Tabela III.

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Terapia médica	Terapia cirúrgica	Modalidades físicas
Terapia antimicrobiana intravenosa de espectro rodoviário dirigida a suspeitos patogénicos	Diagnóstico procedimento cirúrgico para confirmar o diagnóstico de fascite necrosante	Oxigénio hiperbárico
Apoio hemodinâmico e monitorização de cuidados intensivos	Desbridamento agressivo de todo o tecido necrótico
Controle de patogenia	Amputação se Indicado para controlar infecção
Imunoglobulina intravenosa (IVIG) para fascite necrosante estreptocócica com síndrome do choque tóxico	Revolução frequente para a sala de operações para avaliar a adequação do desbridamento

Antibióticos específicos para síndromes de Fascite Necrotizante

Para suspeitas de infecções polimicrobianas (Fascite Necrotizante tipo 1), As escolhas incluem um agente de amplo espectro ou uma combinação de agentes antimicrobianos direcionados aos estreptococos, anaeróbios e negativos de gram entéricos. As escolhas iniciais podem incluir beta-lactam mais inibidor da beta-lactamase (ampicilina-sulfactam ou piperacilina-tazobactam) mais clindaymcin, uma cefalosporina de terceira geração mais clindamicina ou metronidazol, ou um carbapenem como o imipenem. Para pacientes com hospitalizações recentes e exposições a antibióticos, ou outro risco específico para organismos mais resistentes, um carbapenem pode ser a escolha preferida.

Dose padrão para adultos para agentes antimicrobianos comumente prescritos por via parenteral estão listados abaixo. A dosagem de muitos desses agentes pode precisar ser ajustada para função renal comprometida.

Clindamicina: 600 a 900mg a cada 8 horas

Metronidazol: 500mg a cada 8 horas

Ampicilina-sulbactam: 3g a cada 6 horas

Piperacilina-Tazobactam: 3,375g a cada 6 horas

Cefepime: 1g a cada 12 horas

Ceftriaxone: 1g a cada 24 horas

Imipenem: 500mg a cada 6 horas

Doripenem: 500mg a cada 8 horas

Meropenem: 1g a cada 8 horas

Ertapenem: 1 fgram a cada 24 horas

Vancomycin: 15 mg/kg a cada 12 horas

Linezolid: 600mg a cada 12 horas

Ciprofloxacin: 400mg a cada 12 horas

O tratamento empírico recomendado para suspeitas de infecções beta-hemolíticas estreptocócicas é uma combinação de uma penicilina mais clindamicina. A clindamicina, um inibidor da síntese proteica, é um potente inibidor da produção de toxinas bacterianas responsável por algumas das graves manifestações clínicas da fascite necrosante estreptocócica e os dados in vitro e in vivo apoiam a inclusão deste agente no regime de tratamento.

Para o tratamento da suspeita de fascite necrosante estafilocócica primária, ou quando houver suspeita de estafilococo como componente de uma infecção mista, a terapia empírica inicial deve visar MRSA, além de outros patógenos. A terapia empírica com MRSA deve incluir vancomicina ou linezolida; a daptomicina é outra alternativa para infecções confirmadas por MRSA. A clindamicina é uma alternativa para cepas reconhecidamente suscetíveis, mas as taxas de resistência à clindamicina estão aumentando. As opções para infecções por S aureus com meticilina são conhecidas e incluem nafcilina ou cefazolina; outros beta-lactâmicos, incluindo os inibidores de beta-lactâmicos, também são activos contra estafilococos sensíveis à meticilina.

Quando se suspeitar de infecções por clostridium, os antibióticos devem incluir clindamicina, uma penicilina ou um carbapenem. O tratamento empírico para suspeitas de V vulnificus e outras infecções por Vibrio inclui uma combinação de cefalosporina de terceira geração mais doxicicliina. Para pacientes com história de organismos multi-resistentes ou com alergias a medicamentos, a consulta especializada deve ser obtida

A abordagem terapêutica ideal para esta doença

As estratégias diagnósticas e terapêuticas para o tratamento da suspeita de fascite necrosante estão profundamente entrelaçadas. O tratamento para todos os pacientes com fascite necrotizante inclui antibióticos e cirurgia. Os antibióticos são também a terapia inicial apropriada para quase todos os diagnósticos alternativos no diagnóstico diferencial da fascite necrosante; assim, é a consideração pela cirurgia e a urgência da necessidade da cirurgia que depende da gravidade da apresentação clínica. Uma abordagem terapêutica faseada é a seguinte:

