A Daiichi Sankyo és az Eli Lilly and Company augusztusban indította el az Egyesült Államokban az Effient (prasugrel), a stent trombózis megelőzésére szolgáló új trombocitaellenes gyógyszer értékesítését, amely klinikai vizsgálatok szerint hatékonyabb és jobban tolerálható, mint a Plavix (clopidogrel).
Az FDA júliusban engedélyezte az Effient tablettát a trombotikus kardiovaszkuláris események csökkentésére PCI-n átesett betegeknél, valamint akut koronária szindrómás betegeknél, beleértve az instabil anginát és a szívinfarktust is.
Az Effient várhatóan komoly konkurenciát jelent a Plavixnek, amelyet az Egyesült Államokban a Bristol-Myers Squibb és a sanofi-aventis forgalmaz. A Plavixot 1997 októberében engedélyezte az FDA, és a világ három legkelendőbb gyógyszere között van. A Plavix teljes forgalma 2008-ban mintegy 5,6 milliárd dollár volt. Csak az Egyesült Államokban 2008-ban 57,9 millió receptet állítottak ki a Plavixra. (1)
“Úgy gondolom, hogy ez egy jelentős előrelépés. Az Effient az aszpirinnel egyértelműen jobb kezelés volt, mint a Plavix és az aszpirin” – mondta Dr. Dean Kereiakes, FACC, a kulcsfontosságú TRITON-TIMI 38 klinikai vizsgálat társfelügyelője, az Ohio állambeli Cincinnatiben található The Christ Hospital Heart and Vascular Center orvosigazgatója, a The Christ Hospital Carl és Edyth Lindner Kutatási és Oktatási Központjának orvosigazgatója, valamint az Ohio Állami Egyetem klinikai orvostudományi professzora.
Az Effient a PCI-vel kezelt ACS-es betegeknél 19 százalékkal csökkentette a szív- és érrendszeri halálozás, a szívroham és a stroke kockázatát a Plavixhez képest. Az Effient a Plavixhez képest 50 százalékkal csökkentette a sztenttrombózisos esetek számát. Elmondta, hogy cukorbetegeknél az eredmények még jobbak voltak.
A praszugrel egy gyorsan ható tienopiridin, amely gyorsabban hat, mint a klopidogrél. Dr. Kereiakes elmondta, hogy az Effient gyorsabban szívódik fel a szervezetben a beleken keresztül, és csak egy kémiai átalakítási folyamatot igényel a májban. A Plavixnek két kémiai reakcióra van szüksége ahhoz, hogy prodrugból aktív gyógyszerré alakuljon át. “A fő különbség az, hogy az Effient gyorsabban és hatékonyabban akadályozza meg a vérlemezkék összetapadását” – mondta Dr. Kereiakes.
“A TRITON-TIMI 38 III. fázisú pivotális vizsgálat adatai meggyőző bizonyítékot szolgáltatnak arra, hogy a praszugrellel végzett kezelés jelentősen csökkentette a kardiovaszkuláris halálozás, szívroham vagy stroke együttes kockázatát a jelenlegi standard kezeléssel, a klopidogrellel szemben, a betegek széles körében” – mondta Dr. Elliott Antman, a TRITON-TIMI 38 vizsgálat vezetője, a bostoni Brigham and Women’s Hospital orvosprofesszora és a BWH TIMI Study Group vezető kutatója. “A Prasugrel fontos új lehetőség az ACS-ben szenvedő, PCI-vel kezelt betegek számára.”
A kapcsolódó 2016-os “Questions Remain on DAPT Prolongation.”
Drug Interactions
“Úgy tűnik, hogy az Effienttel nincsenek gyógyszerkölcsönhatások, ahol a Plavixszel probléma van” – mondta Dr. Kereiakes. “A különböző betegek különbözőképpen reagálnak a gyógyszerekre, ezért fontos, hogy többféle lehetőségünk legyen a szívbetegség kezelésére, tekintettel arra, hogy ez az állapot mennyire elterjedt és költséges.”
A Protonpumpa-gátlók (PPI) akár 50 százalékkal is csökkentik a Plavix hatékonyságát egy májusban, a Society for Cardiovascular Angiography and Interventions ülésén közzétett tanulmány eredményei szerint. A Medco Health Solutions Inc. és az Indiana University School of Medicine által végzett tanulmány kimutatta, hogy a négy leggyakrabban használt PPI, a Nexium, a Prevacid, a Prilosec és a Protonix csökkenti a Plavix hatékonyságát, és 50 százalékkal növeli a szívroham és a stroke kockázatát. A klopidogrelnek a májban a citokróm P450 által történő aktiválásra van szüksége, a PPI-k pedig blokkolják a citokróm P450-et. (2)
Az eddigi klinikai adatok szerint a prasugrelnek nincs kölcsönhatása a PPI-kkel vagy más gyógyszerekkel. Dr. Kereiakes szerint ez azt jelenti, hogy az Effient elkerüli a Plavix-szel kapcsolatos úgynevezett “dohányos-paradoxont” is, amikor a dohányzás valójában növeli a gyógyszer hatékonyságát. Azonban, mint sok gyógyszer esetében, ő is arra számít, hogy ahogy egyre több beteg kezdi el használni az Effientet, néhány mellékhatás felszínre kerülhet.
A Plavixnek sokkal több kompromisszuma van, mint az Effientnek. Dr. Kereiakes szerint minden negyedik beteg nem reagál a Plavixra, és nincs megfelelő ágy melletti teszt annak meghatározására, hogy mely betegek reagálnak majd a Plavixra.
