Tabela III.

Terapia medyczna	Terapia chirurgiczna	Metody fizyczne
Dożylna terapia przeciwdrobnoustrojowa o szerokim spektrum działania ukierunkowana na podejrzane patogeny	Postępowanie diagnostyczne. zabieg chirurgiczny w celu potwierdzenia rozpoznania martwiczego zapalenia powięzi	Tlen hiperbaryczny
Podtrzymanie hemodynamiczne i monitorowanie intensywnej opieki	Agresywne usunięcie wszystkich tkanek martwiczych
Kontrola bólu	Amputacja, jeśli wskazana w celu kontroli zakażenia
dożylna immunoglobulina (IVIG) w przypadku paciorkowcowego martwiczego zapalenia powięzi z zespołem wstrząsu toksycznego	Częste powroty do sali operacyjnej w celu oceny adekwatności debridementu

Szczególne zalecenia dotyczące antybiotyków w zespołach martwiczego zapalenia powięzi

W przypadku podejrzenia zakażenia polimikrobowego (martwicze zapalenie powięzi typu 1), wybór obejmuje środek o szerokim spektrum działania lub połączenie środków przeciwdrobnoustrojowych ukierunkowanych na paciorkowce, beztlenowce i jelitowe pałeczki Gram ujemne. Początkowe wybory mogą obejmować beta-laktam plus inhibitor beta-laktamazy (ampicylina-sulbaktam lub piperacylina-tazobaktam) plus klindaymcyna, cefalosporyna trzeciej generacji plus klindamycyna lub metronidazol, lub karbapenem, taki jak imipenem. W przypadku pacjentów z niedawnymi hospitalizacjami i ekspozycjami na antybiotyki lub innym szczególnym ryzykiem wystąpienia bardziej opornych organizmów, preferowanym wyborem może być karbapenem.

Standardowe dawkowanie u dorosłych dla powszechnie przepisywanych środków przeciwbakteryjnych podawanych pozajelitowo wymieniono poniżej. Dawkowanie wielu z tych środków może wymagać dostosowania w przypadku zaburzonej czynności nerek.

Clindamycyna: 600 do 900 mg co 8 godzin

Metronidazol: 500mg co 8 godzin

Ampicylina-sulbaktam: 3g co 6 godzin

Piperacillin-Tazobactam: 3,375g co 6 godzin

Cefepim: 1g co 12 godzin

Ceftriakson: 1g co 24 godziny

Imipenem: 500mg co 6 godzin

Doripenem: 500mg co 8 godzin

Meropenem: 1g co 8 godzin

Ertapenem: 1 fgram co 24 godziny

Wankomycyna: 15 mg/kg co 12 godzin

Linezolid: 600mg co 12 godzin

Ciprofloksacyna: 400mg co 12 godzin

Zalecanym leczeniem empirycznym w przypadku podejrzenia zakażenia paciorkowcami beta-hemolizującymi jest połączenie penicyliny plus klindamycyna. Klindamycyna, inhibitor syntezy białek, jest silnym inhibitorem wytwarzania toksyn bakteryjnych odpowiedzialnych za niektóre z ciężkich objawów klinicznych paciorkowcowego martwiczego zapalenia powięzi, a dane in vitro i in vivo przemawiają za włączeniem tego środka do schematu leczenia.

W przypadku leczenia podejrzewanego pierwotnego gronkowcowego martwiczego zapalenia powięzi lub gdy podejrzewa się gronkowca jako składnik zakażenia mieszanego, początkowa terapia empiryczna powinna być skierowana na MRSA oprócz innych patogenów. Terapia empiryczna MRSA powinna obejmować wankomycynę lub linezolid; daptomycyna jest inną alternatywą w przypadku potwierdzonych zakażeń MRSA. W przypadku szczepów, o których wiadomo, że są wrażliwe, alternatywą jest klindamycyna, ale wskaźniki oporności na klindamycynę rosną. Opcje w przypadku znanych zakażeń S. aureus wrażliwym na metycylinę obejmują nafcylinę lub cefazolinę; inne beta-laktamy, w tym leki hamujące beta-laktamy, są również aktywne wobec gronkowców wrażliwych na metycylinę.

