DISCUSIÓN
En el caso aquí relatado, la hemiparesia se había desarrollado 3 semanas antes del ingreso, con un empeoramiento significativo en los 3 días anteriores al mismo. Dado este curso temporal de los acontecimientos, el farmacéutico y el médico plantearon la hipótesis de que la hemiparesia estaba asociada al uso de topiramato y al reciente aumento de la dosis de este fármaco. Los síntomas de la paciente disminuyeron notablemente con una reducción de la dosis de topiramato durante 6 días y se resolvieron completamente con la interrupción de esta medicación. Se calculó la puntuación de probabilidad de reacción adversa de Naranjo18 para evaluar la probabilidad de que esta reacción neurológica adversa estuviera asociada al topiramato. La puntuación de este paciente fue de 5, lo que sugería una probable reacción adversa al fármaco. No hubo ninguna reexpedición con topiramato después de la interrupción.
Para el análisis de este caso, era interesante determinar si la hemiparesia inducida por topiramato se había notificado previamente. Se realizó una búsqueda en MEDLINE (restringida a artículos en inglés) para el período comprendido entre el año 1966 y noviembre de 2009, utilizando los siguientes Medical Subject Headings (términos MeSH): «topiramato», «hemiplejía» y «paresia». Esta búsqueda arrojó informes publicados de 3 casos de hemiparesia, 2 en pacientes adultos y 1 en un paciente pediátrico. Ambos pacientes adultos tenían un compromiso preexistente de la función neurológica, mientras que el paciente pediátrico no, pero todos se presentaron de forma similar al paciente descrito en el presente informe.
El primer paciente era un hombre de 41 años con parálisis cerebral (con atrofia del hemisferio izquierdo resultante) y un historial de convulsiones parciales complejas diarias que no se controlaban adecuadamente con varios anticonvulsivos, incluyendo carbamazepina, valproato sódico, gabapentina y diazepam.17 Tras el inicio del topiramato, titulado a 25 mg dos veces al día, el paciente experimentó fatiga, dificultad para hablar y debilidad en el lado izquierdo, lo que redujo su capacidad para soportar peso. Se retiró el topiramato y la debilidad se resolvió gradualmente 8 semanas después de la interrupción.
El segundo paciente era una mujer de 59 años con convulsiones generalizadas secundarias a una encefalitis por herpes simple y el consiguiente infarto del lóbulo temporal anterior.17 Las convulsiones estaban mal controladas con carbamazepina y fenitoína. Tras el inicio del topiramato, que se incrementó durante 2 meses hasta una dosis de 100 mg dos veces al día, la paciente experimentó una reducción del tono y la potencia en su brazo y pierna derechos. Se retiró el topiramato, y la reducción del tono y la potencia se resolvió en las 2 semanas siguientes a la interrupción.
El tercer informe de hemiparesia inducida por topiramato se produjo en un paciente pediátrico.9 Este niño de 5 años tenía una historia de 3 años de epilepsia focal caracterizada por espasmos faciales, incapacidad para hablar y paresia postictal ocasional de corta duración en el brazo derecho. A diferencia de los 2 adultos descritos en el otro informe, el niño no tenía déficits neurológicos focales preexistentes. A pesar del tratamiento con fenitoína, carbamazepina y ácido valproico, las convulsiones del paciente seguían sin estar controladas. Tras la introducción del topiramato, titulado durante 6 meses a 9 mg/kg diarios (el extremo superior del rango de dosis de mantenimiento recomendado), los padres observaron que el niño tenía dificultades para masticar y tragar y experimentaba una reducción del habla, un deterioro de las habilidades motoras finas y una debilidad persistente en el brazo derecho. Se retiró el topiramato, y la hemiparesia, la dificultad para encontrar palabras y la ataxia se resolvieron en el plazo de 1 mes.9
En el caso aquí comunicado, se planteó la hipótesis de que el topira-mate era el responsable de la hemiparesia observada. Aunque el zuclopentixol y el topiramato se redujeron al mismo tiempo, la resolución de los síntomas de hemiparesia se observó mientras el paciente seguía recibiendo zuclopentixol. Aunque se desconoce el mecanismo específico de esta reacción adversa, una posible explicación de la hemiparesia inducida por el topiramato en estos pacientes es el desenmascaramiento de un déficit focal compensado preexistente y las convulsiones resultantes.9 En consecuencia, es esencial un estrecho seguimiento clínico y electroencefalográfico para la detección precoz de las reacciones adversas y la pronta retirada del topiramato en estos casos.9
El topiramato se utiliza tradicionalmente como anticonvulsivo, pero tiene otras indicaciones y usos fuera de etiqueta, especialmente en psiquiatría. Los pacientes con trastornos mentales suelen tener comorbilidades médicas, múltiples medicamentos, problemas de adherencia y dependencia de sustancias concurrentes. Estos pacientes pueden ser más propensos a sufrir efectos adversos debido a sus condiciones médicas y psiquiátricas concurrentes. Por lo tanto, es importante que los farmacéuticos vigilen síntomas como la hemiparesia, reconozcan estos síntomas si se producen y sean capaces de responder adecuadamente, así como de educar proactivamente a los pacientes sobre estos posibles efectos adversos graves. Este caso puede ayudar a los farmacéuticos de atención primaria a darse cuenta de que el topiramato puede ser una causa de hemiparesia y que la retirada de este medicamento puede estar indicada para los pacientes que experimenten este efecto adverso.