurologinen toimintakyky, kun taas lapsipotilaalla ei ollut, mutta kaikkien oireet olivat samankaltaisia kuin tässä raportissa kuvatulla potilaalla.
Ensimmäinen potilas oli 41-vuotias mies, jolla oli aivohalvaus (ja siitä johtuva vasemman aivopuoliskon surkastuminen) ja joka oli sairastanut päivittäin kompleksisia partiaalisia kouristuskohtauksia, jotka eivät olleet riittävän hyvin hallinnassa lukuisilla kouristuskipulääkkeillä, mukaan luettuina karbamatsepiini, natriumbalsylaatti, gabapentiini ja diatsepaami.17 Sen jälkeen kun topiramaatti oli aloitettu ja sitä annettiin 25 mg kahdesti päivässä, potilas koki väsymystä, epäselvää puhetta ja vasemmanpuoleista heikkoutta, joka vähensi hänen kykyään kantaa painoa. Topiramaatti lopetettiin, ja heikkous korjaantui vähitellen kahdeksan viikon kuluttua lopettamisesta.
Toinen potilas oli 59-vuotias nainen, jolla oli herpes simplex -enkefaliitin ja siitä johtuneen vasemman ohimolohkon etulohkon infarktin aiheuttamia yleistyneen kouristuskohtauksen aiheuttamia kouristuskohtauksia.17 Kouristuskohtaukset olivat huonosti hallinnassa karbamatsepiinilla ja fenytoiinilla. Topiramaatin aloittamisen jälkeen, jonka annos nostettiin kahden kuukauden aikana 100 mg:aan kahdesti vuorokaudessa, potilaan oikean käden ja jalan tonus ja voima heikkenivät. Topiramaatti lopetettiin, ja vähentynyt tonus ja voima korjaantuivat kahden viikon kuluessa lopettamisesta.
Kolmas raportti topiramaatin aiheuttamasta hemipareesista tapahtui lapsipotilaalla.9 Tällä 5-vuotiaalla lapsella oli kolmen vuoden ajan ollut fokaalinen epilepsia, jolle oli ominaista kasvojen nykiminen, kyvyttömyys puhua ja ajoittainen lyhytkestoinen postiktaalinen oikean käden pareesi. Toisin kuin toisessa raportissa kuvatuilla kahdella aikuisella, lapsella ei ollut ennestään fokaalisia neurologisia puutteita. Huolimatta fenytoiini-, karbamatsepiini- ja valproiinihappohoidosta potilaan kohtaukset pysyivät hallitsemattomina. Topiramaatin käyttöönoton jälkeen, jota annosteltiin kuuden kuukauden aikana 9 mg/kg vuorokaudessa (suositellun ylläpitoannoksen yläraja), vanhemmat huomasivat, että lapsella oli pureskelu- ja nielemisvaikeuksia ja että hänen puheensa oli heikentynyt, hienomotoriset taidot olivat heikentyneet ja hänellä oli pysyvää oikean käden heikkoutta. Topiramaatti lopetettiin, ja hemipareesi, sanojen löytämisen vaikeus ja ataksia korjaantuivat yhden kuukauden kuluessa.9
Tässä raportoidussa tapauksessa oletettiin, että topira-mate oli vastuussa havaitusta hemipareesista. Vaikka zuklopentiksolia ja topiramaattia vähennettiin samanaikaisesti, hemipareesin oireiden korjaantuminen todettiin, kun potilas sai edelleen zuklopentiksolia. Vaikka tämän haittavaikutuksen spesifistä mekanismia ei tunneta, yksi mahdollinen selitys topiramaatin aiheuttamalle hemipareesille näillä potilailla on jo olemassa olevan kompensoidun fokaalisen vajaatoiminnan paljastuminen ja siitä johtuvat kouristuskohtaukset.9 Näin ollen läheinen kliininen ja elektroenkefalografinen seuranta on tärkeää, jotta haittavaikutukset voidaan havaita varhaisessa vaiheessa ja jotta topiramaatti voidaan vetää nopeasti pois tällaisissa tapauksissa.9
Topiramaattia käytetään perinteisesti kouristuskohtausten vastaisena lääkkeenä, mutta sillä on muitakin käyttöaihetta ja käyttötarkoituksia, joita ei ole määritelty käyttötarkoituksessa, erityisesti psykiatriassa. Mielenterveyden häiriöistä kärsivillä potilailla on usein lääketieteellisiä liitännäissairauksia, useita lääkkeitä, lääkkeiden noudattamiseen liittyviä ongelmia ja samanaikainen päihderiippuvuus. Nämä potilaat voivat olla alttiimpia haittavaikutuksille samanaikaisten psykiatristen ja lääketieteellisten tilojensa vuoksi. Näin ollen on tärkeää, että farmaseutit seuraavat hemipareesin kaltaisten oireiden varalta, tunnistavat nämä oireet, jos niitä ilmenee, ja pystyvät reagoimaan niihin asianmukaisesti sekä valistavat potilaita ennakoivasti tällaisista mahdollisista vakavista haittavaikutuksista. Tämä tapaus voi auttaa perusterveydenhuollon farmaseutteja ymmärtämään, että topiramaatti voi aiheuttaa hemipareesin ja että tämän lääkkeen vetäminen pois käytöstä voi olla aiheellista potilaille, joilla esiintyy tätä haittavaikutusta.