Die Definitionen von Armut variieren je nach sozialem, kulturellem und politischem System. Versuche, Armut aus der Perspektive armer Menschen zu verstehen, zeigen, dass Armut ein multidimensionales soziales Phänomen ist.1,2 Aus epidemiologischer Sicht kann Armut einen niedrigen sozioökonomischen Status (gemessen an der sozialen oder Einkommensklasse), Arbeitslosigkeit und/oder ein niedriges Bildungsniveau bedeuten
Wirtschaftliche Ungleichheit und Armut als soziale Determinanten psychischer Gesundheit
FALLVIGNETTE
Susan saß im Wartezimmer und führte Selbstgespräche. Sie wirkte erschöpft und zerzaust. Umgeben von ihren Habseligkeiten, wartete sie auf ihren Psychiater. Seit ihrem letzten Besuch ist Susan aufgrund einer Mieterhöhung obdachlos geworden, ihre chronischen Erkrankungen haben sich verschlimmert, sie nimmt die ihr verschriebenen Psychopharmaka nicht mehr ein und hat den Kontakt zur Klinik verloren. Dankenswerterweise hat sie sich wieder in Behandlung begeben.
Armut ist eine der wichtigsten sozialen Determinanten für Gesundheit und psychische Gesundheit, die sich mit allen anderen Determinanten überschneidet, darunter Bildung, lokale soziale und kommunale Bedingungen, Rasse/Ethnizität, Geschlecht, Einwanderungsstatus, Gesundheit und Zugang zur Gesundheitsversorgung, Nachbarschaftsfaktoren und die bauliche Umwelt (z. B. Häuser, Gebäude, Straßen, Parkinfrastruktur). Die Auswirkungen von Armut auf die psychische Gesundheit sind weitreichend und erstrecken sich über die gesamte Lebensspanne.
Take the quiz: Armut, Ungleichheit und psychische Erkrankungen
Individuen, die besonders früh im Leben oder über einen längeren Zeitraum hinweg von Armut betroffen sind, sind im Laufe ihres Lebens einer Reihe von negativen Auswirkungen auf ihre Gesundheit und Entwicklung ausgesetzt. Armut in der Kindheit wird mit schlechteren schulischen Leistungen, schlechteren kognitiven, verhaltensbezogenen und aufmerksamkeitsbezogenen Ergebnissen, höheren Raten von Kriminalität, depressiven und Angststörungen und höheren Raten fast aller psychiatrischen Störungen im Erwachsenenalter in Verbindung gebracht. Armut im Erwachsenenalter steht in Zusammenhang mit depressiven Störungen, Angststörungen, psychischen Problemen und Selbstmord.
Armut wirkt sich auf die psychische Gesundheit durch eine Reihe sozialer und biologischer Mechanismen aus, die auf verschiedenen Ebenen wirken, darunter auf der Ebene des Einzelnen, der Familie, der lokalen Gemeinschaft und der Nation. Zu den Vermittlern auf individueller Ebene in der Beziehung zwischen Armut und psychischer Gesundheit gehören finanzieller Stress, chronische und akute belastende Lebensereignisse, Veränderungen der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HPA-Achse), Veränderungen anderer Hirnschaltkreise (z. B. Sprachverarbeitung, exekutive Funktionen), schlechte pränatale Gesundheit und Geburtsergebnisse, unzureichende Ernährung und Toxinexposition (z. B. Blei). Zu den Vermittlern auf familiärer Ebene gehören elterlicher Beziehungsstress, elterliche Psychopathologie (insbesondere Depressionen), geringe elterliche Wärme oder Investition, feindselige und inkonsistente Erziehung, ein anregungsarmes häusliches Umfeld sowie Kindesmisshandlung und -vernachlässigung.
