Tabell III.

Medicinsk behandling	Kirurgisk behandling	Fysiska metoder
Bredspektrum intravenös antimikrobiell behandling som är riktad mot misstänkta patogener	Diagnostik. kirurgiskt ingrepp för att bekräfta diagnosen nekrotiserande fasciit	Hyperbariskt syre
Hemodynamiskt stöd och intensivvårdsövervakning	Aggressiv debridering av all nekrotisk vävnad
Smärtkontroll	Amputering om indikerat för att kontrollera infektion
Intravenöst immunglobulin (IVIG) vid streptokock nekrotiserande fasciit med toxiskt chocksyndrom	Frekvent återgång till återkomst till operationssalen för att bedöma om debridementet är adekvat

Specifika antibiotika-rekommendationer för nekrotiserande fasciit-syndrom

För misstänkta polymikrobiella infektioner (nekrotiserande fasciit typ 1), kan man välja ett bredspektrummedel eller en kombination av antimikrobiella medel som är inriktade på streptokocker, anaerobier och gramnegativa enteriska bakterier. De första alternativen kan vara beta-laktam plus beta-laktamashämmare (ampicillin-sulbactam eller piperacillin-tazobactam) plus klindaymcin, en tredje generationens cefalosporin plus klindamycin eller metronidazol, eller ett karbapenem, t.ex. imipenem. För patienter med nyligen genomförda sjukhusvistelser och antibiotikaexponeringar, eller annan specifik risk för mer resistenta organismer, kan ett karbapenem vara att föredra.

Standarddosering för vuxna för vanligt förskrivna parenteralt administrerade antimikrobiella medel anges nedan. Doseringen av många av dessa medel kan behöva justeras vid nedsatt njurfunktion.

Clindamycin: 600 till 900 mg var 8:e timme

Metronidazol: 500 mg var 8:e timme

Ampicillin-sulbactam: 3g var 6:e timme

Piperacillin-Tazobactam: 3g var 6:e timme

Piperacillin-Tazobactam: 3,375 g var 6:e timme

Cefepime: 1 g var 12:e timme

Ceftriaxon: 1 g var 24:e timme

Imipenem: 500 mg var 6:e timme

Doripenem: 500 mg var 8:e timme

Meropenem: 1g var 8:e timme

Ertapenem: Vancomycin: 15 mg/kg var 12:e timme

Linezolid: 600 mg var 12:e timme

Ciprofloxacin: 400 mg var 12:e timme

Den rekommenderade empiriska behandlingen vid misstänkt beta-hemolytisk streptokockinfektion är en kombination av ett penicillin plus klindamycin. Clindamycin, en proteinsynteshämmare, är en potent hämmare av bakteriell toxinproduktion som är ansvarig för några av de allvarliga kliniska manifestationerna av nekrotiserande fasciit orsakad av streptokocker, och in vitro- och in vivodata stödjer inkluderandet av detta medel i behandlingsregimen.

För behandling av misstänkt primär nekrotiserande fasciit orsakad av stafylokocker, eller när stafylokocker misstänks vara en komponent i en blandinfektion, bör den initiala empiriska behandlingen inriktas på MRSA utöver andra patogener. Empirisk MRSA-behandling bör omfatta vankomycin eller linezolid; daptomycin är ett annat alternativ för bekräftade MRSA-infektioner. Clindamycin är ett alternativ för stammar som man vet är mottagliga, men graden av klindamycinresistens ökar. Alternativ för kända meticillinkänsliga S aureus-infektioner skulle inkludera nafcillin eller cefazolin; andra beta-laktamer, inklusive beta-laktamhämmare, är också aktiva mot meticillinkänsliga stafylokocker.

Vid misstanke om klostridieinfektioner bör antibiotika inkludera klindamycin, ett penicillin eller ett karbapenem. Empirisk behandling av misstänkta V vulnificus- och andra Vibrioinfektioner omfattar en kombination av en tredje generationens cefalosporin plus doxycyklin. För patienter med historia av multiresistenta organismer eller med läkemedelsallergier bör expertkonsultation inhämtas

Optimalt terapeutiskt tillvägagångssätt för denna sjukdom

De diagnostiska och terapeutiska strategierna för hantering av misstänkt nekrotiserande fasciit är djupt sammanflätade. Behandlingen av alla patienter med nekrotiserande fasciit omfattar antibiotika och kirurgi. Antibiotika är också lämplig initial behandling för nästan alla alternativa diagnoser i differentialdiagnosen av nekrotiserande fasciit; det är alltså övervägandet av kirurgi och hur brådskande behovet av kirurgi är som beror på hur allvarlig den kliniska presentationen är. Ett stegvis terapeutiskt tillvägagångssätt är följande:

Systemisk antimikrobiell behandling riktad mot troliga patogener. Initiala empiriska antibiotika bör riktas mot det specifika syndromet och de misstänkta primära patogenerna, baserat på det kliniska scenariot, det anatomiska läget och preliminära gramfärgningsresultat, om de finns tillgängliga. Antibiotika ska administreras i lämpliga doser och ska administreras intravenöst under den inledande behandlingsfasen. Antibiotika bör justeras utifrån odlings- och känslighetsdata

Nödvändiga stödåtgärder: inklusive vätskeåterupplivning, blodtrycksstöd samt intensiv övervakning och intensivvårdshantering, inklusive ventilationsstöd vid behov. Patienterna kommer också att behöva aggressiv smärtkontroll.

Förtida kirurgisk konsultation

Snabb bedömning av sannolikheten för diagnosen nekrotiserande fasciit baserat på fysiska fynd och laboratorievärden.

Tidigt kirurgiskt ingrepp är beroende av att man tidigt överväger diagnosen. Kliniska drag som tyder på behov av tidig och aggressiv kirurgisk behandling inkluderar:

• Patienter som inte svarar på antibiotika, vilket kännetecknas av fortsatt feber, toxicitet och infektionsprogression efter en rimlig prövning

• Patienter med allvarlig systemisk toxicitet och chock med progredierande infektion

• Patienter med hudnekros och enkel lokal dissektion längs fasciala plan

• Patienter med gas i de mjuka vävnaderna, indikerar vävnadsnekros

De med fysiska fynd som överensstämmer med mer avancerade stadier av nekrotiserande fasciit (bullae, hudfluktuation, hudnekros, crepitans, hudanestesi) bör omedelbart föras till operationssalen för undersökning och debridering. Dessa patienter kanske inte behöver omfattande röntgenundersökningar, som bara kan fördröja en potentiellt livräddande operation. Om de operativa fynden bekräftar diagnosen omfattar den fortsatta behandlingen aggressiv kirurgisk debridering

Patienter med fysiska fynd som tyder på ett möjligt tidigt stadium av sjukdomen utan allvarlig systemisk toxicitet bör genomgå bildundersökningar, inklusive röntgenbilder och datortomografi eller MRT-studier. De som har gas i vävnaderna eller andra fynd som tyder på vävnadsnekros bör då omedelbart genomgå kirurgisk undersökning enligt ovan.

Patienter vars diagnos fortfarande är osäker utan uppenbara fysiska fynd som tyder på sjukdom i intermediärt eller senare stadium, allvarlig systemisk toxicitet eller fynd på bilder bör fortsätta att få bredspektrumantibiotikabehandling och noggrann övervakning. De som har utvecklats under observation bör genomgå kirurgisk undersökning enligt ovan. De som inte förbättras efter en rimlig period av noggrann övervakning är kandidater för ett mer begränsat diagnostiskt operativt ingrepp.

Den kirurgiska behandlingen bör innefatta debridering av all synligt nekrotisk vävnad, med adekvata marginaler utanför den resecerade vävnaden. Upprepad operativ evauation av såret för att bedöma behovet av ytterligare debridering bör göras inom 12-24 timmar. De flesta patienter kommer att behöva flera omoperationer tills infektionen är kontrollerad och all nekrotisk vävnad har avlägsnats. Nekrotiserande fasciit orsakad av V vulnificans och Aeromonas kan kräva ett ännu mer aggressivt kirurgiskt ingrepp.

Senare kirurgisk behandling för dem som överlever när infektionen väl är kontrollerad kan inkludera klappar och hudtransplantation för stängning av stora sårdefekter.

Intravenöst immunoglobulin (IVIG) har utvärderats som en intervention för toxinproducerande nekrotiserande mjukdelsinfektioner orsakade av beta-hemolytiska streptokocker av grupp A, och har också diskuterats som en intervention för allvarliga samhällsförvärvade MRSA-infektioner. En observationsstudie visade bättre resultat hos patienter som fick IVIG, men en annan blindad, placebokontrollerad studie bekräftade inte fördelarna med IVIG.

Ett bevis för nytta, mätt som minskad dödlighet vid användning av IVIG, kan vara starkare för toxiskt chocksyndrom på grund av streptokocker av grupp A , som ofta är förknippat med nekrotiserande fasciit, än för dem som endast har nekrotiserande fasciit utan samtidig toxiskt chocksyndrom, kanske på grund av den extremt höga dödligheten för detta syndrom med standardbehandling. För närvarande rekommenderas inte rutinmässigt behandling med IVIG vid misstänkt eller bekräftad nekrotiserande fasciit orsakad av grupp A-streptokocker.