Terapia antimicrobiana sistémica orientada para os patogénios prováveis. Os antibióticos empíricos iniciais devem ser direcionados para a síndrome específica e suspeitas de patógenos primários, com base no cenário clínico, localização anatômica e resultados preliminares da coloração grama, se disponíveis. Os antibióticos devem ser administrados em doses apropriadas e devem ser administrados por via intravenosa durante a fase inicial de manejo. Os antibióticos devem ser ajustados com base em dados de cultura e suscetibilidade

Medidas de suporte necessárias: incluindo ressuscitação de fluidos, suporte de pressão arterial, e monitoramento intensivo e gerenciamento de cuidados críticos, incluindo suporte ventilatório, se necessário. Os pacientes também necessitarão de controle agressivo da dor.

Consulta cirúrgica precoce

Avaliação lúcida da probabilidade do diagnóstico de fascite necrosante com base em achados físicos e valores laboratoriais.

Intervenção cirúrgica pontual está condicionada à consideração precoce do diagnóstico. As características clínicas que sugerem a necessidade de um tratamento cirúrgico precoce e agressivo incluem:

• Patientes que não respondem aos antibióticos, caracterizados por febre contínua, toxicidade e progressão de infecções após um ensaio razoável

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  Todo com toxicidade sistêmica severa e choque com infecção progressiva

• Todo com necrose de pele e dissecção local fácil ao longo dos planos fasciais

• Todo com gás nos tecidos moles, indicando necrose tecidual

Aquele com achados físicos consistentes com estágios mais avançados de fascite necrosante (bullae, flutuação da pele, necrose da pele, crepitância, anestesia da pele) deve ir imediatamente para a sala de cirurgia para exploração e desbridamento. Estes pacientes podem não necessitar de extensos estudos radiográficos, o que pode apenas atrasar a cirurgia potencialmente salva-vidas. Se os achados operatórios confirmarem o diagnóstico, o tratamento posterior inclui desbridamento cirúrgico agressivo

Patientes com achados físicos de possível doença em estágio inicial sem toxicidade sistêmica grave devem ter estudos de imagem, incluindo filmes simples e exames de tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Aqueles com gás nos tecidos ou outros achados sugerindo necrose tecidual devem então ir para exploração cirúrgica imediata, como acima.

Patientes cujo diagnóstico ainda é incerto sem achados físicos óbvios indicativos de doença em estágio intermediário a posterior, toxicidade sistêmica grave, ou achados de imagem devem continuar a receber antibioticoterapia de amplo espectro e monitoramento próximo. Aqueles com progressão sob observação devem ir para a exploração cirúrgica como acima. Aqueles que não melhoram após um período razoável de monitoramento cuidadoso são candidatos a procedimento operatório diagnóstico mais limitado.

O manejo cirúrgico deve incluir desbridamento de todo o tecido visivelmente necrótico, com margens adequadas além do tecido ressecado. A evatização cirúrgica repetida da ferida para avaliar a necessidade de mais desbridamento deve ser feita dentro de 12-24 horas. A maioria dos pacientes irá requerer reoperações múltiplas até que a infecção seja controlada e todo o tecido necrótico seja removido. A fascite necrosante causada por V vulnificans e Aeromonas pode requerer uma intervenção cirúrgica ainda mais agressiva.

A gestão cirúrgica posterior para aqueles que sobrevivem uma vez controlada a infecção pode incluir abas e enxerto de pele para o encerramento de grandes défices da ferida.

Imunoglobuina intravenosa (IVIG) tem sido avaliada como uma intervenção para infecções de tecidos moles necrosantes causadas por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, e também tem sido discutida como uma intervenção para infecções graves por MRSA adquirido na comunidade. Um estudo observacional demonstrou melhores resultados em pacientes que receberam IVIG, mas outro estudo cego e placebo não confirmou os benefícios da IVIG.

A evidência do benefício medido pela diminuição da mortalidade com o uso de IVIG pode ser mais forte para a síndrome do choque tóxico devido aos estreptococos do grupo A, que está frequentemente associado à fascite necrosante, do que para aqueles com apenas fascite necrosante sem síndrome do choque tóxico simultâneo, talvez devido à mortalidade extremamente elevada desta síndrome com terapia padrão. Neste momento, o tratamento com IVIG para fascite necrotizante suspeita ou confirmada do grupo A estreptocócica não é rotineiramente recomendado.

