I augusti lanserade Daiichi Sankyo och Eli Lilly and Company försäljningen i USA av Effient (prasugrel), ett nytt trombocythämmande läkemedel för att förhindra stenttrombos, som i kliniska studier visat sig vara effektivare och bättre tolererat än Plavix (klopidogrel).

FDA godkände Effient tabletter i juli för minskning av trombotiska kardiovaskulära händelser hos patienter som genomgår PCI, och för patienter som har akut koronart syndrom, inklusive instabil angina pectoris och hjärtinfarkt.

Effient väntas ge stor konkurrens till Plavix, som marknadsförs gemensamt i USA av Bristol-Myers Squibb och sanofi-aventis. Plavix godkändes av FDA i oktober 1997 och är bland de tre mest sålda läkemedlen i världen. År 2008 hade Plavix en total försäljning på cirka 5,6 miljarder dollar. Enbart i USA utfärdades 57,9 miljoner recept på Plavix under 2008. (1)

”Jag tycker att det är ett stort framsteg. Effient med aspirin var helt klart en bättre behandling än med Plavix och aspirin”, säger Dean Kereiakes, läkare, FACC, medforskare i den centrala kliniska studien TRITON-TIMI 38, medicinsk chef vid The Christ Hospital Heart and Vascular Center i Cincinnati, Ohio, medicinsk chef för Carl and Edyth Lindner Center for Research and Education vid The Christ Hospital och professor i klinisk medicin vid Ohio State University.

Han sade att den direkta studien visade att Effient minskade risken för kardiovaskulär död, hjärtinfarkt och stroke med 19 procent jämfört med Plavix hos patienter med ACS som behandlades med PCI. Effient stod för en 50-procentig minskning av fall av stenttrombos jämfört med Plavix. Han sade att hos diabetiker var resultaten ännu bättre.

Prasugrel är en snabbverkande tiopyridin som verkar snabbare än klopidogrel. Dr Kereiakes sade att Effient absorberas av kroppen snabbare genom tarmarna och kräver endast en kemisk omvandlingsprocess i levern. Plavix kräver två kemiska reaktioner för att omvandlas från en prodrug till ett aktivt läkemedel. ”Den stora skillnaden är att Effient är snabbare och effektivare när det gäller att förhindra att blodplättar klibbar ihop sig”, sade Dr. Kereiakes.

”Data från TRITON-TIMI 38 fas III pivotala studien ger övertygande bevis för att behandling med prasugrel signifikant minskade den kombinerade risken för kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke i jämförelse med den nuvarande standardbehandlingen, klopidogrel, i en stor mängd olika patienttyper”, sade TRITON-TIMI 38-huvudundersökningsledare Elliott Antman, M.D., professor i medicin vid Brigham and Women’s Hospital i Boston och ledande forskare i BWH TIMI Study Group. ”Prasugrel är ett viktigt nytt alternativ för patienter med ACS som hanteras med PCI.”

Läs den relaterade artikeln från 2016 ”Questions Remain on DAPT Prolongation.”

Läkemedelsinteraktioner

”Det verkar inte finnas några läkemedelsinteraktioner med Effient, där det finns ett problem med Plavix”, sade dr Kereiakes. ”Olika patienter reagerar olika på läkemedel, så det är viktigt att ha flera alternativ för att behandla hjärtsjukdomar med tanke på hur utbredd och kostsam denna sjukdom är.”

Protonpumpshämmare (PPI) minskar effekten av Plavix med så mycket som 50 procent, enligt resultaten av en studie som offentliggjordes i maj vid mötet med Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Studien, som genomfördes av Medco Health Solutions Inc. och Indiana University School of Medicine, visade att de fyra vanligaste PPI:erna, Nexium, Prevacid, Prilosec och Protonix, minskade effekten av Plavix och ökade risken för hjärtinfarkt och stroke med 50 procent. Clopidogrel kräver aktivering i levern av cytokrom P450, och PPI blockerar cytokrom P450. (2)

Kliniska data hittills visar att prasugrel inte har någon interaktion med PPI:er eller andra läkemedel. Dr Kereiakes sade att detta innebär att Effient också undviker den så kallade ”rökarparadoxen” med Plavix, där rökning faktiskt ökar läkemedlets effektivitet. Som med många läkemedel förväntar han sig dock att det på sikt, när fler patienter börjar använda Effient, kan vissa biverkningar dyka upp.

Plavix har många fler kompromisser än Effient. En av fyra patienter svarar inte på Plavix och det finns inget bra test vid sängkanten för att avgöra vilka patienter som kommer att reagera, sade Dr Kereiakes.

”Vi vet inte vilken patient av de en av fyra som kommer att reagera dåligt på Plavix”, sade han. ”Effient tar bort gissningarna. Patienter som inte reagerar på Plavix kommer att reagera på Effient, och det är verkligen kraftfullt.”

