Definitioner av fattigdom varierar beroende på sociala, kulturella och politiska system. Försök att förstå fattigdom ur fattiga människors perspektiv visar att fattigdom är ett flerdimensionellt socialt fenomen.1,2 Ur ett epidemiologiskt perspektiv kan fattigdom innebära låg socioekonomisk status (mätt som social- eller inkomstklass), arbetslöshet och/eller låg utbildningsnivå
Ekonomisk ojämlikhet och fattigdom som sociala bestämningsfaktorer för psykisk hälsa
CASE VIGNETTE
Sittande i väntrummet och pratande med sig själv såg Susan utmattad och förvirrad ut. Omgiven av sina tillhörigheter väntade hon på sin psykiater. Sedan hennes senaste besök har Susan blivit hemlös efter en hyreshöjning, hon har kroniska sjukdomstillstånd som har förvärrats, hon har slutat ta sina utskrivna psykofarmaka och hon har förlorat kontakten med kliniken. Tack och lov har hon återvänt för vård.
Fattigdom är en av de viktigaste sociala bestämningsfaktorerna för hälsa och psykisk hälsa, som korsar alla andra bestämningsfaktorer, inklusive utbildning, lokala sociala och samhälleliga förhållanden, ras/etnicitet, kön, invandrarstatus, hälsa och tillgång till hälso- och sjukvård, grannskapsfaktorer och den byggda miljön (t.ex. bostäder, byggnader, gator, infrastruktur för parker). Fattigdomens effekter på den psykiska hälsan är omfattande och sträcker sig över hela livet.
Tävla i frågesporten: Fattigdom, ojämlikhet och psykisk ohälsa
Individen som upplever fattigdom, särskilt tidigt i livet eller under en längre period, löper risk att drabbas av en mängd negativa effekter på hälsa och utveckling under hela livet. Fattigdom i barndomen är förknippad med sämre skolresultat, sämre kognitiva, beteendemässiga och uppmärksamhetsrelaterade resultat, högre andel brottslighet, depressiva och ångestrelaterade störningar samt högre andel av nästan alla psykiatriska störningar i vuxen ålder. Fattigdom i vuxen ålder är kopplad till depressiva störningar, ångeststörningar, psykisk oro och självmord.
Fattigdom påverkar den psykiska hälsan genom en rad sociala och biologiska mekanismer som verkar på flera olika nivåer, inklusive individer, familjer, lokalsamhällen och nationer. Mediatorer på individnivå i förhållandet mellan fattigdom och psykisk hälsa omfattar ekonomisk stress, kronisk och akut exponering för stressiga livshändelser, förändringar i hypotalamus-hypofys-binjureaxeln (HPA-axeln), andra förändringar i hjärnans kretsar (t.ex. språkbearbetning, exekutiv funktion), dålig hälsa före födseln och dåliga födelsemiljöer, otillräcklig näring och exponering för gifter (t.ex. bly). Mediatorer på familjenivå inkluderar stress i föräldrarnas relationer, psykopatologi hos föräldrarna (särskilt depression), låg föräldravärme eller -investering, fientligt och inkonsekvent föräldraskap, hemmiljöer med låg stimulans samt misshandel och försummelse av barn.
Det finns starka belägg för att det finns ett orsakssamband mellan fattigdom och psykisk hälsa.3 Resultaten tyder dock på att fattigdom leder till psykisk hälsa och utvecklingsproblem som i sin tur hindrar individer och familjer från att lämna fattigdomen, vilket skapar en ond, intergenerationell cirkel av fattigdom och dålig hälsa.4
Ekonomisk ojämlikhet påverkar den psykiska hälsan oberoende av fattigdom. Både internationellt och inom länder, inklusive USA, har inkomstskillnader på områdesnivå förknippats med psykisk hälsa, bland annat mer depression, dålig självrapporterad psykisk hälsa, dödsfall genom överdoser av droger, förekomst av schizofreni, psykiska problem hos barn, mord på ungdomar och negativa utbildningsresultat hos barn.5-8
Närområdesbrist
Resultaten tyder på att geografiskt koncentrerad fattigdom – ofta i stadsområden – är särskilt giftig för det psykiatriska välbefinnandet. Tecken på social och fysisk oordning kännetecknar ofta fattiga bostadsområden, vilket kan orsaka stress, undergräva hälsofrämjande sociala band och påverka den psykiska hälsan hos de människor som bor där. Missförhållanden i grannskapet har förknippats med många av samma resultat för den psykiska hälsan som fattigdom, även när man kontrollerar individuell fattigdom.9,10 Institutionella och strukturella mediatorer omfattar kvaliteten på lokala tjänster och skolor samt fysiskt avstånd mellan invånarna och social isolering. Medlare på samhällsnivå inkluderar kollektiv effektivitet, socialisering av vuxna, kamratinflytande, sociala nätverk, utsatthet för brott och våld samt rädsla för säkerhet. Fattigdom på individnivå modererar förhållandet mellan fattigdom på grannskapsnivå och psykisk hälsa, där fattigare familjer påverkas mer negativt av fattigdom på områdesnivå.