Terapias Adjuntivas: Oxigénio Hiperbárico: Esta intervenção é apaixonadamente defendida por alguns especialistas para casos graves, além de terapia antimicrobiana e desbridamento cirúrgico, mas a evidência de que isso melhora os resultados é limitada e a logística de fornecer terapia hiperbárica pode limitar a capacidade de fornecer acompanhamento cirúrgico próximo e desbridamentos oportunos do local cirúrgico. Portanto, o uso de oxigênio hiperbárico não é rotineiramente recomendado.

Patient Management

Patientes com suspeita de fascite re-crotizante requerem intensa monitorização clínica, incluindo monitorização e suporte hemodinâmico e observação cuidadosa da área de envolvimento da pele e tecidos moles. Pacientes e famílias precisam ser informados precocemente no curso do tratamento sobre a gravidade e alta mortalidade deste processo da doença e a necessidade em muitos casos de cirurgia agressiva e desfigurante, que pode incluir amputação de membros.

A terapia antibiótica deve ser iniciada precocemente, mas a decisão crítica de gerenciamento é a decisão de realizar um diagnóstico ou uma exploração cirúrgica terapêutica. Uma vez confirmado o diagnóstico de fascite nectotizante, não há alternativa ao desbridamento cirúrgico agressivo, cuja extensão será ditada pelos achados operatórios. Isto inclui frequentemente múltiplas viagens à sala de operações para assegurar que todo o tecido necrótico é desbridado. Na maioria dos estudos, a sobrevida da fascite necrosante correlaciona-se com a completude do desbridamento cirúrgico. Em quase todos os casos, pacientes com fascite necrosante confirmada serão admitidos em uma unidade de terapia intensiva para suporte hemodinâmico, suporte ventilatório e controle da dor.

Cenários clínicos incomuns a considerar no tratamento de pacientes

A avaliação de pacientes com suspeita de fascite necrosante inclui atenção cuidadosa a características da história que possam sugerir riscos ou exposições a patógenos incomuns ou atípicos. A consideração de V vulnificans de exposições a água salgada ou ingestão de moluscos, ou Aeromonas de exposições a água doce, tem impacto na escolha de agentes antimicrobianos e irá afectar as decisões sobre a agressividade do tratamento cirúrgico inicial, uma vez que estas são síndromes rapidamente progressivas e altamente letais.

O manejo de pacientes com fascite necrosante devido a infecções estreptocócicas do grupo A também pode ser complicado pela síndrome do choque tóxico estreptocócico do grupo A, que tem um prognóstico ainda pior do que outros estreptocócicos necrosantes do grupo A. As definições de casos clínicos propostas para a síndrome de choque tóxico estreptocócica, além do isolamento de S pyogenes de culturas, incluem hipotensão mais duas ou mais das seguintes: evidência de fascite necrosante, miosite ou gangrena, comprometimento renal, coagulopatia, enzimas hepáticas elevadas, síndrome do desconforto respiratório do adulto e erupção eritematosa macular generalizada que pode descamar.

O uso de IVIG para esta síndrome permanece controverso. Um estudo observacional demonstrou melhores outocmas em pacientes que receberam imunoglobulina intravenosa, mas outro estudo cego, controlado por placebo, não confirmou os benefícios da IVIG. A evidência de benefício medida pela diminuição da mortalidade com o uso de IVIG pode ser mais forte para a síndrome do choque tóxico devido ao estreptococos do grupo A, que muitas vezes está associado à fascite necrosante, do que para aqueles com apenas fascite necrosante sem síndrome do choque tóxico simultâneo, talvez devido à mortalidade extremamente elevada desta síndrome com terapia padrão. Como é que, neste momento, o tratamento com IVIG para a fascite necrosante suspeita ou confirmada do grupo A estreptocócica não é rotineiramente recomendado.

Qual é a evidência?

Wong, CH, Khin, LW, Heng, KS, Tan, KC, Low, CO. “A pontuação LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis): uma ferramenta para distinguir a fascite necrosante de outras infecções de tecidos moles”. Crit Care Med. vol. 32. 2004. pp. 1535-41. (Descrição de um sistema de pontuação clínica retrospectiva que prevê aqueles pacientes com infecções graves de partes moles que são candidatos a intervenção cirúrgica precoce.)

