Definicje ubóstwa różnią się w zależności od systemów społecznych, kulturowych i politycznych. Próby zrozumienia ubóstwa z perspektywy osób ubogich ujawniają, że ubóstwo jest wielowymiarowym zjawiskiem społecznym.1,2 Z perspektywy epidemiologicznej ubóstwo może oznaczać niski status społeczno-ekonomiczny (mierzony klasą społeczną lub dochodową), bezrobocie i/lub niski poziom wykształcenia

Nierówności ekonomiczne i ubóstwo jako społeczne uwarunkowania zdrowia psychicznego

Przypadek VIGNETTE

Siedząc w poczekalni i rozmawiając ze sobą, Susan wyglądała na wyczerpaną i rozczochraną. Otoczona swoimi rzeczami, czekała na swojego psychiatrę. Od czasu ostatniej wizyty Susan stała się bezdomna po podwyżce czynszu, jej przewlekłe schorzenia uległy pogorszeniu, przestała brać przepisane jej leki psychotropowe i straciła kontakt z kliniką. Na szczęście wróciła po opiekę.

Bóstwo jest jednym z najważniejszych społecznych wyznaczników zdrowia i zdrowia psychicznego, krzyżującym się ze wszystkimi innymi wyznacznikami, w tym edukacją, lokalnymi warunkami społecznymi i wspólnotowymi, rasą/pochodzeniem etnicznym, płcią, statusem imigracyjnym, zdrowiem i dostępem do opieki zdrowotnej, czynnikami sąsiedzkimi oraz środowiskiem zbudowanym (np. domy, budynki, ulice, infrastruktura parków). Wpływ ubóstwa na zdrowie psychiczne jest szeroki i sięga przez całe życie.

Zadaj sobie pytanie: Poverty, Inequality, and Mental Illness

Individuals who experience poverty, particularly early in life or for an extended period, are at risk of a host of adverse health and developmental outcomes through their life. Ubóstwo w dzieciństwie wiąże się z niższymi osiągnięciami szkolnymi, gorszymi poznawczymi, behawioralnymi i związanymi z uwagą wynikami, wyższymi wskaźnikami przestępczości, zaburzeń depresyjnych i lękowych oraz wyższymi wskaźnikami prawie wszystkich zaburzeń psychiatrycznych w dorosłości. Ubóstwo w dorosłości jest związany z zaburzeniami depresyjnymi, zaburzeniami lękowymi, cierpienia psychologicznego i samobójstwa.

Biedactwo wpływa na zdrowie psychiczne poprzez szereg mechanizmów społecznych i biologicznych działających na wielu poziomach, w tym osób, rodzin, społeczności lokalnych i narodów. Mediatory na poziomie indywidualnym w związku między ubóstwem a zdrowiem psychicznym obejmują stres finansowy, narażenie na przewlekłe i ostre stresujące wydarzenia życiowe, zmiany na osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA), inne zmiany w obwodach mózgowych (np. przetwarzanie języka, funkcjonowanie wykonawcze), zły stan zdrowia prenatalnego i wyniki porodu, nieodpowiednie odżywianie i narażenie na toksyny (np. ołów). Mediatory na poziomie rodziny obejmują stres w relacji z rodzicami, psychopatologię rodzicielską (zwłaszcza depresję), niskie ciepło rodzicielskie lub inwestycje, wrogie i niekonsekwentne rodzicielstwo, środowiska domowe o niskiej stymulacji oraz wykorzystywanie i zaniedbywanie dzieci.

Dowody są silne dla związku przyczynowego między ubóstwem a zdrowiem psychicznym.3 Jednak ustalenia sugerują, że ubóstwo prowadzi do zdrowia psychicznego i problemów rozwojowych, które z kolei uniemożliwiają jednostkom i rodzinom wyjście z ubóstwa, tworząc błędne, międzypokoleniowe koło ubóstwa i słabego zdrowia.4

Nierówności ekonomiczne wpływają na zdrowie psychiczne niezależnie od ubóstwa. Zarówno w skali międzynarodowej, jak i w poszczególnych krajach, w tym w USA, nierówność dochodów na poziomie obszaru była związana z wynikami dotyczącymi zdrowia psychicznego, w tym z większą depresją, słabym zdrowiem psychicznym deklarowanym przez samego siebie, zgonami spowodowanymi przedawkowaniem narkotyków, występowaniem schizofrenii, problemami ze zdrowiem psychicznym dzieci, zabójstwami nieletnich i niekorzystnymi wynikami edukacyjnymi dzieci.5-8

