As definições de pobreza variam com os sistemas sociais, culturais e políticos. Tentativas de entender a pobreza sob a perspectiva das pessoas pobres revelam que a pobreza é um fenômeno social multidimensional.1,2 De uma perspectiva epidemiológica, pobreza pode significar baixo status socioeconômico (medido por classe social ou de renda), desemprego e/ou baixos níveis de educação
Desigualdade econômica e pobreza como determinantes sociais da saúde mental
CASE VIGNETTE
Sente-se na sala de espera falando sozinha, Susan parecia exausta e desgrenhada. Rodeada pelos seus pertences, ela esperou pelo seu psiquiatra. Desde sua última visita, Susan ficou sem teto após um aumento do aluguel, ela tem condições médicas crônicas que se agravaram, deixou de tomar seus medicamentos psicotrópicos prescritos e perdeu o contato com a clínica. Felizmente, ela voltou para receber cuidados.
Pobreza é um dos mais significativos determinantes sociais de saúde e saúde mental, cruzando-se com todos os outros determinantes, incluindo educação, condições sociais e comunitárias locais, raça/etnia, gênero, status de imigração, saúde e acesso a cuidados de saúde, fatores de vizinhança, e o ambiente construído (por exemplo, casas, prédios, ruas, infra-estrutura de parques). Os efeitos da pobreza sobre a saúde mental são muito abrangentes e alcançam durante toda a vida.
Tomar o teste: Pobreza, Desigualdade e Doença Mental
Indivíduos que experimentam a pobreza, particularmente no início da vida ou durante um período prolongado, estão em risco de uma série de resultados adversos para a saúde e o desenvolvimento ao longo da sua vida. A pobreza na infância está associada a menores resultados escolares; piores resultados cognitivos, comportamentais e relacionados com a atenção; maiores taxas de delinquência, distúrbios depressivos e de ansiedade; e maiores taxas de quase todos os distúrbios psiquiátricos na vida adulta. A pobreza na vida adulta está associada a transtornos depressivos, transtornos de ansiedade, sofrimento psicológico e suicídio.
Pobreza afeta a saúde mental através de uma série de mecanismos sociais e biológicos agindo em múltiplos níveis, incluindo indivíduos, famílias, comunidades locais e nações. Mediadores individuais na relação entre pobreza e saúde mental incluem estresse financeiro, exposição crônica e aguda a eventos de vida estressantes, mudanças no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA), outras mudanças no circuito cerebral (por exemplo, processamento da linguagem, funcionamento executivo), saúde pré-natal e resultados de nascimento deficientes, nutrição inadequada e exposição a toxinas (por exemplo, chumbo). Os mediadores ao nível da família incluem stress parental, psicopatologia parental (especialmente depressão), baixo calor ou investimento parental, paternidade hostil e inconsistente, ambientes domésticos de baixa estimulação, e abuso e negligência infantil.
A evidência é forte para uma relação causal entre pobreza e saúde mental.3 Contudo, os resultados sugerem que a pobreza leva à saúde mental e a problemas de desenvolvimento que, por sua vez, impedem os indivíduos e as famílias de sair da pobreza, criando um ciclo vicioso e intergeracional de pobreza e saúde precária.4
A desigualdade económica afecta a saúde mental independentemente da pobreza. Tanto internacionalmente como dentro dos países, incluindo os EUA, a desigualdade de rendimentos a nível da área tem sido associada a resultados na saúde mental, incluindo mais depressão, saúde mental pobre, mortes por overdose, incidência de esquizofrenia, problemas de saúde mental infantil, homicídios juvenis e resultados educacionais adversos para crianças.5-8
Pobreza de vizinhança
Apeso indica que a pobreza geograficamente concentrada – muitas vezes em áreas urbanas – é particularmente tóxica para o bem-estar psiquiátrico. Sinais de desordem social e física caracterizam frequentemente bairros pobres, o que pode causar stress, minar os laços sociais promotores de saúde e afectar a saúde mental das pessoas que aí vivem. A privação dos bairros tem sido associada a muitos dos mesmos resultados de saúde mental que a pobreza, mesmo controlando a pobreza individual.9,10 Os mediadores institucionais e estruturais incluem a qualidade dos serviços locais e das escolas, bem como a distância física entre os residentes e o isolamento social. Os mediadores de nível comunitário incluem eficácia coletiva, socialização por adultos, influências de pares, redes sociais, exposição ao crime e à violência, e medos de segurança. A pobreza a nível individual modera a relação entre a privação do bairro e a saúde mental, com as famílias mais pobres afetadas mais adversamente pela pobreza a nível de área.