Gdy podejrzewa się zakażenie clostridium, antybiotyki powinny obejmować klindamycynę, penicylinę lub karbapenem. Leczenie empiryczne w przypadku podejrzenia zakażenia V vulnificus i innych Vibrio obejmuje połączenie cefalosporyny trzeciej generacji i doksycykliny. W przypadku pacjentów z wielolekoopornymi organizmami w wywiadzie lub z alergią na leki należy zasięgnąć porady specjalisty

Optymalne podejście terapeutyczne do tej choroby

Strategie diagnostyczne i terapeutyczne dotyczące postępowania w przypadku podejrzenia martwiczego zapalenia powięzi są ze sobą ściśle powiązane. Leczenie wszystkich pacjentów z martwiczym zapaleniem powięzi obejmuje antybiotyki i zabieg chirurgiczny. Antybiotyki są również odpowiednią terapią początkową dla prawie wszystkich alternatywnych rozpoznań w diagnostyce różnicowej martwiczego zapalenia powięzi; dlatego też rozważenie operacji i to, jak pilna jest potrzeba operacji, zależy od ciężkości obrazu klinicznego. Etapowe podejście terapeutyczne jest następujące:

Systemowa terapia przeciwbakteryjna ukierunkowana na prawdopodobne patogeny. Początkowa antybiotykoterapia empiryczna powinna być ukierunkowana na określony zespół chorobowy i podejrzewane pierwotne patogeny, w oparciu o scenariusz kliniczny, lokalizację anatomiczną i wstępne wyniki barwienia metodą Grama, jeśli są dostępne. Antybiotyki powinny być podawane w odpowiednich dawkach i powinny być podawane dożylnie w początkowej fazie postępowania. Antybiotyki powinny być dostosowywane w oparciu o dane dotyczące hodowli i lekowrażliwości

Niezbędne środki podtrzymujące: w tym resuscytacja płynami, podtrzymywanie ciśnienia krwi oraz intensywne monitorowanie i zarządzanie opieką krytyczną, w tym w razie potrzeby podtrzymywanie wentylacji. Pacjenci będą również wymagać agresywnej kontroli bólu.

Wczesna konsultacja chirurgiczna

Szybka ocena prawdopodobieństwa rozpoznania martwiczego zapalenia powięzi na podstawie wyników badań fizykalnych i wartości laboratoryjnych.

Wczesna interwencja chirurgiczna jest uzależniona od wczesnego ustalenia rozpoznania. Do cech klinicznych sugerujących potrzebę wczesnego i agresywnego postępowania chirurgicznego należą:

• Pacjenci niereagujący na antybiotyki, charakteryzujący się utrzymującą się gorączką, toksycznością i progresją zakażeń po rozsądnej próbie

• Pacjenci z ciężką toksycznością ogólnoustrojową i wstrząsem z postępującym zakażeniem

• Pacjenci z martwicą skóry i łatwym miejscowym rozwarstwieniem wzdłuż płaszczyzn powięziowych

• Pacjenci z gazem w tkankach miękkich, wskazujące na martwicę tkanek

Tacy pacjenci z fizycznymi objawami odpowiadającymi bardziej zaawansowanym stadiom martwiczego zapalenia powięzi (pęcherze, fluktuacje skóry, martwica skóry, krepitacja, znieczulenie skóry) powinni natychmiast udać się na salę operacyjną w celu przeprowadzenia eksploracji i usunięcia tkanki. Pacjenci ci mogą nie potrzebować rozległych badań radiograficznych, które mogą jedynie opóźnić potencjalnie ratującą życie operację. Jeśli wyniki badań operacyjnych potwierdzą rozpoznanie, dalsze postępowanie obejmuje agresywne chirurgiczne usunięcie tkanek

Pacjenci z fizycznymi objawami wskazującymi na możliwe wczesne stadium choroby bez poważnej toksyczności ogólnoustrojowej powinni mieć wykonane badania obrazowe, w tym zdjęcia podstawowe i tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny. Pacjenci z gazem w tkankach lub innymi objawami sugerującymi martwicę tkanek powinni być poddani natychmiastowej eksploracji chirurgicznej, jak wyżej.

