Le definizioni di povertà variano a seconda dei sistemi sociali, culturali e politici. I tentativi di comprendere la povertà dal punto di vista dei poveri rivelano che la povertà è un fenomeno sociale multidimensionale.1,2 Da una prospettiva epidemiologica, la povertà può significare un basso status socio-economico (misurato dalla classe sociale o di reddito), disoccupazione e/o bassi livelli di istruzione

Ineguaglianza economica e povertà come determinanti sociali della salute mentale

Vignetta del caso

Seduta nella sala d’attesa a parlare da sola, Susan sembrava esausta e scombinata. Circondata dalle sue cose, aspettava il suo psichiatra. Dalla sua ultima visita, Susan è diventata una senzatetto a seguito di un aumento dell’affitto, ha condizioni mediche croniche che sono peggiorate, ha smesso di prendere i farmaci psicotropi prescritti e ha perso i contatti con la clinica. Fortunatamente, è tornata per le cure.

La povertà è uno dei determinanti sociali più significativi della salute e della salute mentale, che si interseca con tutti gli altri determinanti, tra cui l’istruzione, le condizioni sociali e comunitarie locali, la razza/etnia, il genere, lo stato di immigrazione, la salute e l’accesso alle cure sanitarie, i fattori di vicinato e l’ambiente costruito (ad esempio, case, edifici, strade, infrastrutture dei parchi). Gli effetti della povertà sulla salute mentale sono di ampia portata e si estendono lungo tutto l’arco della vita.

Fai il quiz: Povertà, disuguaglianza e malattia mentale

Gli individui che sperimentano la povertà, in particolare all’inizio della vita o per un periodo prolungato, sono a rischio di una serie di esiti negativi per la salute e lo sviluppo per tutta la vita. La povertà nell’infanzia è associata a risultati scolastici inferiori; peggiori risultati cognitivi, comportamentali e di attenzione; tassi più elevati di delinquenza, disturbi depressivi e d’ansia; e tassi più elevati di quasi tutti i disturbi psichiatrici in età adulta. La povertà in età adulta è collegata a disturbi depressivi, disturbi d’ansia, disagio psicologico e suicidio.

La povertà colpisce la salute mentale attraverso una serie di meccanismi sociali e biologici che agiscono a più livelli, compresi gli individui, le famiglie, le comunità locali e le nazioni. I mediatori a livello individuale nella relazione tra povertà e salute mentale includono lo stress finanziario, l’esposizione a eventi di vita stressanti cronici e acuti, i cambiamenti dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA), altri cambiamenti del circuito cerebrale (ad esempio, l’elaborazione del linguaggio, il funzionamento esecutivo), la scarsa salute prenatale e gli esiti della nascita, un’alimentazione inadeguata e l’esposizione alle tossine (ad esempio, piombo). I mediatori a livello familiare includono lo stress del rapporto genitoriale, la psicopatologia dei genitori (in particolare la depressione), il basso calore o investimento dei genitori, la genitorialità ostile e incoerente, gli ambienti domestici a bassa stimolazione e l’abuso e la trascuratezza dei bambini.

Le prove sono forti per una relazione causale tra povertà e salute mentale.3 Tuttavia, i risultati suggeriscono che la povertà porta a problemi di salute mentale e di sviluppo che a loro volta impediscono agli individui e alle famiglie di uscire dalla povertà, creando un circolo vizioso intergenerazionale di povertà e cattiva salute.4

La disuguaglianza economica colpisce la salute mentale indipendentemente dalla povertà. Sia a livello internazionale che all’interno dei paesi, compresi gli Stati Uniti, la disuguaglianza di reddito a livello di area è stata associata a risultati di salute mentale, tra cui più depressione, scarsa salute mentale auto-riferita, morti per overdose, incidenza della schizofrenia, problemi di salute mentale infantile, omicidi giovanili e risultati scolastici avversi per i bambini.5-8