Desafios clínicos e soluções práticas
A ligação entre o aumento das taxas de doença física e mental e a pobreza tem sido bem estabelecida. E no entanto, muitos psiquiatras recebem pouca formação na avaliação e intervenção na pobreza. Para abordar os factores de risco, temos de fazer primeiro uma triagem para eles. Uma pergunta de rastreio validada, tal como “Alguma vez tem dificuldade em conseguir pagar as contas no final do mês?” que tem uma sensibilidade de 98% e uma especificidade de 40% para pessoas que vivem abaixo do limiar da pobreza, permite aos médicos identificar aqueles que podem precisar de mais apoio.11 Para intervir eficazmente, precisamos também de perguntar aos nossos clientes sobre outros determinantes sociais da saúde mental, incluindo habitação, educação, estatuto de imigração e preocupações legais.
Os psiquiatras podem hesitar em rastrear a pobreza se não tiverem acesso imediato a intervenções ou encaminhamentos. A triagem não deve ocorrer isoladamente, especialmente porque a maioria dos remédios para a pobreza e outros determinantes sociais da saúde ou determinantes sociais da saúde mental estão além do setor de saúde. Para enfrentar os efeitos complexos da pobreza na saúde mental, pode ser usada uma abordagem em 3 níveis de cuidados socialmente responsáveis. Os psiquiatras podem ajudar os pacientes que vivem na pobreza a nível micro (individual, clínico), a nível meso- (comunidade local), e a nível macro (política e população). Tem havido numerosas ferramentas de rastreio validadas para a pobreza criadas para fins de investigação. Para uso clínico, tais ferramentas devem sempre ser interpretadas no contexto do que se sabe sobre o paciente e a família. A Tabela fornece um exemplo de uma ferramenta clínica que destaca as perguntas que os psiquiatras podem fazer quando o rastreio da pobreza aborda diferentes níveis de intervenção
Na clínica, a nível individual, os profissionais de saúde mental estão bem posicionados para começar com um histórico social completo, para compreender se os clientes estão a aceder a todos os recursos financeiros, habitacionais e de apoio aos quais são elegíveis, para obter os pontos fortes dos clientes e para ouvir o que cada pessoa diz que precisa.
Os sistemas de saúde e assistência social são muitas vezes desafiadores de navegar, e é importante validar as dificuldades sistêmicas que os clientes experimentam. Recursos como Poverty-A Clinical Tool for Primary Care Providers,12 desenvolvido para uso em diferentes cidades canadenses, podem apoiar os clínicos e organizações a ajudar os clientes a maximizar sua renda. Existem ferramentas de triagem similares, incluindo o Projeto EveryOne endossado pela Academia Americana de Médicos de Família. E ainda assim, os médicos podem não se sentir confiantes de que seus clientes possam acompanhar e acessar os serviços de suporte. Para clientes com múltiplas vulnerabilidades, melhor coordenação de cuidados e suporte no gerenciamento de casos, como assistentes sociais, gerenciamento intensivo de casos e equipes de Tratamento Comunitário Assertivo (ACT), podem ajudar os clientes a lidar com os determinantes sociais da saúde mental, juntamente com a melhoria do acesso aos cuidados médicos e comportamentais.
CASE VIGNETTE (cont.)