Pacjenci, u których diagnoza jest nadal niepewna, bez oczywistych objawów fizycznych wskazujących na pośrednie lub późniejsze stadium choroby, ciężkiej toksyczności ogólnoustrojowej lub objawów obrazowych, powinni kontynuować antybiotykoterapię o szerokim spektrum działania i ścisłe monitorowanie. Osoby, u których obserwuje się progresję choroby, powinny być poddane eksploracji chirurgicznej, jak wyżej. Te z brakiem poprawy po rozsądnym okresie starannego monitorowania są kandydatami do bardziej ograniczonej diagnostycznej procedury operacyjnej.

Postępowanie chirurgiczne powinno obejmować usunięcie wszystkich wyraźnie martwiczych tkanek, z odpowiednimi marginesami poza resekowaną tkanką. Powtórna operacyjna ocena rany w celu oceny potrzeby dalszego usuwania tkanek powinna być wykonana w ciągu 12-24 godzin. Większość pacjentów będzie wymagała wielokrotnych reoperacji do czasu opanowania infekcji i usunięcia wszystkich martwiczych tkanek. Martwicze zapalenie powięzi wywołane przez V vulnificans i Aeromonas może wymagać jeszcze bardziej agresywnej interwencji chirurgicznej.

Późniejsze postępowanie chirurgiczne u tych, którzy przeżyją po opanowaniu zakażenia, może obejmować płaty i przeszczepy skóry w celu zamknięcia dużych ubytków w ranie.

Intravenous immunoglobuin (IVIG) została oceniona jako interwencja w przypadku wytwarzających toksyny martwiczych zakażeń tkanek miękkich wywołanych przez paciorkowce beta-hemolizujące grupy A, a także została omówiona jako interwencja w przypadku ciężkich zakażeń MRSA nabytych w społeczności. Badanie obserwacyjne wykazało lepsze wyniki u pacjentów, którzy otrzymywali IVIG, ale inne zaślepione, kontrolowane placebo badanie nie potwierdziło korzyści ze stosowania IVIG.

Dowody korzyści mierzone zmniejszoną śmiertelnością przy stosowaniu IVIG mogą być silniejsze w przypadku zespołu wstrząsu toksycznego wywołanego przez paciorkowce grupy A, który jest często związany z martwiczym zapaleniem powięzi, niż w przypadku osób z tylko martwiczym zapaleniem powięzi bez współistniejącego zespołu wstrząsu toksycznego, być może ze względu na bardzo wysoką śmiertelność tego zespołu przy standardowej terapii. W chwili obecnej leczenie IVIG w przypadku podejrzenia lub potwierdzenia paciorkowcowego martwiczego zapalenia powięzi grupy A nie jest rutynowo zalecane.

Terapie wspomagające: Tlen hiperbaryczny: Ta interwencja jest z pasją zalecana przez niektórych ekspertów w ciężkich przypadkach jako uzupełnienie leczenia przeciwbakteryjnego i chirurgicznego usuwania zmian chorobowych, ale dowody na to, że poprawia to wyniki są ograniczone, a logistyka zapewnienia terapii hiperbarycznej może ograniczać zdolność do zapewnienia ścisłej obserwacji chirurgicznej i terminowego usuwania zmian chorobowych w miejscu zabiegu. Dlatego nie zaleca się rutynowego stosowania tlenu hiperbarycznego.

Postępowanie z pacjentem

Pacjenci z podejrzeniem nawracającego zapalenia powięzi wymagają intensywnego monitorowania klinicznego, w tym monitorowania i wspomagania hemodynamicznego oraz dokładnej obserwacji obszaru zajętego przez skórę i tkanki miękkie. Pacjenci i ich rodziny muszą być poinformowani na wczesnym etapie leczenia o ciężkości i wysokiej śmiertelności tego procesu chorobowego oraz o konieczności przeprowadzenia w wielu przypadkach agresywnego i zniekształcającego zabiegu chirurgicznego, który może obejmować amputację kończyny.

