DISCUSSÃO
No caso aqui relatado, a hemiparesia se desenvolveu 3 semanas antes da admissão, com piora significativa nos 3 dias anteriores à admissão. Dado este curso temporal de eventos, o farmacêutico e o médico supuseram que a hemiparesia estava associada ao uso do topiramato e ao recente aumento da dose deste medicamento. Os sintomas do paciente diminuíram acentuadamente com a redução da dose de topiramato em 6 dias e se resolveram completamente com a descontinuação deste medicamento. O escore de probabilidade de reação adversa de Naranjo18 foi calculado para avaliar a probabilidade de que essa reação neurológica adversa estivesse associada ao topiramato. O escore para este paciente foi 5, o que sugeriu uma provável reação adversa ao medicamento. Não houve rechaço com o topiramato após a descontinuação.
Para a análise deste caso, foi interessante determinar se a hemiparesia induzida pelo topiramato havia sido relatada anteriormente. Uma pesquisa MEDLINE (restrita a artigos em inglês) foi realizada para o período de 1966 a novembro de 2009, utilizando os seguintes Medical Subject Headings (termos MeSH): “topiramato”, “hemiplegia”, e “paresia”. Esta pesquisa produziu relatos publicados de 3 casos de hemiparesia, 2 em pacientes adultos e 1 em um paciente pediátrico. Ambos pacientes adultos apresentavam comprometimento preexistente da função neurológica, enquanto que o paciente pediátrico não, mas todos se apresentavam de forma semelhante ao paciente descrito no presente relato.
O primeiro paciente era um homem de 41 anos de idade com paralisia cerebral (com consequente atrofia hemisférica esquerda) e história de convulsões parciais complexas diárias que foram inadequadamente controladas por uma série de anticonvulsivos, incluindo carbamazepina, valproato de sódio, gabapentina e diazepam.17 Após o início do topiramato, titulado a 25 mg duas vezes ao dia, o paciente experimentou fadiga, fala arrastada e fraqueza do lado esquerdo, o que reduziu sua capacidade de suportar peso. O topiramato foi retirado e a fraqueza foi gradualmente resolvida até 8 semanas após a descontinuação.
A segunda paciente era uma mulher de 59 anos com convulsões generalizadas secundárias à encefalite de herpes simples e consequente infarto do lobo temporal anterior esquerdo.17 As convulsões foram mal controladas com carbamazepina e fenitoína. Após o início do topiramato, que foi aumentado em 2 meses para uma dose de 100 mg duas vezes ao dia, a paciente experimentou redução do tônus e da potência em seu braço e perna direitos. O topiramato foi retirado e o tom e a potência reduzidos resolvidos em 2 semanas após a descontinuação.
O terceiro relato de hemiparesia induzida pelo topiramato ocorreu em uma paciente pediátrica.9 Essa criança de 5 anos de idade tinha uma história de epilepsia focal de 3 anos, caracterizada por contração facial, incapacidade de falar e, ocasionalmente, paresia postictal de curta duração do braço direito. Ao contrário dos 2 adultos descritos no outro relato, a criança não apresentava déficits neurológicos focais pré-existentes. Apesar da terapia com fenitoína, carbamazepina e ácido valpróico, as convulsões do paciente permaneceram descontroladas. Após a introdução do topiramato, titulado ao longo de 6 meses a 9 mg/kg diários (o extremo alto da faixa de dose de manutenção recomendada), os pais observaram que a criança tinha dificuldade para mastigar e engolir e estava experimentando redução da fala, deterioração da coordenação motora fina e fraqueza persistente do braço direito. O topiramato foi retirado, e a hemiparesia, dificuldade em encontrar palavras e ataxia resolvida em 1 mês.9
No caso aqui relatado, foi levantada a hipótese de que o topira-mate foi responsável pela hemiparesia observada. Embora o zuclopenthixol e o topiramato fossem cónicos ao mesmo tempo, a resolução dos sintomas de hemiparesia foi observada enquanto o paciente ainda estava a receber zuclopenthixol. Embora o mecanismo específico dessa reação adversa seja desconhecido, uma possível explicação para a hemiparesia induzida pelo topiramato nesses pacientes é a desmascaração de um déficit focal compensado pré-existente e das convulsões resultantes.9 Consequentemente, a monitorização clínica e eletroencefalográfica próxima é essencial para a detecção precoce de reações adversas e a retirada imediata do topiramato nesses casos.9
O topiramato é tradicionalmente usado como anticonvulsivo, mas tem outras indicações e usos não rotulados, especialmente na psiquiatria. Pacientes com distúrbios de saúde mental frequentemente apresentam comorbidades médicas, múltiplas medicações, problemas de aderência e dependência de substâncias concorrentes. Estes pacientes podem ser mais propensos a eventos adversos secundários às suas condições psiquiátricas e médicas concomitantes. Assim, é importante que os farmacêuticos monitorem sintomas como hemiparesia, reconheçam esses sintomas se eles ocorrerem e sejam capazes de responder adequadamente, bem como educar proativamente os pacientes sobre esses possíveis efeitos adversos graves. Este caso pode ajudar os farmacêuticos da atenção primária a perceber que o topiramato pode ser uma causa de hemiparesia e que a retirada deste medicamento pode ser indicada para pacientes com este efeito adverso.