Susan sempre esteve “ansiosa”, particularmente desde a morte de seu filho, e tem sido incapaz de trabalhar nos últimos 3 anos. No entanto, a sua ansiedade piorou após o seu despejo. Susan relata insónias e passa a maior parte do dia preocupada com muitas coisas, incluindo a sua dívida, segurança, e quando um filho preso estará em liberdade condicional. Depois de lhe fornecer primeiro um copo de água, você descobre que ela nunca se candidatou a nenhum rendimento ou apoio habitacional. Ela concorda em reiniciar um antidepressivo e aceita um encaminhamento para uma agência comunitária local, o que a ajuda a candidatar-se ao subsídio de desemprego e de invalidez, permitindo-lhe assim obter alojamento. Eles também garantem que a cobertura de saúde dela seja ativa. Sua ansiedade e insônia melhoram posteriormente.
Embora a assistência a pacientes individuais possa ter um impacto significativo, a ocorrência repetida de pobreza nas vidas de nossos clientes exige intervenções a nível comunitário. Abordar os determinantes sociais da saúde mental através do sistema de saúde é apenas parte da resposta, e soluções criativas são necessárias. No nível meso, que inclui envolvimento e educação da comunidade, treinamento e desenvolvimento profissional contínuo, os profissionais de saúde mental podem advogar pela melhoria da saúde. Por exemplo, eles podem desenvolver programas de alcance que visem populações específicas, podem contatar autoridades locais eleitas sobre a necessidade de maior financiamento de serviços sociais e podem oferecer sessões de educação continuada para seus colegas profissionais de saúde.
Barreiras sistêmicas são igualmente desafiadoras e apelam para a defesa em nível macro em solidariedade com as comunidades afetadas. Para criar mudanças a montante, precisamos de soluções baseadas em sistemas que vão além de simplesmente encorajar os clínicos individuais a abordar as necessidades sociais. Nas últimas décadas, assistimos ao declínio dos impostos sobre os ricos com cortes nos benefícios sociais, o que restringe os recursos disponíveis para abordar as necessidades sociais de forma eficaz. Usando uma variedade de habilidades de advocacy, incluindo tudo, desde escrever cartas e artigos de opinião até protestos nas ruas, os clínicos podem trazer uma lente baseada em evidências para os esforços de defesa de uma melhor moradia, mais igualdade de renda, melhor acesso aos cuidados, políticas de imigração mais justas e uma rede de segurança social mais forte para melhorar a saúde mental de todos.
No trabalho com pessoas em situação de pobreza, os clínicos precisam estar atentos ao privilégio que vem com o papel de profissional de saúde. Há uma longa história de profissionais dizendo às pessoas em situação de pobreza o que elas precisam, sem ouvir atentamente as idéias criativas e os pontos fortes presentes nas comunidades pobres. Seja na clínica, em nível comunitário ou quando se advoga por mudanças políticas, as vozes das pessoas diretamente impactadas precisam estar na frente e no centro. Para os psiquiatras, isto pode significar ouvir atentamente nos encontros clínicos, pedir a contribuição da comunidade e parcerias para quaisquer novos programas locais, e assegurar que todos os esforços de advocacy envolvam a liderança de pessoas com experiência vivida, com clínicos como aliados.
Conclusão
Para quebrar as ligações complexas entre desigualdade econômica, pobreza e saúde mental precária, os provedores precisam adotar uma abordagem multi-nível, orientada para a prevenção, que trate das causas a montante. Através de triagem cuidadosa, cuidados clínicos, encaminhamento para serviços sociais e programas psicossociais, e advocacia em nível comunitário e populacional, profissionais de saúde mental podem trabalhar em colaboração com os clientes, de forma baseada em pontos fortes, para melhorar a saúde para todos.
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Disclosures:
Dr. Simon é Residente Geral de Psiquiatria, Departamento de Psiquiatria e Ciências Comportamentais, Morehouse School of Medicine, Atlanta, GA; Dr. Beder é Professor, Psiquiatria, Universidade de Toronto; Dr. Manseau é Professor Assistente Clínico de Psiquiatria, New York University School of Medicine.
1. Naraya D, Patel R, Schafft K, et al. Vozes dos Pobres: Alguém pode nos ouvir? New York: Oxford University Press; 2000.
2. Compton MT, Shim RS. Os determinantes sociais da saúde mental. Foco. 2015;13:419-425.
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