Deprywacja sąsiedzka

Wyniki badań wskazują, że geograficznie skoncentrowane ubóstwo – często na obszarach miejskich – jest szczególnie toksyczne dla dobrostanu psychicznego. Oznaki zaburzeń społecznych i fizycznych często charakteryzują ubogie dzielnice, co może powodować stres, osłabiać promujące zdrowie więzi społeczne i wpływać na zdrowie psychiczne ludzi, którzy tam mieszkają. Ubogie sąsiedztwo wiąże się z wieloma takimi samymi skutkami dla zdrowia psychicznego jak ubóstwo, nawet przy kontroli indywidualnego ubóstwa.9,10 Instytucjonalne i strukturalne mediatory obejmują jakość lokalnych usług i szkół, a także fizyczną odległość między mieszkańcami i izolację społeczną. Mediatory na poziomie społeczności obejmują skuteczność zbiorową, socjalizację przez dorosłych, wpływy rówieśników, sieci społeczne, narażenie na przestępczość i przemoc oraz obawy o bezpieczeństwo. Ubóstwo na poziomie jednostki moderuje związek między deprywacją sąsiedztwa a zdrowiem psychicznym, przy czym biedniejsze rodziny są bardziej dotknięte ubóstwem na poziomie obszaru.

Wyzwania kliniczne i rozwiązania praktyczne

Związek między zwiększonymi wskaźnikami chorób fizycznych i psychicznych a ubóstwem został dobrze ustalony. A jednak wielu psychiatrów otrzymuje niewielkie przeszkolenie w zakresie oceny i interwencji w ubóstwie. Aby zająć się czynnikami ryzyka, musimy je najpierw wykryć. Walidowane pytanie przesiewowe, takie jak „Czy zdarza się, że ma Pan/Pani trudności z wiązaniem końca z końcem pod koniec miesiąca?”, które charakteryzuje się 98% czułością i 40% swoistością w odniesieniu do osób żyjących poniżej granicy ubóstwa, pozwala klinicystom zidentyfikować osoby, które mogą potrzebować dalszej pomocy.11 Aby skutecznie interweniować, musimy również pytać naszych pacjentów o inne społeczne uwarunkowania zdrowia psychicznego, w tym warunki mieszkaniowe, edukację, status imigracyjny i kwestie prawne.

Psychiatrzy mogą się wahać, czy przeprowadzać badania przesiewowe w kierunku ubóstwa, jeśli nie mają gotowego dostępu do interwencji lub skierowań. Badania przesiewowe nie powinny odbywać się w izolacji, zwłaszcza że większość środków zaradczych dotyczących ubóstwa i innych społecznych uwarunkowań zdrowia lub społecznych uwarunkowań zdrowia psychicznego leży poza sektorem ochrony zdrowia. Aby zaradzić złożonemu wpływowi ubóstwa na zdrowie psychiczne, można zastosować 3-stopniowe podejście do opieki społecznie odpowiedzialnej. Psychiatrzy mogą pomagać pacjentom żyjącym w ubóstwie na poziomie mikro (indywidualnym, klinicznym), na poziomie mezo- (społeczności lokalnej) i na poziomie makro (polityki i populacji). Do celów badawczych stworzono wiele zatwierdzonych narzędzi przesiewowych w kierunku ubóstwa. Do użytku klinicznego narzędzia takie powinny być zawsze interpretowane w kontekście wiedzy o pacjencie i jego rodzinie. Tabela przedstawia przykład narzędzia klinicznego, w którym podkreślono pytania, jakie psychiatrzy mogą zadawać podczas badań przesiewowych w kierunku ubóstwa, dotyczące różnych poziomów interwencji

W klinice, na poziomie indywidualnym, osoby zajmujące się zdrowiem psychicznym są dobrze przygotowane do rozpoczęcia od dokładnego wywiadu społecznego, zrozumienia, czy pacjenci korzystają ze wszystkich zasobów finansowych, mieszkaniowych i pomocowych, do których są uprawnieni, określenia mocnych stron klienta i wysłuchania tego, co każda osoba mówi, że potrzebuje.