“Nem tudjuk, hogy a négyből egy beteg közül melyik lesz az, aki rosszul reagál a Plavixra” – mondta. “Az Effient kiküszöböli a találgatásokat. Azok a betegek, akik nem reagálnak a Plavixre, reagálni fognak az Effientre, és ez nagyon erős.”
Növekedett vérzéses szövődmények
Míg az Effient csökkenti a stroke, az AMI és a kardiovaszkuláris halálozás kockázatát, növeli a súlyos vérzés kockázatát. “Ez a kompromisszum” – mondta Dr. Kereiakes.”
Eli Lilly szerint vizsgálatai szerint a vérzés néha életveszélyes vagy halálos kimenetelű az Effienttel kezelt betegeknél a Plavixhez képest (2,2 százalék vs. 1,7 százalék). Amikor a hatékonysági előnyöket összevetették a súlyos vérzéses események kockázatával, megállapították, hogy 1000 Effienttel kezelt emberre a Plavixhez képest hat fővel több súlyos vérzéses esemény jutott, de 23-mal kevesebb szívinfarktus.
“Az aszpirin, majd a Plavix és most az Effient alkalmazásával fokozatosan csökkentek ezek a rossz kimenetelű stroke, szívroham és halálozás, de a vérzéses események száma is fokozatosan nőtt” – mondta Dr. Kereiakes
Az Effient nem javasolt olyan betegek számára, akiknél aktív vérzés, átmeneti iszkémiás roham vagy vérzéses stroke állt fenn. Szintén nem ajánlott 75 év feletti betegek számára. Dr. Kereiakes szerint azonban a cukorbetegek nagyon jól reagálnak a gyógyszerre, és az előnyök miatt 75 éves kor felett is megfontolná a gyógyszer alkalmazását. A 130 kilogrammnál kisebb testsúlyú betegeknél is fokozott vérzést tapasztaltak, ezért ezeknek a betegeknek a napi adagját a szokásos 10 mg helyett 5 mg-ra ajánlott csökkenteni. A gyártók szerint az Effient nem alkalmazható aktív kóros vérzésben szenvedő betegeknél.
Az Effient korlátozott indikációval rendelkezik
Az FDA az Effientet csak az akut koszorúér-szindrómában szenvedő, PCI-n átesett betegek korlátozott szegmensében jelezte, ami korlátozhatja a Plavixre gyakorolt közvetlen hatását.
“Úgy gondoljuk, hogy a prasugrel indikációja egy szűk betegcsoportra korlátozza a használatát” – mondta Elizabeth Schupp-Baxter, a Plavixot gyártó Sanofi-aventis amerikai kommunikációs igazgatója. “A Plavix az ACS, a friss MI, a friss ischaemiás stroke és a kialakult perifériás artériás betegség teljes spektrumát lefedő, sokkal szélesebb betegpopuláció számára javallott.”
Hivatkozik a CRUSADE regiszter friss adataira, amelyek szerint az Egyesült Államokban az UA/NSTEMI betegek mintegy felénél (52 százalékánál) végeznek PCI beavatkozást. Világszerte a teljes ACS-betegpopuláció kevesebb mint 40 százalékát kezelik PCI-vel.
A Plavix hatékonyságát és biztonságosságát négy nagy, 81 000 beteg bevonásával végzett klinikai vizsgálat bizonyította a kardiovaszkuláris indikációk teljes spektrumában. A Prasugrel-t csak PCI-n átesett ACS-betegeknél vizsgálták, ami a Plavix ACS-indikációjának csak egy szegmensét jelenti. A Schupp-Baxter azt is elmondta, hogy a Plavixot világszerte több mint 90 millió betegnek írták fel a forgalomban töltött 11 év alatt.
Dr. Kereiakes szerint a Plavix ezen egyéb indikációi valószínűleg a jövőben további vizsgálatok elvégzésével bővülnek, amint az Effient további vizsgálatokat végez.
A hatékonyság összehasonlítása
A praszugrelt ismét összehasonlítják a klopidogrellel a Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) vizsgálatban, amely egy iparági szintű együttműködés az orvosi eszközöket gyártó és gyógyszeripari vállalatokkal. Az első beteget idén ősszel kezelik, és az eredmények várhatóan hozzájárulnak a végleges trombocitaellenes gyógyszeres irányelvek kialakításához.
A DAPT egy független, nagyszabású, legalább 20 000 beteg bevonásával végzett vizsgálat, amelynek célja annak meghatározása, hogy a kettős trombocitaellenes terápia (az aszpirin és egy második véralvadásgátló gyógyszer kombinációja) megfelelő időtartamban védi a betegeket a sztent trombózistól. A DAPT-tesztet nyolc vállalat (négy nagy sztentgyártó és négy trombocitaellenes gyógyszergyártó) konzorciuma dolgozta ki. A Harvard Klinikai Kutatóintézet felelős a teljes vizsgálatért.
(1). IMS Health National Sales Perspectives 2008, és IMS Health National Prescription Audit 2008, www.imshealth.com
(2.) “A Population-Based Study of the Drug Interaction Between Proton Pump Inhibitors and Clopidogrel,” Juurlink DN, et al. Canadian Medical Association Journal, June 2009, vol. 180, pages 1228-29.
(3.) “Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes”. Wiviott, S, Braunwald, E, et al. New England Journal of Medicine, Nov. 2007, vol. 357, pages 2001-15.
Bővebb információ:
www.effient.com
www.plavix.com
www.hcri.harvard.edu.