Kliniska utmaningar och praktiska lösningar
Kopplingen mellan ökade nivåer av fysisk och psykisk ohälsa och fattigdom är väletablerad. Ändå får många psykiatriker liten utbildning i att bedöma och ingripa i fattigdom. För att kunna ta itu med riskfaktorer måste vi först screena för dem. En validerad screeningfråga, t.ex. ”Har du någonsin svårt att få pengarna att räcka till i slutet av månaden?”, som har en känslighet på 98 % och en specificitet på 40 % för personer som lever under fattigdomsgränsen, gör det möjligt för kliniker att identifiera dem som kan behöva ytterligare stöd.11 För att kunna ingripa på ett effektivt sätt måste vi också fråga våra klienter om andra sociala bestämningsfaktorer för psykisk hälsa, inklusive boende, utbildning, invandrarstatus och juridiska frågor.
Psykiatriker kan vara tveksamma till att screena för fattigdom om de inte har direkt tillgång till insatser eller hänvisningar. Screening bör inte ske isolerat, särskilt eftersom de flesta åtgärder mot fattigdom och andra sociala bestämningsfaktorer för hälsa eller sociala bestämningsfaktorer för psykisk hälsa ligger utanför hälsosektorn. För att ta itu med fattigdomens komplexa effekter på den psykiska hälsan kan man använda ett tillvägagångssätt på tre nivåer för socialt ansvarig vård. Psykiatriker kan hjälpa patienter som lever i fattigdom på mikronivå (individnivå, klinisk nivå), på mesonivå (lokalsamhällsnivå) och på makronivå (politisk nivå och befolkningsnivå). Det har skapats många validerade screeningverktyg för fattigdom i forskningssyfte. Vid klinisk användning bör sådana verktyg alltid tolkas mot bakgrund av vad man vet om patienten och familjen. I tabellen ges ett exempel på ett kliniskt verktyg som lyfter fram frågor som psykiatriker kan ställa när de screenar för fattigdom som tar upp olika interventionsnivåer
På kliniken, på individnivå, har tillhandahållare av psykisk hälsa goda förutsättningar att börja med en grundlig socialhistoria, att förstå om klienterna får tillgång till alla ekonomiska, bostads- och stödresurser som de är berättigade till, att ta fram klienternas styrkor och lyssna på vad varje person säger att han eller hon behöver.
Sjukvården och de sociala välfärdssystemen är ofta svåra att navigera i, och det är viktigt att validera de systemiska svårigheter som klienterna upplever. Resurser som Poverty-A Clinical Tool for Primary Care Providers12 , som utvecklats för användning i olika kanadensiska städer, kan stödja kliniker och organisationer när det gäller att hjälpa klienter att maximera sin inkomst. Det finns liknande screeningverktyg, bland annat The EveryOne Project som stöds av American Academy of Family Physicians. Ändå kan det hända att kliniker inte känner sig säkra på att deras klienter kan följa upp och få tillgång till stödtjänster. För klienter med flera sårbarheter kan förbättrad vårdkoordinering och stöd för ärendehantering, t.ex. socialarbetare, intensiv ärendehantering och ACT-team (Assertive Community Treatment), hjälpa klienterna att ta itu med de sociala bestämningsfaktorerna för psykisk hälsa, tillsammans med förbättrad tillgång till medicinsk och beteendemässig hälsovård.
CASE VIGNETTE (fortsättning)
Susan har ”alltid varit orolig”, särskilt efter att hennes son dött, och hon har varit oförmögen att arbeta under de senaste tre åren. Hennes ångest förvärrades dock efter hennes vräkning. Susan rapporterar sömnlöshet och tillbringar större delen av dagen med att oroa sig för många saker, bland annat sina skulder, sin säkerhet och när en fängslad son kommer att bli villkorligt frigiven. Efter att först ha gett henne en drink vatten får du reda på att hon aldrig har ansökt om inkomst- eller bostadsstöd. Hon går med på att återuppta en antidepressiv medicin och accepterar en hänvisning till en lokal samhällsbyrå, som hjälper henne att ansöka om arbetslöshets- och handikappförmåner, vilket gör det möjligt för henne att få en bostad. De ser också till att hennes sjukförsäkring är aktiv. Hennes ångest och sömnlöshet förbättras därefter.
Som hjälp till enskilda patienter kan ha en betydande inverkan, kräver den upprepade förekomsten av fattigdom i våra klienters liv insatser på samhällsnivå. Att ta itu med de sociala bestämningsfaktorerna för psykisk hälsa genom hälso- och sjukvårdssystemet är bara en del av lösningen, och det behövs kreativa lösningar. På mesonivån, som omfattar samhällsengagemang och utbildning, träning och fortlöpande professionell utveckling, kan yrkesverksamma inom psykisk hälsa förespråka en förbättrad hälsa. De kan till exempel utveckla uppsökande program som riktar sig till specifika befolkningsgrupper, de kan kontakta lokala förtroendevalda om behovet av ökad finansiering av sociala tjänster och de kan erbjuda fortbildningstillfällen för sina kolleger inom hälso- och sjukvården.
