DISKUSSION
In dem hier berichteten Fall hatte sich die Hemiparese 3 Wochen vor der Einlieferung entwickelt und in den 3 Tagen vor der Einlieferung deutlich verschlimmert. Angesichts dieses zeitlichen Ablaufs stellten der Apotheker und der Arzt die Hypothese auf, dass die Hemiparese mit der Einnahme von Topiramat und der kürzlichen Erhöhung der Dosis dieses Arzneimittels zusammenhing. Die Symptome des Patienten nahmen mit einer Reduzierung der Topiramat-Dosis über 6 Tage deutlich ab und verschwanden vollständig mit dem Absetzen dieses Medikaments. Der Naranjo-Nebenwirkungs-Wahrscheinlichkeitsscore18 wurde berechnet, um die Wahrscheinlichkeit zu bewerten, dass diese neurologische Nebenwirkung mit Topiramat in Verbindung steht. Der Score für diesen Patienten betrug 5, was auf eine wahrscheinliche unerwünschte Arzneimittelwirkung hindeutet. Nach dem Absetzen des Medikaments erfolgte keine erneute Einnahme von Topiramat.
Für die Analyse dieses Falls war es von Interesse festzustellen, ob bereits früher über eine Topiramat-induzierte Hemiparese berichtet worden war. Eine MEDLINE-Suche (beschränkt auf englischsprachige Artikel) wurde für den Zeitraum von 1966 bis November 2009 unter Verwendung der folgenden Medical Subject Headings (MeSH-Begriffe) durchgeführt: „Topiramat“, „Hemiplegie“ und „Parese“. Diese Suche ergab veröffentlichte Berichte über 3 Fälle von Hemiparese, 2 bei erwachsenen Patienten und 1 bei einem pädiatrischen Patienten. Beide erwachsenen Patienten hatten eine vorbestehende Beeinträchtigung der neurologischen Funktion, der pädiatrische Patient hingegen nicht, aber alle präsentierten sich ähnlich wie der im vorliegenden Bericht beschriebene Patient.
Der erste Patient war ein 41-jähriger Mann mit Zerebralparese (mit daraus resultierender Atrophie der linken Hemisphäre) und einer Vorgeschichte täglicher komplexer partieller Anfälle, die durch eine Reihe von Antikonvulsiva, einschließlich Carbamazepin, Natriumvalproat, Gabapentin und Diazepam, nur unzureichend kontrolliert wurden.17 Nach Beginn der Behandlung mit Topiramat, das auf 25 mg zweimal täglich titriert wurde, litt der Patient unter Müdigkeit, undeutlicher Sprache und linksseitiger Schwäche, die seine Fähigkeit, Gewicht zu tragen, beeinträchtigte. Das Topiramat wurde abgesetzt, und die Schwäche bildete sich 8 Wochen nach dem Absetzen allmählich zurück.
Der zweite Patient war eine 59-jährige Frau mit generalisierten Anfällen als Folge einer Herpes-simplex-Enzephalitis und einem daraus resultierenden Infarkt des linken vorderen Temporallappens.17 Die Anfälle waren mit Carbamazepin und Phenytoin schlecht zu kontrollieren. Nach der Einführung von Topiramat, das im Laufe von zwei Monaten auf eine Dosis von 100 mg zweimal täglich erhöht wurde, stellte die Patientin einen verminderten Tonus und eine verminderte Kraft in ihrem rechten Arm und Bein fest. Das Topiramat wurde abgesetzt, und der verminderte Tonus und die verminderte Kraft verschwanden innerhalb von 2 Wochen nach dem Absetzen.
Der dritte Bericht über eine Topiramat-induzierte Hemiparese trat bei einem pädiatrischen Patienten auf.9 Dieses 5-jährige Kind hatte eine 3-jährige Vorgeschichte mit fokaler Epilepsie, die durch Zuckungen im Gesicht, Unfähigkeit zu sprechen und gelegentliche kurzzeitige postiktale Paresen des rechten Arms gekennzeichnet war. Im Gegensatz zu den 2 Erwachsenen, die in dem anderen Bericht beschrieben wurden, hatte das Kind keine vorbestehenden fokalen neurologischen Defizite. Trotz einer Therapie mit Phenytoin, Carbamazepin und Valproinsäure blieben die Anfälle des Patienten unkontrolliert. Nach der Einführung von Topiramat, das über 6 Monate auf 9 mg/kg täglich titriert wurde (das obere Ende der empfohlenen Erhaltungsdosis), bemerkten die Eltern, dass das Kind Schwierigkeiten beim Kauen und Schlucken hatte und eine verminderte Sprachfähigkeit, eine Verschlechterung der Feinmotorik und eine anhaltende Schwäche des rechten Arms zeigte. Das Topiramat wurde abgesetzt, und die Hemiparese, die Wortfindungsschwierigkeiten und die Ataxie verschwanden innerhalb eines Monats.9
In dem hier berichteten Fall wurde die Hypothese aufgestellt, dass Topiramat für die beobachtete Hemiparese verantwortlich war. Obwohl Zuclopenthixol und Topiramat gleichzeitig abgesetzt wurden, verschwanden die Symptome der Hemiparese, während der Patient noch Zuclopenthixol erhielt. Obwohl der spezifische Mechanismus dieser Nebenwirkung nicht bekannt ist, besteht eine mögliche Erklärung für die Topiramat-induzierte Hemiparese bei diesen Patienten in der Demaskierung eines bereits bestehenden kompensierten fokalen Defizits und den daraus resultierenden Anfällen.9 Folglich ist eine engmaschige klinische und elektroenzephalografische Überwachung für die frühzeitige Erkennung von Nebenwirkungen und das sofortige Absetzen von Topiramat in solchen Fällen unerlässlich.9
Topiramat wird traditionell als Antikonvulsivum eingesetzt, hat aber auch andere Indikationen und Off-Label-Anwendungen, insbesondere in der Psychiatrie. Patienten mit psychischen Störungen haben häufig medizinische Begleiterkrankungen, mehrere Medikamente, Probleme mit der Therapietreue und eine gleichzeitige Substanzabhängigkeit. Diese Patienten können aufgrund ihrer gleichzeitigen psychiatrischen und medizinischen Erkrankungen anfälliger für unerwünschte Ereignisse sein. Daher ist es wichtig, dass Apotheker auf Symptome wie Hemiparese achten, diese Symptome erkennen, wenn sie auftreten, und in der Lage sind, angemessen zu reagieren und die Patienten proaktiv über solche möglichen schwerwiegenden Nebenwirkungen aufzuklären. Dieser Fall kann Apothekern in der Primärversorgung helfen, zu erkennen, dass Topiramat eine Ursache für Hemiparese sein kann und dass das Absetzen dieses Medikaments bei Patienten, die diese unerwünschte Wirkung erfahren, angezeigt sein kann.