Systemy opieki zdrowotnej i pomocy społecznej są często trudne w nawigacji i ważne jest, aby potwierdzić systemowe trudności, jakich doświadczają klienci. Materiały takie jak Poverty-A Clinical Tool for Primary Care Providers (Ubóstwo – narzędzie kliniczne dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej)12 , opracowane do użytku w różnych miastach Kanady, mogą stanowić wsparcie dla klinicystów i organizacji w pomaganiu klientom w maksymalizacji ich dochodów. Istnieją podobne narzędzia do badań przesiewowych, w tym The EveryOne Project, zatwierdzony przez American Academy of Family Physicians. Mimo to klinicyści mogą nie być pewni, czy ich klienci są w stanie kontynuować swoje działania i uzyskać dostęp do usług wsparcia. W przypadku klientów z wieloma słabymi punktami, lepsza koordynacja opieki i wsparcie w zakresie zarządzania przypadkami, takie jak pracownicy socjalni, intensywne zarządzanie przypadkami i zespoły ds. asertywnego leczenia w społeczności (ACT), mogą pomóc klientom w zajęciu się społecznymi uwarunkowaniami zdrowia psychicznego, wraz z poprawą dostępu do opieki medycznej i behawioralnej.

CASE VIGNETTE (cont’d)

Susan „zawsze była niespokojna”, szczególnie od śmierci syna, i nie była w stanie pracować przez ostatnie 3 lata. Jednakże, jej niepokój pogorszył się po eksmisji. Susan zgłasza bezsenność i spędza większość dnia martwiąc się o wiele rzeczy, w tym o swoje długi, bezpieczeństwo i o to, kiedy uwięziony syn wyjdzie na zwolnienie warunkowe. Po podaniu jej wody, dowiadujemy się, że nigdy nie ubiegała się o żadne wsparcie finansowe ani mieszkaniowe. Zgadza się na ponowne rozpoczęcie przyjmowania leku antydepresyjnego i przyjmuje skierowanie do lokalnej agencji społecznej, która pomaga jej ubiegać się o zasiłek dla bezrobotnych i rentę inwalidzką, co umożliwia jej uzyskanie mieszkania. Zapewniają również, że jej opieka zdrowotna jest aktywna. Jej niepokój i bezsenność ulegają następnie poprawie.

Pomimo że pomoc poszczególnym pacjentom może mieć znaczący wpływ, powtarzające się występowanie ubóstwa w życiu naszych klientów wymaga interwencji na poziomie społeczności. Zajęcie się społecznymi uwarunkowaniami zdrowia psychicznego przez system opieki zdrowotnej jest tylko częścią odpowiedzi i potrzebne są kreatywne rozwiązania. Na poziomie mezopoziomu, który obejmuje zaangażowanie w życie społeczności, edukację, szkolenia i ustawiczny rozwój zawodowy, specjaliści zdrowia psychicznego mogą działać na rzecz poprawy zdrowia. Na przykład, mogą one rozwijać programy informacyjne, które skierowane do konkretnych populacji, mogą skontaktować się z lokalnymi urzędnikami o potrzebie zwiększenia finansowania usług społecznych, a oni mogą zapewnić sesje kształcenia ustawicznego dla swoich kolegów pracowników służby zdrowia.

Bariery systemowe są równie trudne i wezwanie do rzecznictwa na poziomie makro w solidarności z dotkniętych społeczności. Aby stworzyć zmiany w górę rzeki, potrzebujemy rozwiązań systemowych, które wykraczają poza zwykłe zachęcanie poszczególnych klinicystów do zajęcia się potrzebami społecznymi. W ostatnich dekadach mieliśmy do czynienia z obniżaniem podatków od osób zamożnych i cięciami w świadczeniach socjalnych, co ogranicza zasoby dostępne do skutecznego zaspokajania potrzeb społecznych. Wykorzystując różnorodne umiejętności rzecznicze, w tym wszystko od pisania listów i artykułów opiniotwórczych po protesty na ulicach, klinicyści mogą wnieść obiektyw oparty na dowodach do wysiłków na rzecz lepszych warunków mieszkaniowych, większej równości dochodów, lepszego dostępu do opieki, sprawiedliwszej polityki imigracyjnej i silniejszej sieci bezpieczeństwa socjalnego w celu poprawy zdrowia psychicznego dla wszystkich.

