Tabel III.

Medische therapie	chirurgische therapie	fysische modaliteiten
Breed spectrum intraveneuze antimicrobiële therapie gericht op vermoedelijke ziekteverwekkers	Diagnostische chirurgische ingreep ter bevestiging van de diagnose necrotiserende fasciitis	Hyperbare zuurstof
Hemodynamische ondersteuning en intensive care monitoring	Angressieve debridement van al het necrotische weefsel
Pijnbestrijding	Amputatie indien geïndiceerd om infectie onder controle te houden
intraveneuze immunoglobuline (IVIG) voor streptokokken necrotiserende fasciitis met toxisch shocksyndroom	Veelvuldig terugkeren naar de operatiekamer om de toereikendheid van het debridement te beoordelen

Specifieke antibiotica-aanbevelingen voor necrotiserende fasciitis-syndromen

Voor vermoedelijke polymicrobiële infecties (necrotiserende fasciitis type 1), kan worden gekozen uit een breedspectrummiddel of een combinatie van antimicrobiële middelen gericht tegen streptokokken, anaëroben en enterische gramnegatieven. In eerste instantie kan worden gekozen voor bèta-lactam plus bèta-lactamaseremmer (ampicilline-sulbactam of piperacilline-tazobactam) plus clindaymcine, een cefalosporine van de derde generatie plus clindamycine of metronidazol, of een carbapenem zoals imipenem. Voor patiënten met recente ziekenhuisopnames en blootstelling aan antibiotica, of een ander specifiek risico op meer resistente organismen, kan een carbapenem de voorkeur hebben.

Standaarddosering voor volwassenen voor veel voorgeschreven parenteraal toegediende antimicrobiële middelen staat hieronder vermeld. De dosering van veel van deze middelen moet mogelijk worden aangepast bij een verminderde nierfunctie.

Clindamycine: 600 tot 900 mg om de 8 uur

Metronidazol: 500mg om de 8 uur

Ampicilline-sulbactam: 3g om de 6 uur

Piperacilline-Tazobactam: 3,375g om de 6 uur

Cefepime: 1g om de 12 uur

Ceftriaxon: 1g om de 24 uur

Imipenem: 500mg om de 6 uur

Doripenem: 500mg om de 8 uur

Meropenem: 1 g om de 8 uur

Ertapenem: 1 fgram elke 24 uur

Vancomycine: 15 mg/kg elke 12 uur

Linezolid: 600mg elke 12 uur

Ciprofloxacine: 400mg zeer 12 uur

De aanbevolen empirische behandeling voor vermoedelijke bèta-hemolytische streptokokkeninfecties is een combinatie van een penicilline plus clindamycine. Clindamycine, een proteïnesyntheseremmer, is een krachtige remmer van de bacteriële toxineproductie die verantwoordelijk is voor sommige van de ernstige klinische manifestaties van streptokokkennecrotiserende fasciitis en in vitro en in vivo gegevens ondersteunen de opname van dit middel in het behandelingsregime.

Voor de behandeling van vermoedelijke primaire stafylokokken necrotiserende fasciitis, of wanneer stafylokokken worden vermoed als een component van een gemengde infectie, moet de aanvankelijke empirische therapie zich naast andere pathogenen ook richten op MRSA. De empirische MRSA-therapie moet vancomycine of linezolid omvatten; daptomycine is een ander alternatief voor bevestigde MRSA-infecties. Clindamycine is een alternatief voor stammen waarvan bekend is dat zij vatbaar zijn, maar de resistentie tegen clindamycine neemt toe. Opties voor bekende meticilline-gevoelige S aureus-infecties zijn nafcilline of cefazolin; andere bèta-lactamines, waaronder de bèta-lactamremmers, zijn ook werkzaam tegen meticilline-gevoelige stafylokokken.

Wanneer clostridium-infecties worden vermoed, moeten de antibiotica clindamycine, een penicilline of een carbapenem omvatten. Empirische behandeling voor verdenking van V vulnificus en andere Vibrio-infecties omvat een combinatie van een derde-generatie cefalosporine plus doxycycline. Voor patiënten met een voorgeschiedenis van multiresistente organismen of met geneesmiddelenallergieën moet een deskundige worden geraadpleegd

Optimale therapeutische aanpak voor deze ziekte

De diagnostische en therapeutische strategieën voor de behandeling van vermoedelijke necrotiserende fasciitis zijn sterk met elkaar verweven. De behandeling van alle patiënten met necrotiserende fasciitis omvat antibiotica en chirurgie. Antibiotica zijn ook een geschikte initiële therapie voor bijna alle alternatieve diagnoses in de differentiële diagnose van necrotiserende fasciitis; het is dus de overweging voor chirurgie en hoe dringend de noodzaak voor chirurgie is, die afhangt van de ernst van de klinische presentatie. Een stapsgewijze therapeutische benadering is als volgt:

Systemische antimicrobiële therapie gericht op waarschijnlijke ziekteverwekkers. Initiële empirische antibiotica moeten gericht zijn op het specifieke syndroom en de vermoedelijke primaire verwekkers, gebaseerd op het klinische scenario, de anatomische locatie en voorlopige Gram-kleuring resultaten, indien beschikbaar. Antibiotica moeten in de juiste doses worden toegediend en moeten intraveneus worden toegediend tijdens de initiële behandelingsfase. Antibiotica moeten worden aangepast op basis van kweek- en gevoeligheidsgegevens

Noodzakelijke ondersteunende maatregelen: inclusief vloeistofreanimatie, bloeddrukondersteuning, en intensieve monitoring en critical care management, inclusief beademingsondersteuning indien nodig. Patiënten zullen ook agressieve pijnbestrijding nodig hebben.

