W sierpniu firmy Daiichi Sankyo i Eli Lilly and Company rozpoczęły sprzedaż w Stanach Zjednoczonych leku Effient (prasugrel), nowego leku przeciwpłytkowego zapobiegającego zakrzepicy w stencie, którego badania kliniczne wykazują większą skuteczność i lepszą tolerancję niż leku Plavix (klopidogrel).
FDA zatwierdziła tabletki Effient w lipcu w celu zmniejszenia liczby zakrzepowych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów poddawanych PCI oraz u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, w tym niestabilną dławicą piersiową i zawałem mięśnia sercowego.
Effient ma stanowić poważną konkurencję dla leku Plavix, który jest wprowadzany na rynek amerykański przez firmy Bristol-Myers Squibb i Sanofi-aventis. Plavix został dopuszczony do obrotu przez FDA w październiku 1997 r. i znajduje się w pierwszej trójce najlepiej sprzedających się leków na świecie. W 2008 roku całkowita wartość sprzedaży leku Plavix wyniosła około 5,6 miliarda dolarów. W samych Stanach Zjednoczonych w 2008 r. wydano 57,9 mln recept na lek Plavix. (1)
„Myślę, że to duży postęp. Effient z aspiryną był wyraźnie lepszym leczeniem niż Plavix i aspiryna” – powiedział Dean Kereiakes, M.D., FACC, współodkrywca kluczowego badania klinicznego TRITON-TIMI 38, dyrektor medyczny Christ Hospital Heart and Vascular Center w Cincinnati w stanie Ohio, dyrektor medyczny Carl and Edyth Lindner Center for Research and Education w Christ Hospital oraz profesor medycyny klinicznej na Uniwersytecie Stanowym Ohio.
Powiedział, że badanie head-to-head wykazało, że Effient zmniejszył ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca i udaru mózgu o 19 procent w porównaniu z Plavixem u pacjentów z ACS leczonych za pomocą PCI. Effient był odpowiedzialny za 50-procentowe zmniejszenie liczby przypadków zakrzepicy w stencie w porównaniu z Plavixem. Powiedział, że u chorych na cukrzycę wyniki były jeszcze lepsze.
Prasugrel jest szybko działającą tienopirydyną, która działa szybciej niż klopidogrel. Dr Kereiakes powiedział Effient jest wchłaniany przez organizm szybciej przez jelita i wymaga tylko jednego procesu konwersji chemicznej w wątrobie. Plavix wymaga dwóch reakcji chemicznych, aby przekształcić go z proleku w aktywny lek. „Główna różnica polega na tym, że Effient działa szybciej i skuteczniej zapobiega sklejaniu się płytek krwi” – powiedział dr Kereiakes.
„Dane z kluczowego badania III fazy TRITON-TIMI 38 dostarczają przekonujących dowodów na to, że leczenie prasugrelem znacząco zmniejszyło łączne ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca lub udaru mózgu w porównaniu z obecnie stosowanym standardem leczenia, klopidogrelem, w szerokiej grupie pacjentów” – powiedział główny badacz badania TRITON-TIMI 38, Elliott Antman, M.D., profesor medycyny w Brigham and Women’s Hospital w Bostonie i starszy badacz w BWH TIMI Study Group. „Prasugrel jest ważną nową opcją dla pacjentów z ACS, którzy są zarządzani za pomocą PCI.”
Przeczytaj powiązany artykuł z 2016 roku „Questions Remain on DAPT Prolongation.”
Interakcje lekowe
„Nie wydaje się, aby występowały jakiekolwiek interakcje lekowe z Effientem, gdzie jest problem z Plavixem”, powiedział dr Kereiakes. „Różni pacjenci różnie reagują na leki, dlatego ważne jest, aby mieć wiele opcji leczenia chorób serca, biorąc pod uwagę, jak powszechne i kosztowne jest to schorzenie.”
Inhibitory pompy protonowej (PPI) zmniejszają skuteczność Plavixu aż o 50 procent, zgodnie z wynikami badania opublikowanymi w maju na spotkaniu Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Badanie, przeprowadzone przez Medco Health Solutions Inc. i Indiana University School of Medicine, wykazało, że cztery najczęściej stosowane IPP, Nexium, Prevacid, Prilosec i Protonix, zmniejszają skuteczność Plavixu i zwiększają ryzyko zawału serca i udaru mózgu o 50 procent. Klopidogrel wymaga aktywacji w wątrobie przez cytochrom P450, a IPP blokują cytochrom P450. (2)
Dane kliniczne do tej pory pokazują, że prasugrel nie ma interakcji z IPP ani żadnymi innymi lekami. Dr Kereiakes powiedział, że oznacza to, że Effient unika tak zwanego „paradoksu palaczy” z Plavixem, gdzie palenie w rzeczywistości zwiększa skuteczność leku. Jednak, jak w przypadku wielu leków, spodziewa się, że w miarę jak coraz więcej pacjentów zacznie stosować lek Effient, mogą pojawić się pewne efekty uboczne.
Plavix ma o wiele więcej wad niż Effient. Jeden na czterech pacjentów nie odpowiada na Plavix i nie ma dobrego testu przy łóżku pacjenta, aby określić, którzy pacjenci będą odpowiadać, Dr. Kereiakes said.