Antybiotykoterapia powinna być rozpoczęta wcześnie, ale krytyczną decyzją dotyczącą postępowania jest decyzja o wykonaniu diagnostycznej lub terapeutycznej eksploracji chirurgicznej. Po potwierdzeniu rozpoznania nektotyzującego zapalenia powięzi, nie ma alternatywy dla agresywnego chirurgicznego usunięcia, którego zakres będzie podyktowany wynikami badań operacyjnych. Często wymaga to wielokrotnych wizyt na sali operacyjnej w celu upewnienia się, że wszystkie martwicze tkanki zostały usunięte. W większości badań, przeżywalność w przypadku martwiczego zapalenia powięzi koreluje z kompletnością chirurgicznego oczyszczenia. W prawie wszystkich przypadkach pacjenci z potwierdzonym martwiczym zapaleniem powięzi będą przyjmowani na oddział intensywnej opieki medycznej w celu wsparcia hemodynamicznego, wentylacji i kontroli bólu.

Nietypowe scenariusze kliniczne do rozważenia w postępowaniu z pacjentem

Ocena pacjentów z podejrzeniem martwiczego zapalenia powięzi obejmuje staranne zwrócenie uwagi na cechy w wywiadzie, które mogą sugerować ryzyko lub narażenie na nietypowe lub atypowe patogeny. Uwzględnienie V vulnificans z ekspozycji na słoną wodę lub spożycie skorupiaków, lub Aeromonas z ekspozycji na słodką wodę, ma wpływ na wybór środków przeciwbakteryjnych i wpłynie na decyzje dotyczące agresywności początkowego postępowania chirurgicznego, ponieważ są to szybko postępujące i wysoce śmiertelne zespoły.

Zarządzanie pacjentami z martwiczym zapaleniem powięzi spowodowanym zakażeniem paciorkowcami grupy A może być również skomplikowane przez współistniejący zespół wstrząsu toksycznego wywołany przez paciorkowce grupy A, który ma jeszcze gorsze rokowanie niż inne martwicze zakażenia paciorkowcowe grupy A. Proponowana definicja przypadku klinicznego paciorkowcowego zespołu wstrząsu toksycznego, oprócz izolacji S pyogenes z hodowli, obejmuje hipotensję oraz dwa lub więcej z następujących objawów: dowody na martwicze zapalenie powięzi, zapalenie mięśni lub zgorzel, zaburzenia czynności nerek, koagulopatię, podwyższony poziom enzymów wątrobowych, zespół zaburzeń oddechowych u dorosłych oraz uogólnioną plamistą wysypkę rumieniową, która może ulec złuszczeniu.

Stosowanie IVIG w tym zespole pozostaje kontrowersyjne. Badanie obserwacyjne wykazało lepsze wyniki u pacjentów, którzy otrzymywali dożylną immunoglobulinę, ale inne zaślepione, kontrolowane placebo badanie nie potwierdziło korzyści ze stosowania IVIG. Dowody na korzyści mierzone zmniejszeniem śmiertelności przy zastosowaniu IVIG mogą być silniejsze w przypadku zespołu wstrząsu toksycznego wywołanego przez paciorkowce grupy A, który często towarzyszy martwiczemu zapaleniu powięzi, niż w przypadku pacjentów z samym tylko martwiczym zapaleniem powięzi bez współistniejącego zespołu wstrząsu toksycznego, być może ze względu na bardzo wysoką śmiertelność tego zespołu przy standardowej terapii. Jednakże w chwili obecnej leczenie IVIG w przypadku podejrzenia lub potwierdzenia paciorkowcowego martwiczego zapalenia powięzi grupy A nie jest rutynowo zalecane.

What is the Evidence?

Wong, CH, Khin, LW, Heng, KS, Tan, KC, Low, CO. „The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections”. Crit Care Med. vol. 32. 2004. pp. 1535-41. (Opis retrospektywnie uzyskanego klinicznego systemu punktacji, który przewiduje tych pacjentów z ciężkimi zakażeniami tkanek miękkich, którzy są kandydatami do wczesnej interwencji chirurgicznej.)

Wall, DB, deVirgilio, C, Black, S, Klein, SR. „Obiektywne kryteria mogą pomóc w odróżnieniu martwiczego zapalenia powięzi od nienowotworowego zakażenia tkanek miękkich”. Am J Surg. vol. 179. 2000. pp. 17-21. (Opis czułej, ale niezbyt swoistej reguły klinicznej wykorzystującej WBC i sód w surowicy, która ma doskonałą ujemną wartość predykcyjną, ale słabą dodatnią wartość predykcyjną dla rozpoznania martwiczego zapalenia tkanek miękkich.)