Die Beweise für einen kausalen Zusammenhang zwischen Armut und psychischer Gesundheit sind eindeutig.3 Die Ergebnisse deuten jedoch darauf hin, dass Armut zu psychischen Gesundheits- und Entwicklungsproblemen führt, die wiederum Einzelpersonen und Familien daran hindern, sich aus der Armut zu befreien, wodurch ein teuflischer, generationenübergreifender Kreislauf von Armut und schlechter Gesundheit entsteht.4
Wirtschaftliche Ungleichheit wirkt sich unabhängig von Armut auf die psychische Gesundheit aus. Sowohl international als auch innerhalb der Länder, einschließlich der USA, wurde Einkommensungleichheit auf Gebietsebene mit psychischen Gesundheitsergebnissen in Verbindung gebracht, darunter mehr Depressionen, schlechte selbstberichtete psychische Gesundheit, Todesfälle durch Drogenüberdosierung, Inzidenz von Schizophrenie, psychische Gesundheitsprobleme bei Kindern, Tötungsdelikte bei Jugendlichen und ungünstige Bildungsergebnisse bei Kindern.5-8
Befunde deuten darauf hin, dass geografisch konzentrierte Armut – oft in städtischen Gebieten – besonders schädlich für das psychische Wohlbefinden ist. Anzeichen sozialer und physischer Unordnung kennzeichnen häufig arme Stadtviertel, die Stress verursachen, gesundheitsfördernde soziale Bindungen untergraben und die psychische Gesundheit der dort lebenden Menschen beeinträchtigen können. Die Benachteiligung eines Wohnviertels wird mit vielen der gleichen psychischen Gesundheitsergebnisse in Verbindung gebracht wie Armut, selbst wenn die individuelle Armut berücksichtigt wird.9,10 Zu den institutionellen und strukturellen Vermittlern gehören die Qualität der örtlichen Dienstleistungen und Schulen sowie die räumliche Entfernung zwischen den Bewohnern und die soziale Isolation. Zu den Vermittlern auf Gemeindeebene gehören kollektive Wirksamkeit, Sozialisierung durch Erwachsene, Einflüsse von Gleichaltrigen, soziale Netzwerke, Exposition gegenüber Verbrechen und Gewalt sowie Sicherheitsängste. Armut auf individueller Ebene mildert den Zusammenhang zwischen der Benachteiligung in der Nachbarschaft und der psychischen Gesundheit, wobei ärmere Familien stärker von der Armut auf Gebietsebene betroffen sind.
Klinische Herausforderungen und praktische Lösungen
Der Zusammenhang zwischen erhöhten Raten körperlicher und psychischer Erkrankungen und Armut ist allgemein bekannt. Dennoch sind viele Psychiater nur wenig darin geschult, Armut zu beurteilen und entsprechend zu intervenieren. Um Risikofaktoren anzugehen, müssen wir sie zunächst aufspüren. Eine validierte Screening-Frage wie „Haben Sie jemals Schwierigkeiten, am Ende des Monats über die Runden zu kommen?“, die eine Sensitivität von 98 % und eine Spezifität von 40 % für Menschen aufweist, die unterhalb der Armutsgrenze leben, ermöglicht es Ärzten, diejenigen zu identifizieren, die möglicherweise weitere Unterstützung benötigen.11 Um wirksam eingreifen zu können, müssen wir unsere Patienten auch nach anderen sozialen Determinanten der psychischen Gesundheit fragen, einschließlich Wohnsituation, Bildung, Einwanderungsstatus und rechtliche Belange.
