Definițiile sărăciei variază în funcție de sistemele sociale, culturale și politice. Încercările de a înțelege sărăcia din perspectiva persoanelor sărace relevă faptul că sărăcia este un fenomen social multidimensional.1,2 Dintr-o perspectivă epidemiologică, sărăcia poate însemna un statut socio-economic scăzut (măsurat prin clasa socială sau de venit), șomaj și/sau un nivel scăzut de educație

Inegalitatea economică și sărăcia ca factori sociali determinanți ai sănătății mintale

VIGNETĂ DE CAZ

Sezând în sala de așteptare și vorbind singură, Susan părea epuizată și dezordonată. Înconjurată de lucrurile ei, ea își aștepta psihiatrul. De la ultima sa vizită, Susan a rămas fără adăpost în urma unei majorări a chiriei, are afecțiuni medicale cronice care s-au agravat, a încetat să își mai ia medicamentele psihotrope prescrise și a pierdut contactul cu clinica. Din fericire, ea a revenit pentru îngrijire.

Sărăcia este unul dintre cei mai importanți determinanți sociali ai sănătății și ai sănătății mintale, care se intersectează cu toți ceilalți determinanți, inclusiv educația, condițiile sociale și comunitare locale, rasa/etnia, sexul, statutul de imigrant, sănătatea și accesul la asistență medicală, factorii de vecinătate și mediul construit (de exemplu, casele, clădirile, străzile, infrastructura parcurilor). Efectele sărăciei asupra sănătății mintale sunt de mare amploare și se întind pe toată durata vieții.

Realizați testul: Sărăcia, inegalitatea și bolile mintale

Indivizii care se confruntă cu sărăcia, în special la începutul vieții sau pentru o perioadă îndelungată, sunt expuși riscului unei serii de rezultate adverse pentru sănătate și dezvoltare de-a lungul vieții lor. Sărăcia în copilărie este asociată cu rezultate școlare mai slabe; rezultate cognitive, comportamentale și legate de atenție mai proaste; rate mai mari de delincvență, tulburări depresive și de anxietate; și rate mai mari de aproape toate tulburările psihiatrice la vârsta adultă. Sărăcia la vârsta adultă este legată de tulburări depresive, tulburări de anxietate, suferință psihologică și suicid.

Sărăcia afectează sănătatea mintală printr-o serie de mecanisme sociale și biologice care acționează la mai multe niveluri, inclusiv la nivel individual, familial, al comunităților locale și al națiunilor. Mediatorii la nivel individual în relația dintre sărăcie și sănătatea mintală includ stresul financiar, expunerea la evenimente de viață stresante cronice și acute, modificări ale axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale (HPA), alte modificări ale circuitelor cerebrale (de exemplu, procesarea limbajului, funcționarea executivă), sănătate prenatală precară și rezultate la naștere, nutriție inadecvată și expunerea la toxine (de exemplu, plumb). Mediatorii la nivel familial includ stresul relațiilor dintre părinți, psihopatologia parentală (în special depresia), căldura sau investiția parentală scăzută, părinți ostili și inconsecvenți, medii casnice cu nivel scăzut de stimulare și abuzul și neglijarea copiilor.

Dovezile sunt puternice pentru o relație cauzală între sărăcie și sănătatea mintală.3 Cu toate acestea, constatările sugerează că sărăcia duce la probleme de sănătate mintală și de dezvoltare care, la rândul lor, împiedică indivizii și familiile să iasă din sărăcie, creând un cerc vicios, intergenerațional al sărăciei și al sănătății precare.4

Inegalitatea economică afectează sănătatea mintală independent de sărăcie. Atât la nivel internațional, cât și în cadrul țărilor, inclusiv în SUA, inegalitatea veniturilor la nivel de zonă a fost asociată cu rezultate în materie de sănătate mintală, inclusiv cu mai multe depresii, o sănătate mintală slabă auto-raportată, decese prin supradoză de droguri, incidența schizofreniei, probleme de sănătate mintală a copiilor, omucideri juvenile și rezultate educaționale nefavorabile pentru copii.5-8

