En août, Daiichi Sankyo et Eli Lilly and Company ont lancé les ventes américaines d’Effient (prasugrel), un nouvel antiplaquettaire destiné à prévenir la thrombose des stents, dont les études cliniques montrent qu’il est plus efficace et mieux toléré que Plavix (clopidogrel).
La FDA a approuvé les comprimés d’Effient en juillet pour la réduction des événements cardiovasculaires thrombotiques chez les patients qui subissent une ICP, et pour les patients qui présentent un syndrome coronarien aigu, y compris l’angine instable et l’infarctus du myocarde.
Effient devrait constituer une concurrence majeure pour Plavix, qui est comarqué aux États-Unis par Bristol-Myers Squibb et sanofi-aventis. Plavix a été autorisé par la FDA en octobre 1997 et figure parmi les trois médicaments les plus vendus au monde. En 2008, les ventes totales de Plavix ont atteint environ 5,6 milliards de dollars. Rien qu’aux États-Unis, 57,9 millions d’ordonnances ont été délivrées pour Plavix en 2008. (1)
« Je pense que c’est une avancée majeure. Effient avec l’aspirine était clairement un meilleur traitement qu’avec Plavix et l’aspirine », a déclaré Dean Kereiakes, M.D., FACC, co-investigateur de l’étude clinique pivot TRITON-TIMI 38, directeur médical du Christ Hospital Heart and Vascular Center à Cincinnati, Ohio, directeur médical du Carl and Edyth Lindner Center for Research and Education au Christ Hospital, et professeur de médecine clinique à l’Ohio State University.
Il a déclaré que l’essai comparatif a montré qu’Effient réduisait le risque de décès cardiovasculaire, de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral de 19 % par rapport à Plavix chez les patients atteints de SCA traités par ICP. Effient a été responsable d’une diminution de 50 % des cas de thrombose de stent par rapport à Plavix. Il a ajouté que chez les diabétiques, les résultats étaient encore meilleurs.
Le prasugrel est une thiénopyridine à action rapide qui agit plus rapidement que le clopidogrel. Selon le Dr Kereiakes, l’Effient est absorbé par l’organisme plus rapidement par les intestins et ne nécessite qu’un seul processus de conversion chimique dans le foie. Plavix nécessite deux réactions chimiques pour passer du statut de promédicament à celui de médicament actif. « La principale différence est que l’Effient est plus rapide et plus efficace pour empêcher les plaquettes de se coller les unes aux autres », a déclaré le Dr Kereiakes.
« Les données de l’essai pivot de phase III TRITON-TIMI 38 fournissent des preuves irréfutables que le traitement par prasugrel réduit significativement le risque combiné de décès cardiovasculaire, de crise cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral par rapport à la norme de soins actuelle, le clopidogrel, dans une grande variété de types de patients », a déclaré l’investigateur principal de TRITON-TIMI 38, Elliott Antman, M.D., professeur de médecine au Brigham and Women’s Hospital de Boston et investigateur principal du BWH TIMI Study Group. « Le prasugrel est une nouvelle option importante pour les patients atteints de SCA qui sont pris en charge par une ICP. »
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Interactions médicamenteuses
« Il ne semble pas y avoir d’interactions médicamenteuses avec Effient, là où il y a un problème avec Plavix », a déclaré le Dr Kereiakes. « Différents patients répondent différemment aux médicaments, il est donc important d’avoir plusieurs options pour traiter les maladies cardiaques étant donné l’omniprésence et le coût de cette affection. »
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) diminuent l’efficacité de Plavix jusqu’à 50 %, selon les résultats d’une étude publiée en mai lors de la réunion de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. L’étude, menée par Medco Health Solutions Inc. et la faculté de médecine de l’Université de l’Indiana, a montré que les quatre IPP les plus couramment utilisés, Nexium, Prevacid, Prilosec et Protonix, réduisaient l’efficacité de Plavix et augmentaient le risque de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral de 50 %. Le clopidogrel nécessite une activation dans le foie par le cytochrome P450, et les IPP bloquent le cytochrome P450. (2)
Les données cliniques montrent jusqu’à présent que le prasugrel n’a aucune interaction avec les IPP ou tout autre médicament. Le Dr Kereiakes a déclaré que cela signifie qu’Effient évite également le soi-disant « paradoxe du fumeur » avec Plavix, où le fait de fumer augmente en fait l’efficacité du médicament. Cependant, comme pour de nombreux médicaments, il s’attend à ce que, à mesure que les patients commencent à utiliser Effient, certains effets secondaires fassent surface.
Plavix a beaucoup plus d’inconvénients qu’Effient. Un patient sur quatre ne répond pas à Plavix et il n’existe pas de bon test au chevet du patient pour déterminer quels patients répondront, a déclaré le Dr Kereiakes.