Ökat antal blödningskomplikationer

Samtidigt som Effient sänker risken för stroke, AMI och kardiovaskulär död, ökar den risken för allvarliga blödningar. ”Det är det som är avvägningen”, sade Dr Kereiakes.

Eli Lilly sade att dess studier visar att blödningen ibland är livshotande eller dödlig hos patienter som behandlas med Effient jämfört med Plavix (2,2 procent jämfört med 1,7 procent). När effektfördelarna jämfördes med risken för allvarliga blödningshändelser konstaterades att för varje 1 000 personer som behandlades med Effient jämfört med Plavix inträffade sex fler allvarliga blödningshändelser, men 23 färre hjärtinfarkter.
”Det har skett en progressiv minskning av dessa dåliga utfall i form av stroke, hjärtattack och dödsfall med hjälp av aspirin, sedan Plavix och nu Effient, men det har också skett en inkrementell ökning av blödningshändelser”, sade Dr. Kereiakes

Effient rekommenderas inte för patienter med aktiv blödning eller en historia av transitorisk ischemisk attack eller hemorragisk stroke. Det rekommenderas inte heller för patienter över 75 år. Dr Kereiakes sade dock att diabetiker svarar mycket bra på läkemedlet och att han fortfarande skulle överväga att ge dem läkemedlet över 75 års ålder på grund av fördelen. Ökad blödning konstaterades också hos patienter som väger mindre än 130 pund, så det rekommenderas att den dagliga dosen hos dessa patienter minskas till 5 mg i stället för den vanliga 10 mg. Enligt tillverkarna ska Effient inte användas hos patienter med aktiv patologisk blödning.

Effient har en begränsad indikation

FDA har endast indikerat Effient för ett begränsat segment av patienter med akuta kranskärlssyndrom som genomgår PCI, vilket kan begränsa dess omedelbara inverkan på Plavix.

”Vi anser att prasugrels indikation begränsar dess användning till en smal patientpopulation”, säger Elizabeth Schupp-Baxter, chef för kommunikation i USA för sanofi-aventis, tillverkaren av Plavix. ”Plavix är indicerat för en mycket bredare patientgrupp med hela spektrumet av ACS, nyligen inträffad hjärtinfarkt, nyligen inträffad ischemisk stroke och etablerad perifer artärsjukdom.”

Hon pekar på färska data från CRUSADE-registret, som visar att ungefär hälften (52 procent) av UA/NSTEMI-patienterna i USA genomgår PCI. I hela världen behandlas mindre än 40 procent av den totala ACS-patientpopulationen med PCI.

Hon säger att Plavix har visat sig vara effektivt och säkert i fyra stora kliniska studier med 81 000 patienter över hela spektrumet av dess kardiovaskulära indikationer. Prasugrel har endast studerats hos ACS-patienter som genomgår PCI, vilket endast är ett segment av Plavix ACS-indikation. Schupp-Baxter sade också att Plavix har förskrivits till mer än 90 miljoner patienter världen över under de 11 år som det har funnits på marknaden.

Dr. Kereiakes sade att dessa andra indikationer för Plavix troligen kommer att läggas till i framtiden när Effient slutför fler studier.

Varför jämförd effektivitet

Prasugrel kommer återigen att jämföras med klopidogrel i DAPT-försöket (Dual Antiplatelet Therapy), ett branschgemensamt samarbete med medicintekniska och läkemedelsföretag. Den första patienten kommer att behandlas i höst och resultaten förväntas bidra till att fastställa definitiva riktlinjer för trombocythämmande läkemedel.
DAPT är en oberoende, storskalig studie med 20 000 eller fler patienter för att fastställa lämplig varaktighet för dubbel trombocythämmande behandling (kombinationen av aspirin och ett andra trombocythämmande läkemedel) för att skydda patienter från stenttrombos. DAPT-studien utvecklades av ett konsortium bestående av åtta företag (fyra stora tillverkare av stentar och fyra tillverkare av trombocythämmande läkemedel). Harvard Clinical Research Institute ansvarar för den övergripande studien.

(1). IMS Health National Sales Perspectives 2008 och IMS Health National Prescription Audit 2008, www.imshealth.com

(2.) ”A Population-Based Study of the Drug Interaction Between Proton Pump Inhibitors and Clopidogrel”, Juurlink DN, et al. Canadian Medical Association Journal, June 2009, vol. 180, pages 1228-29.

(3.) ”Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes”. Wiviott, S, Braunwald, E, et al. New England Journal of Medicine, nov. 2007, vol. 357, pages 2001-15.

För mer information:
www.effient.com
www.plavix.com
www.hcri.harvard.edu

.