Psychiater zögern möglicherweise, nach Armut zu suchen, wenn sie keinen direkten Zugang zu Interventionen oder Überweisungen haben. Das Screening sollte nicht isoliert erfolgen, vor allem, weil die meisten Abhilfemaßnahmen für Armut und andere soziale Determinanten der Gesundheit oder soziale Determinanten der psychischen Gesundheit außerhalb des Gesundheitssektors liegen. Um die komplexen Auswirkungen von Armut auf die psychische Gesundheit anzugehen, kann ein dreistufiger Ansatz für eine sozial verantwortliche Versorgung verwendet werden. Psychiater können in Armut lebende Patienten auf der Mikroebene (individuell, klinisch), auf der Mesoebene (lokale Gemeinschaft) und auf der Makroebene (Politik und Bevölkerung) unterstützen. Es gibt zahlreiche validierte Screening-Instrumente für Armut, die für Forschungszwecke entwickelt wurden. Für den klinischen Einsatz sollten solche Instrumente immer im Kontext dessen interpretiert werden, was über den Patienten und seine Familie bekannt ist. Die Tabelle enthält ein Beispiel für ein klinisches Instrument, das Fragen hervorhebt, die Psychiater beim Screening auf Armut stellen können und die verschiedene Interventionsebenen ansprechen
In der Klinik, auf individueller Ebene, sind die Anbieter psychischer Gesundheit gut aufgestellt, um mit einer gründlichen Sozialanamnese zu beginnen, um zu verstehen, ob die Klienten alle finanziellen, wohnungsbezogenen und unterstützenden Ressourcen nutzen, für die sie in Frage kommen, um die Stärken der Klienten herauszufinden und um zu hören, was jede Person sagt, was sie braucht.
Die Gesundheits- und Sozialsysteme sind oft schwer zu durchschauen, und es ist wichtig, die systembedingten Schwierigkeiten der Kunden zu erkennen. Hilfsmittel wie Poverty-A Clinical Tool for Primary Care Providers12 , das für den Einsatz in verschiedenen kanadischen Städten entwickelt wurde, können Kliniker und Organisationen dabei unterstützen, ihren Kunden zu helfen, ihr Einkommen zu maximieren. Es gibt ähnliche Screening-Instrumente wie das EveryOne Project, das von der American Academy of Family Physicians befürwortet wird. Dennoch sind Kliniker möglicherweise nicht sicher, dass ihre Klienten in der Lage sind, den Prozess zu verfolgen und Unterstützungsdienste in Anspruch zu nehmen. Bei Klienten mit multiplen Gefährdungen kann eine verstärkte Betreuungskoordination und Fallmanagementunterstützung, z. B. durch Sozialarbeiter, intensives Fallmanagement und ACT-Teams (Assertive Community Treatment), den Klienten helfen, die sozialen Determinanten der psychischen Gesundheit anzugehen und den Zugang zu medizinischer und verhaltensmedizinischer Versorgung zu verbessern.
Fallbeispiel (Fortsetzung)
Susan war „schon immer ängstlich“, insbesondere seit dem Tod ihres Sohnes, und war in den letzten drei Jahren arbeitsunfähig. Ihre Angstzustände haben sich jedoch nach ihrer Zwangsräumung verschlimmert. Susan leidet unter Schlaflosigkeit und verbringt den größten Teil des Tages damit, sich über viele Dinge Sorgen zu machen, darunter ihre Schulden, ihre Sicherheit und die Frage, wann ihr inhaftierter Sohn auf Bewährung entlassen wird. Nachdem Sie ihr zunächst einen Schluck Wasser gegeben haben, stellen Sie fest, dass sie nie einen Antrag auf Einkommens- oder Wohnbeihilfe gestellt hat. Sie erklärt sich bereit, wieder ein Antidepressivum einzunehmen, und akzeptiert die Überweisung an eine örtliche Agentur, die ihr bei der Beantragung von Arbeitslosengeld und Erwerbsunfähigkeitsrente hilft und ihr so die Möglichkeit gibt, eine Wohnung zu finden. Die Agentur sorgt auch dafür, dass ihre Krankenversicherung aktiviert wird. In der Folge bessern sich ihre Angstzustände und ihre Schlaflosigkeit.