Hjälpmedel: Hyperbariskt syre: Detta ingrepp förespråkas passionerat av vissa experter för allvarliga fall utöver antimikrobiell behandling och kirurgisk debridering, men bevisen för att detta förbättrar resultaten är begränsade och logistiken för att tillhandahålla hyperbar behandling kan begränsa förmågan att tillhandahålla nära kirurgisk uppföljning och snabb debridering av operationsstället. Därför rekommenderas inte användning av hyperbart syre rutinmässigt.

Patienthantering

Patienter med misstänkt recrotiserande fasciit kräver intensiv klinisk övervakning, inklusive hemodynamisk övervakning och stöd och noggrann observation av området med hud- och mjukdelspåverkan. Patienter och familjer måste tidigt i behandlingsförloppet informeras om svårighetsgraden och den höga dödligheten i denna sjukdomsprocess och behovet i många fall av aggressiv och vanställande kirurgi, som kan innefatta amputation av en extremitet.

Antibiotikabehandling bör inledas tidigt, men det kritiska hanteringsbeslutet är beslutet att utföra antingen en diagnostisk eller en terapeutisk kirurgisk prospektering. När diagnosen nektotiserande fasciit väl är bekräftad finns det inget alternativ till aggressiv kirurgisk debridering, vars omfattning kommer att dikteras av de operativa fynden. Detta innebär ofta flera besök i operationssalen för att se till att all nekrotisk vävnad avlägsnas. I de flesta studier korrelerar överlevnaden efter nekrotiserande fasciit med hur fullständig den kirurgiska avrensningen är. I nästan alla fall kommer patienter med bekräftad nekrotiserande fasciit att läggas in på en intensivvårdsavdelning för hemodynamiskt stöd, ventilationsstöd och smärtkontroll.

Ovanliga kliniska scenarier att ta hänsyn till i patienthanteringen

Utvärdering av patienter med misstänkt nekrotiserande fasciit innefattar noggrann uppmärksamhet på egenskaper i anamnesen som kan tyda på risker för eller exponering för ovanliga eller atypiska patogener. Hänsyn till V vulnificans från exponering för saltvatten eller intag av skaldjur, eller Aeromonas från exponering för sötvatten, påverkar valet av antimikrobiella medel och kommer att påverka besluten om aggressivitet i det inledande kirurgiska omhändertagandet, eftersom det rör sig om snabbt progredierande och mycket dödliga syndrom.

Hanteringen av patienter med nekrotiserande fasciit på grund av grupp A-streptokockinfektioner kan också kompliceras av ett samtidigt grupp A-streptokocktoxiskt chocksyndrom, som har en ännu sämre prognos än andra nekrotiserande grupp A-streptokockinfektioner. De föreslagna kliniska falldefinitionerna för streptokocksjukdomen toxiskt chocksyndrom innefattar, förutom isolering av S pyogenes från odlingar, hypotoni plus två eller fler av följande: tecken på nekrotiserande fasciit, myosit eller gangrän, nedsatt njurfunktion, koagulopati, förhöjda leverenzymvärden, andningsnödsyndrom hos vuxna och generaliserat makulärt erytematiskt utslag som kan deskvamateras.

Användning av IVIG vid detta syndrom är fortfarande kontroversiell. En observationsstudie visade bättre outocmes hos patienter som fick intravenöst immunglobulin, men en annan blindad, placebokontrollerad studie bekräftade inte fördelarna med IVIG. Bevisen för nytta, mätt som minskad dödlighet vid användning av IVIG, kan vara starkare för toxiskt chocksyndrom orsakat av streptokocker av grupp A, som ofta är förknippat med nekrotiserande fasciit, än för patienter med enbart nekrotiserande fasciit utan samtidig toxiskt chocksyndrom, kanske på grund av den extremt höga dödligheten för detta syndrom med standardbehandling. För närvarande rekommenderas dock inte rutinmässigt behandling med IVIG vid misstänkt eller bekräftad nekrotiserande fasciit orsakad av grupp A-streptokocker.

Vad finns det för bevis?

Wong, CH, Khin, LW, Heng, KS, Tan, KC, Low, CO. ”LRINEC-poäng (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis): ett verktyg för att skilja nekrotiserande fasciit från andra mjukdelsinfektioner”. Crit Care Med. vol. 32. 2004. 1535-41. (Beskrivning av ett retrospektivt framtaget kliniskt poängsystem som förutsäger vilka patienter med allvarliga mjukdelsinfektioner som är kandidater för ett tidigt kirurgiskt ingrepp.)