Dezaprobarea cartierului

Observațiile indică faptul că sărăcia concentrată geografic – adesea în zonele urbane – este deosebit de toxică pentru bunăstarea psihiatrică. Semnele de dezordine socială și fizică caracterizează adesea cartierele sărace, ceea ce poate provoca stres, poate submina legăturile sociale care promovează sănătatea și poate afecta sănătatea mintală a persoanelor care locuiesc acolo. Privarea cartierului a fost asociată cu multe dintre aceleași rezultate în materie de sănătate mintală ca și sărăcia, chiar și atunci când se controlează sărăcia individuală.9,10 Printre mediatorii instituționali și structurali se numără calitatea serviciilor și a școlilor locale, precum și distanța fizică dintre rezidenți și izolarea socială. Mediatorii la nivel comunitar includ eficacitatea colectivă, socializarea de către adulți, influențele colegilor, rețelele sociale, expunerea la criminalitate și violență și temerile legate de siguranță. Sărăcia la nivel individual moderează relația dintre deprivarea cartierului și sănătatea mintală, familiile mai sărace fiind afectate mai negativ de sărăcia la nivel de zonă.

Provocări clinice și soluții practice

Legătura dintre ratele crescute ale bolilor fizice și mintale și sărăcie a fost bine stabilită. Și totuși, mulți psihiatri primesc puțină pregătire în evaluarea și intervenția în sărăcie. Pentru a aborda factorii de risc, trebuie mai întâi să îi depistăm. O întrebare de screening validată, cum ar fi „Aveți vreodată dificultăți în a ajunge la sfârșitul lunii?”, care are o sensibilitate de 98% și o specificitate de 40% pentru persoanele care trăiesc sub pragul sărăciei, le permite clinicienilor să îi identifice pe cei care ar putea avea nevoie de sprijin suplimentar.11 Pentru a interveni în mod eficient, trebuie, de asemenea, să ne întrebăm clienții despre alți determinanți sociali ai sănătății mintale, inclusiv despre locuință, educație, statutul de imigrant și preocupări legale.

Psihiatrii pot ezita să depisteze sărăcia dacă nu au acces rapid la intervenții sau trimiteri. Depistarea nu ar trebui să aibă loc în mod izolat, mai ales pentru că majoritatea remediilor pentru sărăcie și alți determinanți sociali ai sănătății sau determinanți sociali ai sănătății mintale se află dincolo de sectorul sănătății. Pentru a aborda efectele complexe ale sărăciei asupra sănătății mintale, se poate utiliza o abordare pe trei niveluri a îngrijirii responsabile din punct de vedere social. Psihiatrii pot asista pacienții care trăiesc în sărăcie la nivel micro (individual, clinic), la nivel mezo (comunitate locală) și la nivel macro (politici și populație). Au fost create numeroase instrumente validate de screening pentru sărăcie în scopuri de cercetare. Pentru utilizarea clinică, astfel de instrumente trebuie interpretate întotdeauna în contextul a ceea ce se cunoaște despre pacient și familie. Tabelul oferă un exemplu de instrument clinic care evidențiază întrebările pe care psihiatrii le pot pune atunci când depistează sărăcia și care abordează diferite niveluri de intervenție

În clinică, la nivel individual, furnizorii de servicii de sănătate mintală sunt bine plasați pentru a începe cu un istoric social complet, pentru a înțelege dacă clienții accesează toate resursele financiare, de locuință și de sprijin la care sunt eligibili, pentru a obține punctele forte ale clienților și pentru a asculta ceea ce fiecare persoană spune că are nevoie.