Wong, CH, Yang, YS. „The diagnosis of necrotizing fasciitis”. Curr Opin Infect Dis. vol. 2. 2005. pp. 01-6. (Dobry przegląd wielu systemów inscenizacji i metod badanych w celu poprawy diagnostyki martwiczego zapalenia powięzi oraz ograniczeń wszystkich tych metod.)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF, Everett, ED, Dellinger, P, Goldstein, EJC. „Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections”. Clin Infect Dis. vol. 41. 2005. pp. 1373-1406. (Najnowsze wytyczne Infectious Diseases of America dotyczące postępowania w zakażeniach skóry i tkanek miękkich, zawierające omówienie ciężkich zespołów zakażeń skóry i tkanek miękkich oraz aktualne zalecenia dotyczące postępowania. Obecnie trwa aktualizacja tych wytycznych, której publikacja jest przewidywana na wiosnę 2012 r.).

Wong, CH, Chang, HC, Pasupathy, S, Khin, LW, Tan, LJ, Low, CO. „Necrotizing fasciits: clinical presentation, microbiology and determinants of mortality”. J Bone Joint Surg Am. vol. 85. 2003. pp. 1454-60. (Jedno z kilku badań wykazujących krytyczne znaczenie wczesnej interwencji chirurgicznej dla wyników pacjentów z martwiczym zapaleniem powięzi. Zawiera również dobrą reprezentację najnowszej mikrobiologii w tej serii pacjentów.)

Biltin, BD, Zibari, GB, McMillan, RW, Aultman, DF, Dunn, G, McDonald, JC. „Agresywne postępowanie chirurgiczne w martwiczym zapaleniu powięzi służy zmniejszeniu śmiertelności: badanie retrospektywne”. Am Surg. vol. 64. 1998. pp. 397-400. Jedno z kilku badań, które wykazują znaczenie wczesnego i całkowitego chirurgicznego oczyszczenia na wynik i śmiertelność martwiczego zapalenia powięzi.)

Kaul, R, McGeer, A, Low, DE, Green, K, Schwartz, B. „Population-based surveillance for group-A streptococcal necrotizing fasciitis: clinical features, prognostic indicators, and microbiologic analysis of seventy seven cases. Ontario Group A streptococcal study”. Am J Med. vol. 103. 1997. pp. 18-24. (Dobrze przeprowadzone populacyjne badanie epidemiologii i cech klinicznych paciorkowcowego martwiczego zapalenia powięzi grupy A w Kanadzie, w którym autorzy opisują również swoje doświadczenia w stosowaniu dożylnej immunoglobuliny w tej populacji.)

Stevens, DL. „Streptococcal toxic shock syndrome associated with necrotizing fasciitis”. Annu Rev Med. vol. 51. 2000. pp. 271-88. (Doskonały przegląd obejmujący patogenezę, biologię molekularną, cechy kliniczne i kontrowersje dotyczące postępowania z paciorkowcowym martwiczym zapaleniem powięzi/zespołem wstrząsu toksycznego grupy A.)

Chen, SC, Chan, KS, Chao, WN, Wang, PH, Lin, DB, Ueng, KC. „Clinical outcomes and prognostic factors for patients with Vibrio vulnificans infections requiring intensive care: a 10-year retrospective series”. Crit Care Med. vol. 38. 2010. pp. 1984-90. (Retrospektywny przegląd dużej serii przypadków zakażeń Vibro vulnificans, w którym zdefiniowano prezentacje kliniczne i potwierdzono zmniejszenie śmiertelności przy bardzo wczesnej interwencji chirurgicznej.)

Miller, LG, Perdreau-Remington, F, Rieg, G, Mehdi, S, Perlroth, J, Bayer, AS. „Necrotizing fasciitis caused by community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Los Angeles”. N Engl J Med. vol. 352. 2005. pp. 1445-53. (Retrospektywny przegląd pacjentów, u których w posiewach skóry/tkanek miękkich wyhodowano MRSA w celu zidentyfikowania tych, u których wystąpiło martwicze zapalenie powięzi. Jest to pierwsze duże doniesienie opisujące pojawienie się gronkowcowego martwiczego zapalenia powięzi równolegle z epidemią zakażeń MRSA związanych ze środowiskiem.)

.