La deprivazione del quartiere

I risultati indicano che la povertà concentrata geograficamente – spesso nelle aree urbane – è particolarmente tossica per il benessere psichiatrico. Segni di disordine sociale e fisico spesso caratterizzano i quartieri poveri, che possono causare stress, minare i legami sociali che promuovono la salute, e influenzare la salute mentale delle persone che ci vivono. La deprivazione del quartiere è stata associata a molti degli stessi risultati di salute mentale della povertà, anche controllando la povertà individuale.9,10 I mediatori istituzionali e strutturali includono la qualità dei servizi locali e delle scuole, così come la distanza fisica tra i residenti e l’isolamento sociale. I mediatori a livello comunitario includono l’efficacia collettiva, la socializzazione da parte degli adulti, le influenze dei pari, le reti sociali, l’esposizione al crimine e alla violenza e i timori per la sicurezza. La povertà a livello individuale modera la relazione tra la deprivazione del quartiere e la salute mentale, con le famiglie più povere colpite più negativamente dalla povertà a livello di area.

Sfide cliniche e soluzioni pratiche

Il legame tra l’aumento dei tassi di malattia fisica e mentale e la povertà è stato ben stabilito. Eppure, molti psichiatri ricevono poca formazione per valutare e intervenire sulla povertà. Per affrontare i fattori di rischio, dobbiamo prima fare uno screening. Una domanda di screening convalidata, come “Ha mai avuto difficoltà ad arrivare alla fine del mese?”, che ha una sensibilità del 98% e una specificità del 40% per le persone che vivono al di sotto della soglia di povertà, permette ai medici di identificare coloro che potrebbero aver bisogno di ulteriore supporto.11 Per intervenire efficacemente, dobbiamo anche chiedere ai nostri clienti altri determinanti sociali della salute mentale, tra cui l’alloggio, l’istruzione, lo stato di immigrazione e i problemi legali.

Gli psichiatri possono esitare a fare lo screening della povertà se non hanno pronto accesso a interventi o riferimenti. Lo screening non dovrebbe avvenire in modo isolato, soprattutto perché la maggior parte dei rimedi per la povertà e altri determinanti sociali della salute o determinanti sociali della salute mentale si trovano oltre il settore sanitario. Per affrontare i complessi effetti della povertà sulla salute mentale, si può usare un approccio a 3 livelli per un’assistenza socialmente responsabile. Gli psichiatri possono assistere i pazienti che vivono in povertà a livello micro (individuale, clinico), a livello meso (comunità locale) e a livello macro (politica e popolazione). Ci sono stati numerosi strumenti di screening validati per la povertà creati per scopi di ricerca. Per l’uso clinico, tali strumenti dovrebbero sempre essere interpretati nel contesto di ciò che si conosce del paziente e della famiglia. La tabella fornisce un esempio di uno strumento clinico che evidenzia le domande che gli psichiatri possono porre quando fanno lo screening della povertà e che si rivolgono a diversi livelli di intervento

Nella clinica, a livello individuale, gli operatori della salute mentale sono nella posizione migliore per iniziare con un’accurata storia sociale, per capire se i clienti stanno accedendo a tutte le risorse finanziarie, abitative e di supporto di cui hanno diritto, per far emergere i punti di forza del cliente e per ascoltare ciò di cui ogni persona dice di avere bisogno.

I sistemi di assistenza sanitaria e sociale sono spesso difficili da navigare, ed è importante convalidare le difficoltà sistemiche che i clienti sperimentano. Risorse come Poverty-A Clinical Tool for Primary Care Providers,12 sviluppato per essere usato in diverse città canadesi, può supportare i medici e le organizzazioni nell’aiutare i clienti a massimizzare il loro reddito. Esistono strumenti di screening simili, tra cui The EveryOne Project, approvato dall’American Academy of Family Physicians. Eppure, i medici possono non sentirsi sicuri che i loro clienti possano seguire e accedere ai servizi di supporto. Per i clienti con vulnerabilità multiple, il coordinamento delle cure e il supporto alla gestione del caso, come gli assistenti sociali, l’Intensive Case Management e i team dell’Assertive Community Treatment (ACT), possono aiutare i clienti ad affrontare i determinanti sociali della salute mentale, insieme al miglioramento dell’accesso alle cure mediche e comportamentali.

