Discuție

În 1913, Lipschütz a descris o entitate clinică acută caracterizată prin apariția bruscă a ulcerațiilor genitale necrotice dureroase, febră și limfadenopatie, care apare mai ales la adolescente și fete virgine.1-3

Acest tablou clinic caracteristic mai este numit ulcer vulvar acut și ulcus vulvae acutum.4

LU pare a fi o entitate rară, deoarece există puține cazuri raportate în literatura medicală, dar incidența lor reală este dificil de cunoscut, deoarece multe cazuri sunt diagnosticate greșit cu alte cauze mai frecvente de ulcere genitale.15

De la prima descriere au fost discutate mai multe etiologii. Agenții patogeni virali pot provoca ulcere. Rata raportată a EBV asociată cu AGU pare a fi de aproximativ 30%.6 S-a constatat că și alți agenți patologici sunt asociați cu episoade de AGU, inclusiv CMV, febra paratifoidă, gripa A, Toxoplasma gondii și Mycoplasma.1-478 Chanal et al5 au raportat, de asemenea, un caz de AGU asociat cu oreion. Mecanismul fiziopatologic al ulcerului în aceste cazuri este necunoscut. A fost sugerat un efect citotoxic direct, un rol al limfocitelor B infectate cu EBV sau un proces reactiv declanșat de obicei de o infecție la distanță.14

AGU se prezintă ca ulcere unice sau multiple, superficiale, cu margini ridicate, clar delimitate. Multe dintre ele au un exsudat cenușiu suprapus sau o escară aderentă gri-maronie. Eritemul secundar și edemul pot fi impresionante. În mod obișnuit, ulcerele apar pe aspectele mediale ale labiilor mici, dar se găsesc și pe labiile mari, pe perineu și în partea inferioară a vaginului. Ulcerele de „sărut” pe suprafețe opuse sunt frecvente. Dimensiunea variază și au fost descrise leziuni mai mari de 1 cm.48 Mulți pacienți pot prezenta, de asemenea, stare de rău, febră, astenie, mialgie, cefalee, faringită sau amigdalită și limfadenopatie.1-4

AGU poate fi gangrenos, cronic sau miliar. Ulcerele vulvare gangrenoase sunt cea mai frecventă formă și sunt ulcere dureroase cu o crustă gri-gălbuie. Forma cronică se prezintă ca ulcere recidivante, subminate, cu edem marcat. Ulcerele vulvare miliare sunt ulcere purulente, fibrinoase, de mărimea unui cap de ac, cu margini inflamatorii.39

Diagnosticul acestei entități se face prin excludere, uneori retrospectiv. Femeile cu AGU necesită o evaluare completă. Bilanțul trebuie să înceapă cu o anamneză sexuală sensibilă, care se realizează în mod confidențial și include întrebări privind activitatea sexuală și potențialul abuz. Revizuirea sistemelor ar trebui să includă interogări pentru a descoperi alte boli sistemice, cu o atenție deosebită la simptomele oculare, neurologice, gastrointestinale și genito-urinare. Medicul trebuie să efectueze un examen fizic complet, căutând leziuni orale și cutanate.4 Evaluarea de laborator trebuie să includă întotdeauna o numărătoare completă a celulelor sanguine, un test serologic pentru sifilis, EBV, HIV și teste PCR pentru HSV, o cultură bacteriană și o cultură virală sau PCR a leziunii.2-4 Uneori, biopsia cutanată de la marginea ulcerului ar putea fi necesară pentru a exclude alte afecțiuni, dar examenul histologic nu are valoare diagnostică, deoarece constatările sunt nespecifice: există edem superficial și capilare dilatate cu infiltrație neutrofilică și ulcerație.14910

Când testele de diagnostic sunt negative, pacientul se încadrează în criteriile clinice pentru LU.

Diagnosticul diferențial este larg și include infecții, cu transmitere sexuală și non-sexuală, boli sistemice, malignități și reacții medicamentoase (vezi tabelul 1). Boala Behçet și aftoza vulvară (simplă și complexă) sunt alte afecțiuni care trebuie incluse în diagnosticul diferențial. Boala Behçet include ulcerații orale și genitale recurente cu simptome multiorganice (eritem nodosum, uveită, vasculită, artrită etc.). Termenul „aftoză complexă” descrie pacienții care au ulcerații orale și genitale recurente, dar care nu îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru boala Behçet. Aftoza simplă se referă doar la ulcere vulvare recurente. S-a sugerat că aftoza orală și genitală se poate afla pe un spectru de boală care variază de la aftoza simplă la aftoza complexă și până la boala Behçet.4910 Urmărirea acestor pacienți este esențială pentru a exclude evoluția către boala sistemică.4

Obiectivele tratamentului sunt de a asigura ameliorarea durerii, îmbunătățirea vindecării și prevenirea cicatrizării. Tratamentul empiric include băi de Sitz, anestezic topic și corticosteroizi topici. În cazul în care pacientul are dureri severe sau stare de rău, este indicată spitalizarea. Trebuie luate în considerare antibioticele cu spectru larg pentru a acoperi flora cutanată. Utilizarea corticoizilor sistemici este indicată dacă pacientul nu răspunde la agenții topici.1-579

Afecțiunea este autolimitată și vindecarea apare spontan, de obicei în 2 săptămâni.23