DISCUȚII

În cazul raportat aici, hemipareza a apărut cu 3 săptămâni înainte de internare, cu o agravare semnificativă în cele 3 zile anterioare internării. Având în vedere această evoluție în timp a evenimentelor, farmacistul și medicul au emis ipoteza că hemipareza a fost asociată cu utilizarea topiramatului și cu creșterea recentă a dozei acestui medicament. Simptomele pacientului s-au diminuat simțitor odată cu reducerea dozei de topiramat pe parcursul a 6 zile și s-au rezolvat complet odată cu întreruperea acestui medicament. Scorul de probabilitate a reacției adverse Naranjo18 a fost calculat pentru a evalua probabilitatea ca această reacție neurologică adversă să fie asociată cu topiramatul. Scorul pentru acest pacient a fost de 5, ceea ce a sugerat o reacție adversă probabilă la medicament. Nu a existat nici o reluare a tratamentului cu topiramat după întreruperea tratamentului.

Pentru analiza acestui caz, a fost de interes să se stabilească dacă hemipareza indusă de topiramat fusese raportată anterior. A fost efectuată o căutare MEDLINE (restricționată la articole în limba engleză) pentru perioada cuprinsă între anul 1966 și noiembrie 2009, utilizând următoarele titluri de subiect medical (termeni MeSH): „topiramate”, „hemiplegia” și „paresis”. Această căutare a generat rapoarte publicate despre 3 cazuri de hemipareză, 2 la pacienți adulți și 1 la un pacient pediatric. Ambii pacienți adulți prezentau o compromitere preexistentă a funcției neurologice, în timp ce pacientul pediatric nu, dar toți s-au prezentat în mod similar cu pacientul descris în raportul actual.

Primul pacient a fost un bărbat în vârstă de 41 de ani cu paralizie cerebrală (cu atrofie emisferică stângă rezultată) și un istoric de crize parțiale complexe zilnice care erau controlate inadecvat de o serie de anticonvulsivante, inclusiv carbamazepină, valproat de sodiu, gabapentină și diazepam.17 În urma inițierii tratamentului cu topiramat, titrat la 25 mg de două ori pe zi, pacientul a prezentat oboseală, dificultăți de vorbire și slăbiciune în partea stângă, ceea ce i-a redus capacitatea de a suporta greutate. Topiramatul a fost retras, iar slăbiciunea s-a rezolvat treptat până la 8 săptămâni după întreruperea tratamentului.

Cel de-al doilea pacient a fost o femeie de 59 de ani cu convulsii generalizate secundare encefalitei herpetice simplex și infarctul rezultat al lobului temporal anterior stâng.17 Convulsiile au fost slab controlate cu carbamazepină și fenitoină. În urma inițierii topiramatului, care a fost crescut pe parcursul a 2 luni până la doza de 100 mg de două ori pe zi, pacienta a prezentat o reducere a tonusului și a puterii în brațul și piciorul drept. Topiramatul a fost retras, iar tonusul și puterea reduse s-au rezolvat în termen de 2 săptămâni de la întreruperea tratamentului.

Cea de-a treia raportare de hemipareză indusă de topiramat a avut loc la un pacient pediatric.9 Acest copil în vârstă de 5 ani avea un istoric de 3 ani de epilepsie focală caracterizată prin spasme faciale, incapacitatea de a vorbi și parestezii postictale ocazionale de scurtă durată ale brațului drept. Spre deosebire de cei 2 adulți descriși în celălalt raport, copilul nu avea deficite neurologice focale preexistente. În ciuda tratamentului cu fenitoină, carbamazepină și acid valproic, convulsiile pacientului au rămas necontrolate. În urma introducerii topiramatului, titrat pe parcursul a 6 luni până la 9 mg/kg pe zi (limita superioară a intervalului de doză de întreținere recomandat), părinții au observat că copilul avea dificultăți de masticație și de înghițire și se confrunta cu o vorbire redusă, deteriorarea abilităților motorii fine și slăbiciune persistentă a brațului drept. Topiramatul a fost retras, iar hemipareza, dificultatea de a găsi cuvinte și ataxia s-au rezolvat în decurs de o lună.9

În cazul raportat aici, s-a emis ipoteza că topiramatul a fost responsabil pentru hemipareza observată. Deși zuclopentixolul și topiramatul au fost reduse în același timp, s-a observat rezolvarea simptomelor de hemipareză în timp ce pacientul primea încă zuclopentixol. Deși mecanismul specific al acestei reacții adverse este necunoscut, o posibilă explicație pentru hemipareza indusă de topiramat la acești pacienți este demascarea unui deficit focal compensat preexistent și a convulsiilor rezultate.9 Prin urmare, monitorizarea clinică și electroencefalografică atentă este esențială pentru detectarea precoce a reacțiilor adverse și retragerea promptă a topiramatului în astfel de cazuri.9

Topiramatul este utilizat în mod tradițional ca anticonvulsivant, dar are și alte indicații și utilizări off-label, în special în psihiatrie. Pacienții cu tulburări de sănătate mintală au adesea comorbidități medicale, medicamente multiple, probleme de aderență și dependență concomitentă de substanțe. Acești pacienți pot fi mai predispuși la evenimente adverse secundare condițiilor lor psihiatrice și medicale concomitente. Astfel, este important ca farmaciștii să monitorizeze simptome precum hemipareza, să recunoască aceste simptome în cazul în care apar și să fie capabili să răspundă în mod corespunzător, precum și să îi educe în mod proactiv pe pacienți cu privire la astfel de posibile efecte adverse grave. Acest caz poate ajuta farmaciștii din asistența medicală primară să conștientizeze că topiramatul poate fi o cauză a hemiparezei și că retragerea acestui medicament poate fi indicată pentru pacienții care se confruntă cu acest efect advers.

.