Systemiska hinder är lika utmanande och kräver förespråkande på makronivå i solidaritet med de drabbade befolkningsgrupperna. För att skapa förändring uppströms behöver vi systembaserade lösningar som går längre än att bara uppmuntra enskilda kliniker att ta itu med sociala behov. Under de senaste decennierna har skatterna på de rika minskat med nedskärningar av sociala förmåner, vilket begränsar de resurser som finns tillgängliga för att hantera sociala behov på ett effektivt sätt. Genom att använda en mängd olika färdigheter inom påverkansarbete, inklusive allt från att skriva brev och debattartiklar till att protestera på gatorna, kan kliniker föra med sig en evidensbaserad lins till insatser för att förespråka bättre bostäder, mer inkomstjämlikhet, bättre tillgång till vård, en rättvisare invandringspolitik och ett starkare socialt skyddsnät för att förbättra den psykiska hälsan för alla.
I sitt arbete med människor som upplever fattigdom måste kliniker vara uppmärksamma på det privilegium som följer med rollen som sjukvårdspersonal. Det finns en lång historia av yrkesverksamma som talar om för människor i fattigdom vad de behöver, utan att noga lyssna till de kreativa idéer och styrkor som finns i fattiga samhällen. Vare sig det är på kliniken, på samhällsnivå eller när man förespråkar politiska förändringar måste de direkt berörda personernas röster stå i centrum. För psykiatriker kan detta innebära att de lyssnar noga i kliniska möten, att de ber om samhällets input och partnerskap för alla nya lokala program och att de ser till att alla påverkansinsatser inbegriper ledarskap av personer med levd erfarenhet, med kliniker som allierade.
Slutsats
För att bryta de komplexa kopplingarna mellan ekonomisk ojämlikhet, fattigdom och dålig psykisk hälsa måste vårdgivarna anta ett förebyggande och förebyggande tillvägagångssätt på flera nivåer som tar itu med orsakerna uppströms. Genom noggrann screening, klinisk vård, hänvisning till sociala tjänster och psykosociala program samt påverkansarbete på samhälls- och befolkningsnivå kan psykologer samarbeta med klienter på ett styrkebaserat sätt för att förbättra hälsan för alla.
Offentliggöranden:
Dr. Simon är en allmänpsykiatrisk läkare, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Morehouse School of Medicine, Atlanta, GA; Dr. Beder är docent i psykiatri, University of Toronto; Dr. Manseau är klinisk biträdande professor i psykiatri, New York University School of Medicine.
1. Naraya D, Patel R, Schafft K, et al. Voices of the Poor: Can Anyone Hear Us? New York: Oxford University Press; 2000.
2. Compton MT, Shim RS. De sociala bestämningsfaktorerna för psykisk hälsa. Fokus. 2015;13:419-425.
3. Leventhal T, Brooks-Gunn J. Moving to opportunity: an experimental study of neighbourhood effects on mental health. Am J Public Health. 2003;93:1576-1582.
4. McLoyd VC. Socioekonomiska nackdelar och barns utveckling. Am Psychol. 1998;53:185-204.
5. Yoshikawa H, Aber JL, Beardslee WR. Effekterna av fattigdom på barns och ungdomars mentala, känslomässiga och beteendemässiga hälsa: konsekvenser för förebyggande åtgärder. Am Psychol. 2012;67:272-84.
6. Pickett KE, Wilkinson RG. Barns välbefinnande och inkomstskillnader i rika samhällen: ekologisk tvärsnittsstudie. BMJ. 2007;335:1080.
7. Messias E, Eaton WW, Grooms AN. Ekonomiska rundor: Inkomstskillnader och depressionsprevalens i USA: en ekologisk studie. Psychiatr Serv. 2011;62:710-712.
8. Zimmerman FJ, Bell JF. Inkomstskillnader och fysisk och psykisk hälsa: testning av samband som överensstämmer med föreslagna orsakssamband. J Epidemiol Commun Health. 2006:513-521.
9. Chow JC, Johnson MA, Austin MJ. Statusen för låginkomstområden i miljön efter välfärdsreformen: kartläggning av förhållandet mellan fattigdom och plats. J Health Soc Pol. 2005;21:1-32.
10. Chung HL, Steinberg L. Relationer mellan grannskapsfaktorer, föräldrabeteenden, kamratavvikelser och brottslighet bland allvarliga ungdomsbrottslingar. Devel Psychol. 2006;42:319-331.
11. Brcic V, Eberdt C, Kaczorowski J. Rättelse till ”Development of a Tool to Identify Poverty in a Family Practice Setting: A Pilot Study. Int J Family Med. 2015;2015.
12. Bloch G. Poverty: A Clinical Tool for Primary Care Providers. Toronto: Centre for Effective Practice; 2016.