„We don’t know which patient of the one in four will be a poor responder to Plavix,” he said. „Effient eliminuje to zgadywanie. Pacjenci, którzy nie reagują na Plavix, będą reagować na Effient, a to jest naprawdę potężne.”
Większa liczba powikłań krwotocznych
Pomimo że Effient obniża ryzyko udaru, AMI i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zwiększa ryzyko poważnego krwawienia. „To jest kompromis,” Dr. Kereiakes said.
Eli Lilly powiedział, że jego badania pokazują, że krwawienie jest czasami zagrażające życiu lub śmiertelne u pacjentów leczonych Effientem w porównaniu z Plavixem (2,2 procent vs. 1,7 procent). Kiedy korzyści związane ze skutecznością zostały porównane z ryzykiem poważnych zdarzeń krwotocznych, zauważono, że na każde 1000 osób leczonych produktem Effient w porównaniu z produktem Plavix, wystąpiło sześć więcej poważnych zdarzeń krwotocznych, ale 23 mniej zawałów serca.
„Nastąpił stopniowy spadek liczby tych złych wyników udaru, zawału serca i zgonu przy stosowaniu aspiryny, następnie Plavixu, a teraz Effientu, ale nastąpił również przyrost zdarzeń związanych z krwawieniem” – powiedział dr Kereiakes
Effient nie jest zalecany u pacjentów z aktywnym krwawieniem lub przemijającym atakiem niedokrwiennym lub udarem krwotocznym w wywiadzie. Nie jest on również zalecany dla pacjentów powyżej 75 roku życia. Jednak dr Kereiakes powiedział, że chorzy na cukrzycę bardzo dobrze reagują na lek i on nadal rozważałby ich do leku w wieku powyżej 75 lat ze względu na korzyści. Zwiększone krwawienie stwierdzono również u pacjentów, którzy ważą mniej niż 130 funtów, więc zaleca się, aby dzienna dawka u tych pacjentów została zmniejszona do 5 mg zamiast standardowych 10 mg. Producenci powiedzieli, że Effient nie powinien być stosowany u pacjentów z aktywnym krwawieniem patologicznym.
Effient ma ograniczone wskazania
FDA wskazała Effient tylko dla ograniczonego segmentu pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi, którzy są poddawani PCI, co może ograniczyć jego natychmiastowy wpływ na Plavix.
„Uważamy, że wskazanie prasugrelu ogranicza jego zastosowanie do wąskiej populacji pacjentów” – powiedziała Elizabeth Schupp-Baxter, dyrektor ds. komunikacji w USA w firmie sanofi-aventis, produkującej Plavix. „Plavix jest wskazany dla znacznie szerszej populacji pacjentów z pełnym spektrum ACS, niedawnym zawałem, niedawnym udarem niedokrwiennym i chorobą tętnic obwodowych.”
Podkreśla ostatnie dane z CRUSADE Registry, które wykazały, że około połowa (52 procent) pacjentów z UA/NSTEMI w Stanach Zjednoczonych jest poddawana PCI. Na całym świecie mniej niż 40 procent całej populacji pacjentów z ACS jest leczonych za pomocą PCI.
Powiedziała, że skuteczność i bezpieczeństwo Plavixu zostało udowodnione w czterech dużych badaniach klinicznych z udziałem 81 000 pacjentów w całym spektrum jego wskazań sercowo-naczyniowych. Prasugrel był badany tylko u pacjentów z ACS poddawanych PCI, co stanowi tylko część wskazań do stosowania Plavixu w ACS. Firma Schupp-Baxter powiedziała również, że lek Plavix został przepisany ponad 90 milionom pacjentów na całym świecie w ciągu 11 lat jego obecności na rynku.
Dr Kereiakes powiedział, że te inne wskazania do stosowania leku Plavix zostaną prawdopodobnie dodane w przyszłości, gdy firma Effient zakończy więcej badań.
Porównanie skuteczności
Prasugrel zostanie ponownie porównany z klopidogrelem w badaniu Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Trial, obejmującym całą branżę i współpracującym z firmami produkującymi urządzenia medyczne i leki. Pierwszy pacjent zostanie poddany leczeniu jesienią tego roku, a wyniki mają pomóc w ustaleniu ostatecznych wytycznych dotyczących leków przeciwpłytkowych.
DAPT to niezależne, zakrojone na szeroką skalę badanie obejmujące co najmniej 20 000 pacjentów, mające na celu określenie odpowiedniego czasu trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (połączenie aspiryny i drugiego leku przeciwpłytkowego) w celu ochrony pacjentów przed zakrzepicą w stencie. Badanie DAPT Trial zostało opracowane przez konsorcjum ośmiu firm (czterech głównych producentów stentów i czterech producentów leków przeciwpłytkowych). Za całość badania odpowiedzialny jest Harvard Clinical Research Institute.
(1). IMS Health National Sales Perspectives 2008, and IMS Health National Prescription Audit 2008, www.imshealth.com
(2.) „A Population-Based Study of the Drug Interaction Between Proton Pump Inhibitors and Clopidogrel,” Juurlink DN, et al. Canadian Medical Association Journal, June 2009, vol. 180, pages 1228-29.
(3.) „Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes.” Wiviott, S, Braunwald, E, et al. New England Journal of Medicine, Nov. 2007, vol. 357, pages 2001-15.
Więcej informacji:
www.effient.com
www.plavix.com
www.hcri.harvard.edu
.