Sistemele de îngrijire a sănătății și de asistență socială sunt adesea dificil de navigat și este important să se valideze dificultățile sistemice cu care se confruntă clienții. Resurse precum Poverty-A Clinical Tool for Primary Care Providers12 , elaborat pentru a fi utilizat în cadrul diferitelor orașe canadiene, poate sprijini clinicienii și organizațiile în a ajuta clienții să își maximizeze veniturile. Există instrumente de screening similare, inclusiv The EveryOne Project aprobat de Academia Americană a Medicilor de Familie. Și totuși, este posibil ca medicii să nu se simtă încrezători că clienții lor pot urmări și accesa serviciile de sprijin. Pentru clienții cu vulnerabilități multiple, o mai bună coordonare a îngrijirii și sprijin pentru managementul de caz, cum ar fi asistenții sociali, managementul intensiv de caz și echipele de tratament comunitar asertiv (Assertive Community Treatment – ACT), îi pot ajuta pe clienți să abordeze factorii sociali determinanți ai sănătății mintale, împreună cu îmbunătățirea accesului la îngrijiri medicale și de sănătate comportamentală.

VINETE DE CAZ (continuare)

Susan a fost „întotdeauna anxioasă”, în special de la moartea fiului ei, și nu a putut să lucreze în ultimii 3 ani. Cu toate acestea, anxietatea ei s-a înrăutățit după ce a fost evacuată. Susan declară că suferă de insomnie și își petrece cea mai mare parte a zilei făcându-și griji în legătură cu multe lucruri, inclusiv cu datoriile sale, siguranța și când va fi eliberat condiționat un fiu încarcerat. După ce îi oferiți mai întâi un pahar cu apă, aflați că nu a solicitat niciodată niciun ajutor pentru venit sau pentru locuință. Ea este de acord să reînceapă un antidepresiv și acceptă o trimitere la o agenție comunitară locală, care o ajută să solicite ajutoare de șomaj și de invaliditate, permițându-i astfel să obțină o locuință. Aceștia se asigură, de asemenea, că asigurarea ei de sănătate este activă. Anxietatea și insomnia ei se ameliorează ulterior.

În timp ce asistarea pacienților individuali poate avea un impact semnificativ, apariția repetată a sărăciei în viețile clienților noștri necesită intervenții la nivelul comunității. Abordarea determinanților sociali ai sănătății mintale prin intermediul sistemului de asistență medicală este doar o parte a răspunsului și sunt necesare soluții creative. La nivel mezo, care include implicarea comunității și educația, formarea și dezvoltarea profesională continuă, profesioniștii din domeniul sănătății mintale pot milita pentru îmbunătățirea sănătății. De exemplu, ei pot dezvolta programe de sensibilizare care să vizeze populații specifice, pot contacta oficialii locali aleși cu privire la necesitatea unei finanțări sporite a serviciilor sociale și pot oferi sesiuni de formare continuă pentru colegii lor profesioniști din domeniul sănătății.

Barierile sistemice sunt la fel de provocatoare și necesită o susținere la nivel macro în solidaritate cu comunitățile afectate. Pentru a crea o schimbare în amonte, avem nevoie de soluții bazate pe sisteme care să meargă dincolo de simpla încurajare a medicilor individuali să abordeze nevoile sociale. În ultimele decenii am asistat la o scădere a impozitelor pentru cei bogați, cu reduceri ale prestațiilor sociale, ceea ce restrânge resursele disponibile pentru a aborda eficient nevoile sociale. Folosind o varietate de abilități de advocacy, incluzând totul, de la scrierea de scrisori și articole de opinie până la proteste în stradă, clinicienii pot aduce o lentilă bazată pe dovezi în eforturile de a pleda pentru locuințe mai bune, o mai mare egalitate a veniturilor, un acces mai bun la îngrijire, politici de imigrare mai echitabile și o plasă de siguranță socială mai puternică pentru a îmbunătăți sănătatea mintală pentru toată lumea.