Wall, DB, deVirgilio, C, Black, S, Klein, SR. ”Objektiva kriterier kan hjälpa till att skilja nekrotiserande fasciit från icke nekrotiserande mjukdelsinfektion”. Am J Surg. vol. 179. 2000. 17-21. (Beskrivning av en känslig men inte särskilt specifik klinisk regel som använder WBC och serumnatrium och som har utmärkt negativt prediktivt värde men dåligt positivt prediktivt värde för diagnosen nekrotiserande mjukdelsinfektion.)

Wong, CH, Yang, YS. ”Diagnosen av nekrotiserande fasciit”. Curr Opin Infect Dis. vol. 2. 2005. pp. 01-6. (Bra genomgång av flera olika stadieindelningssystem och metoder som studerats för att förbättra diagnosen av nekrotiserande fasciit och begränsningarna hos alla dessa.)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF, Everett, ED, Dellinger, P, Goldstein, EJC. ”Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections”. Clin Infect Dis. vol. 41. 2005. 1373-1406. (De senaste riktlinjerna från Infectious Diseases of America för behandling av hud- och mjukdelsinfektioner med fokuserade diskussioner om allvarliga syndrom av hud- och mjukdelsinfektioner och aktuella rekommendationer för behandling. En uppdatering av dessa riktlinjer pågår för närvarande och förväntas publiceras våren 2012).

Wong, CH, Chang, HC, Pasupathy, S, Khin, LW, Tan, LJ, Low, CO. ”Necrotizing fasciits: clinical presentation, microbiology and determinants of mortality”. J Bone Joint Surg Am. vol. 85. 2003. 1454-60. (En av flera studier som visar på den avgörande betydelsen av ett tidigt kirurgiskt ingrepp för resultatet för patienter med nekrotiserande fasciit. Innehåller också en bra representation av den senaste mikrobiologin i denna patientserie.)

Biltin, BD, Zibari, GB, McMillan, RW, Aultman, DF, Dunn, G, McDonald, JC. ”Aggressive surgical management of necrotizing fasciitis serves to decrease mortality: a retrospective study”. Am Surg. vol. 64. 1998. 397-400. En av flera studier som visar betydelsen av tidig och fullständig kirurgisk debridering för utfall och dödlighet vid nekrotiserande fasciit.)

Kaul, R, McGeer, A, Low, DE, Green, K, Schwartz, B. ”Population-based surveillance for group-A streptococcal necrotizing fasciitis: clinical features, prognostic indicators, and microbiologic analysis of seventy seven cases”. Ontario Group A streptococcal study”. Am J Med. vol. 103. 1997, s. 18-24. (Väl genomförd populationsbaserad studie av epidemiologi och kliniska särdrag av nekrotiserande fasciit orsakad av streptokocker av grupp A i Kanada, där författarna också beskriver sin erfarenhet av användning av intravenöst immunglobulin för denna population.)

Stevens, DL. ”Streptococcal toxic shock syndrome associated with necrotizing fasciitis”. Annu Rev Med. vol. 51. 2000. 271-88. (Utmärkt översikt med patogenes, molekylärbiologi, kliniska särdrag och kontroverser kring hantering av grupp A streptokocks nekrotiserande fasciit/toxiskt chocksyndrom.)

Chen, SC, Chan, KS, Chao, WN, Wang, PH, Lin, DB, Ueng, KC. ”Kliniska resultat och prognostiska faktorer för patienter med Vibrio vulnificans-infektioner som kräver intensivvård: en 10-årig retrospektiv serie”. Crit Care Med. vol. 38. 2010. pp. 1984-90. (Retrospektiv granskning av en stor serie fall av Vibro vulnificans-infektioner som definierar kliniska presentationer och bekräftar den minskade dödligheten med mycket tidig kirurgisk intervention.)

Miller, LG, Perdreau-Remington, F, Rieg, G, Mehdi, S, Perlroth, J, Bayer, AS. ”Nekrotiserande fasciit orsakad av samhällsassocierad meticillinresistent Staphylococcus aureus i Los Angeles”. N Engl J Med. vol. 352. 2005. pp. 1445-53. (Retrospektiv granskning av patienter som presenterades med hud- och mjukdelskulturer som odlade MRSA för att identifiera dem som hade nekrotiserande fasciit. Detta är den första stora rapporten som beskriver uppkomsten av nekrotiserande fasciit hos stafylokocker samtidigt med epidemin av samhällsassocierade MRSA-infektioner.)