Die Unterstützung einzelner Patienten kann zwar viel bewirken, doch das wiederholte Auftreten von Armut im Leben unserer Kunden erfordert Maßnahmen auf Gemeindeebene. Die Berücksichtigung der sozialen Determinanten der psychischen Gesundheit durch das Gesundheitssystem ist nur ein Teil der Antwort, und es sind kreative Lösungen erforderlich. Auf der Mesoebene, die das Engagement im Gemeinwesen sowie die Aus-, Fort- und Weiterbildung umfasst, können sich psychosoziale Fachkräfte für eine bessere Gesundheit einsetzen. Sie können z. B. aufsuchende Programme entwickeln, die auf bestimmte Bevölkerungsgruppen abzielen, sie können sich mit lokalen Mandatsträgern in Verbindung setzen, um auf die Notwendigkeit einer besseren Finanzierung von Sozialdiensten hinzuweisen, und sie können Fortbildungsveranstaltungen für ihre Kollegen aus dem Gesundheitswesen anbieten.
Systemische Barrieren stellen eine ebenso große Herausforderung dar und erfordern ein Engagement auf der Makroebene in Solidarität mit den betroffenen Gemeinschaften. Um einen vorgelagerten Wandel herbeizuführen, brauchen wir systembasierte Lösungen, die über die bloße Ermutigung einzelner Kliniker hinausgehen, sich mit den sozialen Bedürfnissen zu befassen. In den letzten Jahrzehnten wurden die Steuern für Wohlhabende gesenkt und die Sozialleistungen gekürzt, was die für eine wirksame Bewältigung sozialer Bedürfnisse verfügbaren Mittel einschränkt. Mit einer Vielzahl von Fähigkeiten zur Interessenvertretung, die vom Verfassen von Briefen und Meinungsbeiträgen bis hin zu Protesten auf der Straße reichen, können Kliniker eine evidenzbasierte Sichtweise in ihre Bemühungen einbringen, sich für bessere Wohnverhältnisse, mehr Einkommensgleichheit, einen besseren Zugang zur Pflege, eine gerechtere Einwanderungspolitik und ein stärkeres soziales Sicherheitsnetz einzusetzen, um die psychische Gesundheit aller Menschen zu verbessern.
Bei der Arbeit mit Menschen, die von Armut betroffen sind, müssen Kliniker sich des Privilegs bewusst sein, das mit der Rolle der medizinischen Fachkräfte verbunden ist. Es gibt eine lange Geschichte von Fachleuten, die den Menschen in Armut sagen, was sie brauchen, ohne auf die kreativen Ideen und Stärken zu achten, die in armen Gemeinschaften vorhanden sind. Ob in der Klinik, auf Gemeindeebene oder beim Eintreten für politische Veränderungen – die Stimmen der direkt Betroffenen müssen im Vordergrund stehen. Für Psychiater kann dies bedeuten, dass sie bei klinischen Begegnungen genau zuhören, bei neuen lokalen Programmen die Gemeinschaft um Beiträge und Partnerschaften bitten und sicherstellen, dass bei allen Bemühungen, sich für die Belange der Betroffenen einzusetzen, Menschen mit eigener Erfahrung die Führung übernehmen, wobei Kliniker als Verbündete fungieren.
Schlussfolgerung
Um die komplexen Zusammenhänge zwischen wirtschaftlicher Ungleichheit, Armut und schlechter psychischer Gesundheit zu durchbrechen, müssen die Anbieter einen mehrstufigen, präventionsorientierten Ansatz verfolgen, der die vorgelagerten Ursachen angeht. Durch sorgfältiges Screening, klinische Versorgung, Überweisung an soziale Dienste und psychosoziale Programme sowie durch Lobbyarbeit auf Gemeinde- und Bevölkerungsebene können psychosoziale Fachkräfte mit ihren Klienten zusammenarbeiten, um die Gesundheit aller zu verbessern.
Enthüllungen:
Dr. Simon ist Assistenzarzt für Allgemeinpsychiatrie, Abteilung für Psychiatrie und Verhaltenswissenschaften, Morehouse School of Medicine, Atlanta, GA; Dr. Beder ist Dozent für Psychiatrie, Universität Toronto; Dr. Manseau ist klinischer Assistenzprofessor für Psychiatrie, New York University School of Medicine.
1. Naraya D, Patel R, Schafft K, et al. Voices of the Poor: Can Anyone Hear Us? New York: Oxford University Press; 2000.
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