W pracy z osobami doświadczającymi ubóstwa klinicyści muszą pamiętać o przywileju, który wiąże się z rolą profesjonalisty opieki zdrowotnej. Istnieje długa historia profesjonalistów mówiących ludziom w ubóstwie, czego potrzebują, bez uważnego wsłuchiwania się w kreatywne pomysły i mocne strony obecne w ubogich społecznościach. Czy to w klinice, czy na poziomie społeczności, czy też podczas orędownictwa na rzecz zmiany polityki, głosy osób bezpośrednio dotkniętych ubóstwem muszą być w centrum uwagi. Dla psychiatrów może to oznaczać uważne słuchanie podczas spotkań klinicznych, prośbę o wkład społeczności i partnerstwo w przypadku nowych programów lokalnych, a także zapewnienie, że wszystkie wysiłki rzecznicze obejmują przywództwo osób z doświadczeniem życiowym, a klinicyści są ich sojusznikami.

Wnioski

Aby przerwać złożone powiązania między nierównością ekonomiczną, ubóstwem i złym stanem zdrowia psychicznego, świadczeniodawcy muszą przyjąć wielopoziomowe, zorientowane na prewencję podejście, które zajmie się przyczynami pierwotnymi. Poprzez staranne badania przesiewowe, opiekę kliniczną, kierowanie do służb socjalnych i programów psychospołecznych oraz rzecznictwo na poziomie społeczności i populacji, specjaliści zdrowia psychicznego mogą współpracować z klientami, w sposób oparty na mocnych stronach, w celu poprawy zdrowia dla wszystkich.

Ujawnienia:

Dr. Simon jest rezydentem psychiatrii ogólnej, Wydział Psychiatrii i Nauk Behawioralnych, Morehouse School of Medicine, Atlanta, GA; dr Beder jest wykładowcą, Psychiatria, University of Toronto; dr Manseau jest asystentem klinicznym psychiatrii, New York University School of Medicine.

1. Naraya D, Patel R, Schafft K, et al. Voices of the Poor: Can Anyone Hear Us? New York: Oxford University Press; 2000.

2. Compton MT, Shim RS. The social determinants of mental health. Focus. 2015;13:419-425.

3. Leventhal T, Brooks-Gunn J. Moving to opportunity: an experimental study of neighborhood effects on mental health. Am J Public Health. 2003;93:1576-1582.

4. McLoyd VC. Socioeconomic disadvantage i rozwój dziecka. Am Psychol. 1998;53:185-204.

5. Yoshikawa H, Aber JL, Beardslee WR. The effects of poverty on the mental, emotional, and behavioral health of children and youth: implications for prevention. Am Psychol. 2012;67:272-84.

6. Pickett KE, Wilkinson RG. Child wellbeing and income inequality in rich societies: ecological cross sectional study. BMJ. 2007;335:1080.

7. Messias E, Eaton WW, Grooms AN. Economic grand rounds: Income inequality and depression prevalence across the United States: an ecological study. Psychiatr Serv. 2011;62:710-712.

8. Zimmerman FJ, Bell JF. Income inequality and physical and mental health: testing associations consistent with proposed causal pathways. J Epidemiol Commun Health. 2006:513-521.

9. Chow JC, Johnson MA, Austin MJ. The status of low-income neighborhoods in the post-welfare reform environment: mapping the relationship between poverty and place. J Health Soc Pol. 2005;21:1-32.

10. Chung HL, Steinberg L. Relations between neighborhood factors, parenting behaviors, peer deviance, and delinquency among serious juvenile offenders. Devel Psychol. 2006;42:319-331.

11. Brcic V, Eberdt C, Kaczorowski J. Corrigendum to „Development of a Tool to Identify Poverty in a Family Practice Setting: A Pilot Study.” Int J Family Med. 2015;2015.

12. Bloch G. Poverty: A Clinical Tool for Primary Care Providers. Toronto: Centre for Effective Practice; 2016.

.