DISCUSSION
In het geval waarover hier wordt gerapporteerd, had zich 3 weken voor de opname een hemiparese ontwikkeld, met een aanzienlijke verslechtering in de 3 dagen voor de opname. Gezien dit tijdsverloop veronderstelden de apotheker en de arts dat de hemiparese verband hield met het gebruik van topiramaat en de recente verhoging van de dosis van dit middel. De symptomen van de patiënt namen duidelijk af met een vermindering van de dosis topiramaat gedurende 6 dagen en verdwenen volledig met het staken van deze medicatie. De Naranjo bijwerkingswaarschijnlijkheidsscore18 werd berekend om de waarschijnlijkheid te beoordelen dat deze bijwerking van de neurologische reactie in verband werd gebracht met topiramaat. De score voor deze patiënt was 5, wat wijst op een waarschijnlijke bijwerking van het geneesmiddel. Er was geen rechallenge met topiramaat na het staken.
Voor de analyse van dit geval was het van belang om te bepalen of topiramaat-geïnduceerde hemiparese eerder was gerapporteerd. Een MEDLINE-zoekopdracht (beperkt tot Engelstalige artikelen) werd uitgevoerd voor de periode van het jaar 1966 tot november 2009, met gebruikmaking van de volgende Medical Subject Headings (MeSH-termen): “topiramaat”, “hemiplegie”, en “parese”. Deze zoekactie leverde gepubliceerde rapporten op van 3 gevallen van hemiparese, 2 bij volwassen patiënten en 1 bij een pediatrische patiënt. Beide volwassen patiënten hadden reeds bestaande neurologische functiestoornissen, terwijl dat bij de pediatrische patiënt niet het geval was. De eerste patiënt was een 41-jarige man met cerebrale parese (met als gevolg atrofie van de linker hemisfere) en een geschiedenis van dagelijkse complexe partiële aanvallen die onvoldoende onder controle werden gehouden door een aantal anti-epileptica, waaronder carbamazepine, natriumvalproaat, gabapentine en diazepam.17 Na de start van topiramaat, getitreerd op 25 mg tweemaal daags, kreeg de patiënt last van vermoeidheid, onduidelijke spraak en zwakte aan de linkerkant, waardoor hij minder gewicht kon dragen. De topiramaat werd teruggetrokken en de zwakte verdween geleidelijk 8 weken na het staken van de behandeling.
De tweede patiënt was een 59-jarige vrouw met gegeneraliseerde aanvallen secundair aan herpes simplex encefalitis en een daaruit voortvloeiend infarct van de linker voorste temporale kwab.17 De aanvallen waren slecht onder controle met carbamazepine en fenytoïne. Na het innemen van topiramaat, dat in 2 maanden werd verhoogd tot een dosis van 100 mg tweemaal daags, kreeg de patiënte een verminderde tonus en kracht in haar rechterarm en -been. De topiramaat werd teruggetrokken, en de verminderde tonus en kracht verdwenen binnen 2 weken na stopzetting.
De derde melding van topiramaat-geïnduceerde hemiparese deed zich voor bij een pediatrische patiënt.9 Dit 5-jarige kind had een 3-jarige geschiedenis van focale epilepsie die werd gekenmerkt door stuiptrekkingen in het gezicht, onvermogen om te praten, en af en toe een kortstondige postictale parese van de rechterarm. In tegenstelling tot de 2 volwassenen beschreven in het andere rapport, had het kind geen reeds bestaande focale neurologische stoornissen. Ondanks therapie met fenytoïne, carbamazepine en valproïnezuur, bleven de aanvallen van de patiënt ongecontroleerd. Na het toedienen van topiramaat, dat in 6 maanden werd getitreerd tot 9 mg/kg per dag (de hoogste van de aanbevolen onderhoudsdoses), merkten de ouders op dat het kind moeite had met kauwen en slikken en dat zijn spraakvermogen verminderde, zijn fijne motoriek achteruitging en hij aanhoudend zwak was aan de rechterarm. De topiramaat werd teruggetrokken, en de hemiparese, moeite met het vinden van woorden, en ataxie verdwenen binnen 1 maand.9
In het geval waarover hier wordt gerapporteerd, werd verondersteld dat topira-mate verantwoordelijk was voor de waargenomen hemiparese. Hoewel zuclopenthixol en topiramaat gelijktijdig werden afgebouwd, verdwenen de hemiparese-symptomen terwijl de patiënt nog zuclopenthixol kreeg. Hoewel het specifieke mechanisme van deze bijwerking onbekend is, is een mogelijke verklaring voor topiramaat-geïnduceerde hemiparese bij deze patiënten het ontmaskeren van een reeds bestaand gecompenseerd focaal tekort en de daaruit voortvloeiende aanvallen.9 Daarom is nauwgezette klinische en elektro-encefalografische controle essentieel voor vroege detectie van bijwerkingen en snelle stopzetting van topiramaat in dergelijke gevallen.9
Topiramaat wordt traditioneel gebruikt als een anticonvulsivum, maar heeft ook andere indicaties en off-label toepassingen, vooral in de psychiatrie. Patiënten met psychische stoornissen hebben vaak medische comorbiditeit, meerdere medicaties, problemen met de therapietrouw en gelijktijdige afhankelijkheid van middelen. Deze patiënten kunnen vatbaarder zijn voor bijwerkingen als gevolg van hun gelijktijdige psychiatrische en medische aandoeningen. Het is dus belangrijk dat apothekers symptomen zoals hemiparese in de gaten houden, deze symptomen herkennen als ze zich voordoen, en in staat zijn adequaat te reageren, en patiënten proactief voorlichten over dergelijke mogelijke ernstige bijwerkingen. Dit geval kan apothekers in de eerstelijnszorg helpen zich te realiseren dat topiramaat een oorzaak van hemiparese kan zijn en dat het staken van dit geneesmiddel geïndiceerd kan zijn voor patiënten die deze bijwerking ervaren.