În lucrul cu persoanele care se confruntă cu sărăcia, clinicienii trebuie să fie conștienți de privilegiul care vine cu rolul de profesionist în domeniul sănătății. Există o istorie îndelungată a profesioniștilor care le spun persoanelor aflate în sărăcie ceea ce au nevoie, fără a asculta cu atenție ideile creative și punctele forte prezente în comunitățile sărace. Fie în clinică, fie la nivelul comunității sau atunci când se pledează pentru schimbarea politicilor, vocile celor direct afectați trebuie să fie în față și în centru. Pentru psihiatri, acest lucru poate însemna să asculte cu atenție în cadrul întâlnirilor clinice, să solicite contribuția și parteneriatul comunității pentru orice nou program local și să se asigure că toate eforturile de advocacy implică conducerea persoanelor cu experiență trăită, cu clinicienii ca aliați.

Concluzie

Pentru a rupe legăturile complexe dintre inegalitatea economică, sărăcia și sănătatea mintală precară, furnizorii trebuie să adopte o abordare pe mai multe niveluri, orientată spre prevenire, care să abordeze cauzele din amonte. Prin depistare atentă, îngrijire clinică, referire la servicii sociale și programe psihosociale și advocacy la nivel de comunitate și populație, profesioniștii din domeniul sănătății mintale pot lucra în colaborare cu clienții, într-o manieră bazată pe punctele forte, pentru a îmbunătăți sănătatea pentru toți.

Divulgări:

Dr. Simon este rezident de psihiatrie generală, Departamentul de Psihiatrie și Științe Comportamentale, Morehouse School of Medicine, Atlanta, GA; Dr. Beder este conferențiar, Psihiatrie, Universitatea din Toronto; Dr. Manseau este profesor asistent clinic de psihiatrie, New York University School of Medicine.

1. Naraya D, Patel R, Schafft K, et al. Voices of the Poor: Can Anyone Hear Us? New York: Oxford University Press; 2000.

2. Compton MT, Shim RS. Determinanții sociali ai sănătății mintale. Focus. 2015;13:419-425.

3. Leventhal T, Brooks-Gunn J. Moving to opportunity: an experimental study of neighborhood effects on mental health. Am J Public Health. 2003;93:1576-1582.

4. McLoyd VC. Dezavantajul socio-economic și dezvoltarea copilului. Am Psychol. 1998;53:185-204.

5. Yoshikawa H, Aber JL, Beardslee WR. Efectele sărăciei asupra sănătății mentale, emoționale și comportamentale a copiilor și tinerilor: implicații pentru prevenire. Am Psychol. 2012;67:272-84.

6. Pickett KE, Wilkinson RG. Bunăstarea copiilor și inegalitatea veniturilor în societățile bogate: studiu ecologic transversal. BMJ. 2007;335:1080.

7. Messias E, Eaton WW, Grooms AN. Mari runde economice: Inegalitatea veniturilor și prevalența depresiei în Statele Unite: un studiu ecologic. Psychiatr Serv. 2011;62:710-712.

8. Zimmerman FJ, Bell JF. Inegalitatea veniturilor și sănătatea fizică și mentală: testarea asociațiilor în concordanță cu căile cauzale propuse. J Epidemiol Commun Health. 2006:513-521.

9. Chow JC, Johnson MA, Austin MJ. Statutul cartierelor cu venituri mici în mediul post-reformă a asistenței sociale: cartografierea relației dintre sărăcie și loc. J Health Soc Pol. 2005;21:1-32.

10. Chung HL, Steinberg L. Relațiile dintre factorii de vecinătate, comportamentele parentale, devianța colegilor și delincvența în rândul infractorilor juvenili gravi. Devel Psychol. 2006;42:319-331.

11. Brcic V, Eberdt C, Kaczorowski J. Corrigendum la „Development of a Tool to Identify Poverty in a Family Practice Setting: A Pilot Study”. Int J Family Med. 2015;2015.

12. Bloch G. Poverty: A Clinical Tool for Primary Care Providers (Un instrument clinic pentru furnizorii de asistență medicală primară). Toronto: Centre for Effective Practice; 2016.

.