CASE VIGNETTE (cont’d)

Susan è “sempre stata ansiosa”, in particolare dopo la morte di suo figlio, e non è stata capace di lavorare negli ultimi 3 anni. Tuttavia, la sua ansia è peggiorata dopo lo sfratto. Susan riferisce di insonnia e passa la maggior parte della giornata a preoccuparsi di molte cose, tra cui il suo debito, la sicurezza e quando un figlio incarcerato sarà in libertà vigilata. Dopo averle dato dapprima un bicchiere d’acqua, si scopre che non ha mai fatto domanda per un sostegno al reddito o all’alloggio. Accetta di ricominciare un antidepressivo, e accetta di essere indirizzata a un’agenzia comunitaria locale, che la aiuta a richiedere i sussidi di disoccupazione e di invalidità, permettendole così di ottenere un alloggio. Si assicurano anche che la sua copertura sanitaria sia attiva. La sua ansia e l’insonnia successivamente migliorano.

Mentre assistere i singoli pazienti può avere un impatto significativo, il ripetersi della povertà nella vita dei nostri clienti richiede interventi a livello comunitario. Affrontare i determinanti sociali della salute mentale attraverso il sistema sanitario è solo una parte della risposta, e sono necessarie soluzioni creative. Al meso-livello, che include l’impegno della comunità e l’educazione, la formazione e lo sviluppo professionale continuo, i professionisti della salute mentale possono sostenere il miglioramento della salute. Per esempio, possono sviluppare programmi di sensibilizzazione che si rivolgono a popolazioni specifiche, possono contattare i funzionari locali eletti sulla necessità di un maggiore finanziamento dei servizi sociali, e possono fornire sessioni di formazione continua per i loro colleghi professionisti della sanità.

Le barriere sistemiche sono altrettanto impegnative e richiedono una difesa a livello macro in solidarietà con le comunità interessate. Per creare un cambiamento a monte, abbiamo bisogno di soluzioni basate sui sistemi che vadano oltre il semplice incoraggiare i singoli clinici ad affrontare i bisogni sociali. Gli ultimi decenni hanno visto la diminuzione delle tasse sui ricchi con tagli alle prestazioni sociali, il che limita le risorse disponibili per affrontare efficacemente i bisogni sociali. Usando una varietà di abilità di advocacy, incluso tutto, dallo scrivere lettere e pezzi di opinione al protestare per le strade, i clinici possono portare una lente basata sull’evidenza agli sforzi per sostenere un alloggio migliore, una maggiore uguaglianza di reddito, un migliore accesso alle cure, politiche di immigrazione più eque e una rete di sicurezza sociale più forte per migliorare la salute mentale di tutti.

Nel lavorare con persone che vivono la povertà, i clinici devono essere consapevoli del privilegio che deriva dal ruolo di operatore sanitario. C’è una lunga storia di professionisti che dicono alle persone in povertà ciò di cui hanno bisogno, senza ascoltare attentamente le idee creative e i punti di forza presenti nelle comunità povere. Sia nella clinica, a livello di comunità, o quando si sostiene un cambiamento politico, le voci dei diretti interessati devono essere in primo piano e al centro. Per gli psichiatri, questo può significare ascoltare attentamente negli incontri clinici, chiedere l’input della comunità e la partnership per qualsiasi nuovo programma locale, e assicurarsi che tutti gli sforzi di advocacy coinvolgano la leadership delle persone con esperienza di vita, con i clinici come alleati.

Conclusione

Per rompere i complessi legami tra disuguaglianza economica, povertà e scarsa salute mentale, i fornitori devono adottare un approccio a più livelli e orientato alla prevenzione che affronti le cause a monte. Attraverso uno screening accurato, la cura clinica, il rinvio ai servizi sociali e ai programmi psicosociali, e la difesa a livello di comunità e di popolazione, i professionisti della salute mentale possono lavorare in modo collaborativo con i clienti, in un modo basato sui punti di forza, per migliorare la salute di tutti.

Disclosures:

Dr. Simon è specializzando in psichiatria generale, dipartimento di psichiatria e scienze comportamentali, Morehouse School of Medicine, Atlanta, GA; il dott. Beder è docente di psichiatria, Università di Toronto; il dott. Manseau è assistente clinico di psichiatria, New York University School of Medicine.

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