DISCUSSION
W opisywanym tu przypadku niedowład połowiczy wystąpił 3 tygodnie przed przyjęciem do szpitala, ze znacznym pogorszeniem w ciągu 3 dni przed przyjęciem. Biorąc pod uwagę taki przebieg czasowy zdarzeń, farmaceuta i lekarz wysunęli hipotezę, że niedowład połowiczy był związany ze stosowaniem topiramatu i niedawnym zwiększeniem dawki tego leku. Objawy u pacjenta znacznie się zmniejszyły po zmniejszeniu dawki topiramatu w ciągu 6 dni i ustąpiły całkowicie po odstawieniu tego leku. W celu oceny prawdopodobieństwa, że ta niepożądana reakcja neurologiczna była związana z topiramatem, obliczono punktację prawdopodobieństwa działań niepożądanych według Naranjo18 . Wynik dla tego pacjenta wynosił 5, co sugerowało prawdopodobną niepożądaną reakcję na lek. Po odstawieniu leku nie wystąpiło ponowne podanie topiramatu.
Do analizy tego przypadku interesujące było ustalenie, czy wcześniej zgłaszano wystąpienie niedowładu połowiczego wywołanego topiramatem. Przeprowadzono wyszukiwanie w bazie MEDLINE (ograniczone do artykułów anglojęzycznych) w okresie od roku 1966 do listopada 2009, używając następujących terminów Medical Subject Headings (MeSH terms): „topiramat”, „hemiplegia” i „niedowład”. W wyniku tego wyszukiwania uzyskano 3 doniesienia o przypadkach niedowładu połowiczego, 2 u dorosłych pacjentów i 1 u pacjenta pediatrycznego. Obaj dorośli pacjenci mieli wcześniejsze zaburzenia funkcji neurologicznych, natomiast u pacjenta pediatrycznego nie, ale wszyscy prezentowali się podobnie do pacjenta opisanego w obecnym doniesieniu.
Pierwszym pacjentem był 41-letni mężczyzna z mózgowym porażeniem dziecięcym (z wynikającym z tego zanikiem lewej półkuli) i wywiadem codziennych napadów częściowych złożonych, które były nieodpowiednio kontrolowane przez kilka leków przeciwdrgawkowych, w tym karbamazepinę, walproinian sodu, gabapentynę i diazepam.17 Po rozpoczęciu stosowania topiramatu, miareczkowanego do dawki 25 mg dwa razy na dobę, u pacjenta wystąpiło zmęczenie, niewyraźna mowa i osłabienie po lewej stronie, co zmniejszyło jego zdolność do dźwigania ciężarów. Topiramat odstawiono, a osłabienie stopniowo ustąpiło po 8 tygodniach od odstawienia leku.
Drugim pacjentem była 59-letnia kobieta z uogólnionymi napadami wtórnymi do opryszczkowego zapalenia mózgu typu simplex i wynikającego z niego zawału lewego przedniego płata skroniowego.17 Napady były słabo kontrolowane karbamazepiną i fenytoiną. Po rozpoczęciu stosowania topiramatu, którego dawkę zwiększano przez 2 miesiące do 100 mg dwa razy na dobę, u pacjentki wystąpiło osłabienie napięcia i siły w prawej ręce i nodze. Topiramat odstawiono, a zmniejszone napięcie i siła ustąpiły w ciągu 2 tygodni po odstawieniu leku.
Trzecie doniesienie o niedowładach połowiczych wywołanych topiramatem dotyczyło pacjenta pediatrycznego.9 U tego 5-letniego dziecka przez 3 lata występowała padaczka ogniskowa charakteryzująca się drgawkami twarzy, niemożnością mówienia i sporadycznymi, krótkotrwałymi niedowładami pourazowymi prawego ramienia. W przeciwieństwie do 2 dorosłych opisanych w innym doniesieniu, u dziecka nie występowały wcześniej ogniskowe deficyty neurologiczne. Pomimo leczenia fenytoiną, karbamazepiną i kwasem walproinowym napady u pacjenta pozostawały niekontrolowane. Po wprowadzeniu topiramatu, miareczkowanego przez 6 miesięcy do dawki 9 mg/kg m.c. na dobę (najwyższa zalecana dawka podtrzymująca), rodzice zauważyli, że dziecko ma trudności z żuciem i połykaniem, a także ograniczenie mowy, pogorszenie sprawności w zakresie motoryki małej i utrzymujące się osłabienie prawej ręki. Topiramat został odstawiony, a niedowład połowiczy, trudności w znajdowaniu słów i ataksja ustąpiły w ciągu 1 miesiąca.9
W opisywanym tu przypadku wysunięto hipotezę, że topiramat był odpowiedzialny za obserwowany niedowład połowiczy. Chociaż zuklopentyksol i topiramat były odstawiane w tym samym czasie, ustąpienie objawów niedowładu połowiczego odnotowano w czasie, gdy pacjent nadal otrzymywał zuklopentyksol. Chociaż swoisty mechanizm tego działania niepożądanego nie jest znany, jednym z możliwych wyjaśnień hemiparezy wywołanej topiramatem u tych pacjentów jest zdemaskowanie istniejącego wcześniej skompensowanego deficytu ogniskowego i wynikających z niego napadów.9 W związku z tym ścisłe monitorowanie kliniczne i elektroencefalograficzne jest niezbędne do wczesnego wykrywania działań niepożądanych i szybkiego odstawienia topiramatu w takich przypadkach.9
Topiramat jest tradycyjnie stosowany jako lek przeciwdrgawkowy, ale ma również inne wskazania i zastosowania pozarejestracyjne, zwłaszcza w psychiatrii. Pacjenci z zaburzeniami psychicznymi często mają współistniejące schorzenia, przyjmują wiele leków, mają problemy z przestrzeganiem zaleceń lekarskich i są jednocześnie uzależnieni od substancji. Pacjenci ci mogą być bardziej podatni na zdarzenia niepożądane wtórnie do współistniejących u nich schorzeń psychiatrycznych i medycznych. Dlatego ważne jest, aby farmaceuci monitorowali występowanie takich objawów, jak niedowład połowiczy, rozpoznawali je w razie ich wystąpienia i potrafili odpowiednio zareagować, a także proaktywnie edukowali pacjentów na temat takich możliwych poważnych działań niepożądanych. Ten przypadek może pomóc farmaceutom podstawowej opieki zdrowotnej uświadomić sobie, że topiramat może być przyczyną niedowładu połowiczego i że odstawienie tego leku może być wskazane u pacjentów doświadczających tego działania niepożądanego.
.