Wall, DB, deVirgilio, C, Black, S, Klein, SR. “Critérios objetivos podem ajudar a distinguir a fascite necrosante da não necrosante infecção de partes moles”. Am J Surg. vol. 179. 2000. pp. 17-21. (Descrição de uma regra clínica sensível mas não muito específica usando leucócitos e sódio sérico que tem excelente valor preditivo negativo mas pobre valor preditivo positivo para o diagnóstico de infecção necrosante de partes moles.)

Wong, CH, Yang, YS. “O diagnóstico de fascite necrosante”. Curr Opinion Infect Dis. vol. 2. 2005. pp. 01-6. (Boa revisão dos sistemas e modalidades de estadiamento múltiplos estudados para melhorar o diagnóstico da fascite necrosante e as limitações de todos estes.)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF, Everett, ED, Dellinger, P, Goldstein, EJC. “Diretrizes práticas para o diagnóstico e tratamento de infecções de pele e partes moles”. Clin Infect Dis. vol. 41. 2005. pp. 1373-1406. (As mais recentes diretrizes práticas para o manejo de infecções de pele e partes moles da América, que incluem discussões focalizadas sobre as síndromes graves de infecções de pele e partes moles e recomendações atuais para o manejo. Uma atualização dessas diretrizes está atualmente em andamento com publicação antecipada na primavera de 2012).

Wong, CH, Chang, HC, Pasupathy, S, Khin, LW, Tan, LJ, Low, CO. “Fáscias necrotizantes: apresentação clínica, microbiologia e determinantes da mortalidade”. J Bone Joint Surg Am. vol. 85. 2003. pp. 1454-60. (Um dos vários estudos que demonstram a importância crítica da intervenção cirúrgica precoce nos resultados de pacientes com fascite necrosante. Também inclui uma boa representação da microbiologia recente nesta série de pacientes)

Biltin, BD, Zibari, GB, McMillan, RW, Aultman, DF, Dunn, G, McDonald, JC. “O manejo cirúrgico agressivo da fascite necrosante serve para diminuir a mortalidade: um estudo retrospectivo”. Am Surg. vol. 64. 1998. pp. 397-400. Um dos vários estudos que demonstram a importância do desbridamento cirúrgico precoce e completo no desfecho e mortalidade da fascite necrosante.)

Kaul, R, McGeer, A, Low, DE, Green, K, Schwartz, B. “Population-based surveillance for group-A streptococcal necrotizing fasciitis: clinical features, prognostic indicators, and microbiologic analysis of setenta e sete cases. Estudo estreptococócico do grupo A do Ontário”. Am J Med. vol. 103. 1997. pp. 18-24. (Estudo bem feito da epidemiologia e das características clínicas da fascite estreptocócica necrosante do grupo A no Canadá, no qual os autores também descrevem sua experiência com o uso de imunoglobulina intravenosa para esta população)

Stevens, DL. “Streptococcal toxic shock syndrome associated with necrotizing fasciitis”. Annu Rev Med. vol. 51. 2000. pp. 271-88. (Excelente revisão incluindo patogênese, biologia molecular, características clínicas e controvérsias de manejo para fascite necrotizante estreptocócica do grupo A.)

Chen, SC, Chan, KS, Chao, WN, Wang, PH, Lin, DB, Ueng, KC. “Resultados clínicos e fatores prognósticos para pacientes com infecções por Vibrio vulnificans que requerem cuidados intensivos: uma série retrospectiva de 10 anos”. Crit Care Med. vol. 38. 2010. pp. 1984-90. (Revisão retrospectiva de uma grande série de casos de infecções por Vibro vulnificans que define apresentações clínicas e confirma a diminuição da mortalidade com intervenção cirúrgica muito precoce.)

Miller, LG, Perdreau-Remington, F, Rieg, G, Mehdi, S, Perlroth, J, Bayer, AS. “Fascite necrosante causada por Staphylococcus aureus resistente à meticilina associada à comunidade em Los Angeles”. N Engl J Med. vol. 352. 2005. pp. 1445-53. (Revisão retrospectiva de pacientes que apresentaram culturas de pele/ tecidos moles que desenvolveram MRSA para identificar aqueles que tinham fascite necrosante. Este é o primeiro grande relatório descrevendo o surgimento da fascite necrosante estafilocócica concomitante com a epidemia de infecções por MRSA associado à comunidade.)