« Nous ne savons pas quel patient parmi le un sur quatre répondra mal à Plavix », a-t-il déclaré. « L’Effient élimine cette devinette. Les patients qui ne répondent pas à Plavix répondront à Effient, et c’est vraiment puissant. »
Complications hémorragiques accrues
Si Effient diminue le risque d’AVC, d’IAM et de décès cardiovasculaire, il augmente le risque de saignement grave. « C’est le compromis », a déclaré le Dr Kereiakes.
Eli Lilly a déclaré que ses études montrent que les saignements mettent parfois en jeu le pronostic vital ou sont mortels chez les patients traités par Effient par rapport à Plavix (2,2 % contre 1,7 %). Lorsque les avantages en termes d’efficacité ont été comparés au risque d’événements hémorragiques graves, il a été noté que pour chaque 1 000 personnes traitées par Effient par rapport à Plavix, il y avait six événements hémorragiques majeurs de plus, mais 23 crises cardiaques de moins.
« Il y a eu un déclin progressif de ces mauvais résultats d’accident vasculaire cérébral, de crise cardiaque et de décès en utilisant l’aspirine, puis Plavix et maintenant Effient, mais il y a également eu une augmentation incrémentielle des événements hémorragiques », a déclaré le Dr Kereiakes
Effient n’est pas suggéré pour les patients présentant un saignement actif ou des antécédents d’accident ischémique transitoire ou d’accident vasculaire cérébral hémorragique. Il n’est pas non plus recommandé pour les patients âgés de plus de 75 ans. Cependant, le Dr Kereiakes a déclaré que les diabétiques réagissaient très bien au médicament et qu’il envisagerait toujours de leur administrer le médicament après 75 ans en raison de ses avantages. Une augmentation des saignements a également été constatée chez les patients pesant moins de 130 livres, il est donc recommandé de réduire la dose quotidienne chez ces patients à 5 mg au lieu de la dose standard de 10 mg. Selon les fabricants, Effient ne doit pas être utilisé chez les patients présentant des saignements pathologiques actifs.
Effient a une indication limitée
La FDA n’a indiqué Effient que pour un segment limité de patients présentant des syndromes coronariens aigus et subissant une ICP, ce qui peut limiter son impact immédiat sur Plavix.
« Nous pensons que l’indication du prasugrel limite son utilisation à une population étroite de patients », a déclaré Elizabeth Schupp-Baxter, directrice de la communication aux États-Unis pour sanofi-aventis, le fabricant de Plavix. « Plavix est indiqué pour une population beaucoup plus large de patients dans toute la gamme des SCA, des infarctus récents, des accidents vasculaires cérébraux ischémiques récents et des maladies artérielles périphériques établies »
Elle cite les données récentes du registre CRUSADE, qui montrent qu’environ la moitié (52%) des patients UA/NSTEMI aux Etats-Unis subissent une ICP. Dans le monde entier, moins de 40 % de la population totale de patients souffrant de SCA est traitée par ICP.
Selon elle, l’efficacité et la sécurité de Plavix ont été prouvées par quatre grandes études cliniques portant sur 81 000 patients pour l’ensemble de ses indications cardiovasculaires. Le prasugrel n’a été étudié que chez les patients souffrant de SCA et subissant une ICP, ce qui ne représente qu’un segment de l’indication de Plavix pour les SCA. Schupp-Baxter a également déclaré que Plavix a été prescrit à plus de 90 millions de patients dans le monde entier au cours des 11 années de sa commercialisation.
Le Dr Kereiakes a déclaré que ces autres indications pour Plavix seront probablement ajoutées à l’avenir, à mesure qu’Effient achèvera d’autres essais.
Comparaison de l’efficacité
Le prasugrel sera à nouveau comparé au clopidogrel dans le cadre de l’essai de double thérapie antiplaquettaire (DAPT), une collaboration à l’échelle de l’industrie avec des sociétés de dispositifs médicaux et des sociétés pharmaceutiques. Le premier patient sera traité cet automne et les résultats devraient aider à établir des directives définitives en matière de médicaments antiplaquettaires.
La DAPT est une étude indépendante à grande échelle portant sur au moins 20 000 patients et visant à déterminer la durée appropriée de la double thérapie antiplaquettaire (l’association d’aspirine et d’un second médicament antiplaquettaire) pour protéger les patients contre la thrombose de stent. L’essai DAPT a été mis au point par un consortium de huit sociétés (quatre grands fabricants de stents et quatre fabricants de médicaments antiplaquettaires). Le Harvard Clinical Research Institute est responsable de l’ensemble de l’étude.
(1). IMS Health National Sales Perspectives 2008, et IMS Health National Prescription Audit 2008, www.imshealth.com
(2.) « A Population-Based Study of the Drug Interaction Between Proton Pump Inhibitors and Clopidogrel », Juurlink DN, et al. Journal de l’Association médicale canadienne, juin 2009, vol. 180, pages 1228-29.
(3.) « Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes ». Wiviott, S, Braunwald, E, et al. New England Journal of Medicine, nov. 2007, vol. 357, pages 2001-15.
Pour plus d’informations:
www.effient.com
www.plavix.com
www.hcri.harvard.edu
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