Vroeg chirurgisch consult

Snelle beoordeling van waarschijnlijkheid van de diagnose necrotiserende fasciitis op basis van lichamelijke bevindingen en laboratoriumwaarden.

Tijdige chirurgische interventie hangt af van vroegtijdige beoordeling van de diagnose. Klinische kenmerken die wijzen op de noodzaak van een vroegtijdige en agressieve chirurgische behandeling zijn onder meer:

• Patiënten die niet reageren op antibiotica, gekenmerkt door aanhoudende koorts, toxiciteit en progressie van infecties na een redelijke poging

• Die met ernstige systemische toxiciteit en shock met progressieve infectie

• Die met huidnecrose en gemakkelijke lokale dissectie langs fasciale vlakken

• Die met gas in de zachte weefsels, die wijzen op weefselnecrose

Degenen met lichamelijke bevindingen die wijzen op een verder gevorderd stadium van necrotiserende fasciitis (bullae, huidfluctuatie, huidnecrose, crepitans, huidverdoving) moeten onmiddellijk naar de operatiekamer voor exploratie en debridement. Deze patiënten behoeven geen uitgebreid radiografisch onderzoek, dat de mogelijk levensreddende operatie alleen maar kan vertragen. Als de diagnose door operatieve bevindingen wordt bevestigd, omvat de verdere behandeling agressief chirurgisch debridement

Patiënten bij wie de lichamelijke bevindingen wijzen op een mogelijk beginstadium van de ziekte zonder ernstige systemische toxiciteit, moeten beeldvormend onderzoek ondergaan, waaronder platte films en CT-scan- of MRI-onderzoek. Bij patiënten met gas in het weefsel of andere bevindingen die op weefselnecrose wijzen, moet onmiddellijk een chirurgische exploratie worden uitgevoerd, zoals hierboven beschreven.

Patiënten bij wie de diagnose nog onzeker is zonder duidelijke lichamelijke bevindingen die wijzen op ziekte in een midden- of latere fase, ernstige systemische toxiciteit of beeldvormingsbevindingen, moeten een breedspectrumantibioticakuur blijven krijgen en nauwlettend in de gaten worden gehouden. Bij progressie onder observatie moet chirurgische exploratie plaatsvinden zoals hierboven beschreven. Degenen bij wie geen verbetering optreedt na een redelijke periode van zorgvuldige controle zijn kandidaten voor een meer beperkte diagnostische operatieve procedure.

Chirurgische behandeling moet debridement van al het zichtbaar necrotisch weefsel omvatten, met adequate marges buiten het gereseceerde weefsel. Herhaalde operatieve evaluatie van de wond om te beoordelen of verder debridement nodig is, moet binnen 12-24 uur worden uitgevoerd. De meeste patiënten zullen meerdere heroperaties nodig hebben tot de infectie onder controle is en al het necrotisch weefsel verwijderd is. Necrotiserende fasciitis veroorzaakt door V vulnificans en Aeromonas kan een nog agressievere chirurgische ingreep vereisen.

Later chirurgisch beheer voor diegenen die overleven zodra de infectie onder controle is, kan flaps en huidtransplantatie omvatten voor het sluiten van grote wonddefecten.

Intraveneuze immunoglobuin (IVIG) is geëvalueerd als een interventie voor toxineproducerende necrotiserende weke delen infecties veroorzaakt door groep A beta-hemolytische streptokokken, en is ook besproken als een interventie voor ernstige community-verworven MRSA-infecties. Een observationele studie toonde betere resultaten aan bij patiënten die IVIG kregen, maar een andere geblindeerde, placebo-gecontroleerde studie bevestigde de voordelen van IVIG niet.

Het bewijs van voordeel zoals gemeten door verminderde mortaliteit met gebruik van IVIG kan sterker zijn voor toxische schoksyndroom te wijten aan groep A streptokokken , die vaak met necrotiserende fasciitis wordt geassocieerd, dan voor die met alleen necrotiserende fasciitis zonder gelijktijdig toxische schoksyndroom, misschien wegens de uiterst hoge mortaliteit van dit syndroom met standaardtherapie. Op dit moment wordt behandeling met IVIG voor vermoedelijke of bevestigde groep A streptokokken necrotiserende fasciitis niet routinematig aanbevolen.

Aanvullende therapieën: Hyperbare zuurstof: Deze interventie wordt door sommige deskundigen hartstochtelijk bepleit voor ernstige gevallen in aanvulling op antimicrobiële therapie en chirurgisch debridement, maar het bewijs dat dit de uitkomsten verbetert is beperkt en de logistiek van het verstrekken van hyperbare therapie kan de mogelijkheid beperken om een nauwe chirurgische follow-up en tijdige debridementen van de operatieplaats te bieden. Daarom wordt het gebruik van hyperbare zuurstof niet routinematig aanbevolen.

Patient Management

Patiënten met verdenking op recrotiserende fasciitis hebben intensieve klinische monitoring nodig, inclusief hemodynamische monitoring en ondersteuning en zorgvuldige observatie van het gebied van huid- en weke delen betrokkenheid. Patiënten en families moeten vroeg in het behandelingsverloop worden geïnformeerd over de ernst en het hoge sterftecijfer van dit ziekteproces en de noodzaak in veel gevallen van agressieve en ontsierende chirurgie, die amputatie van ledematen kan inhouden.

Antibiotische therapie moet vroeg worden gestart, maar de cruciale beheersbeslissing is de beslissing om ofwel een diagnostische ofwel een therapeutische chirurgische exploratie uit te voeren. Zodra de diagnose van nectotiserende fasciitis is bevestigd, is er geen alternatief voor agressief chirurgisch debridement, waarvan de omvang zal worden gedicteerd door de operatieve bevindingen. Dit omvat vaak meerdere bezoeken aan de operatiekamer om ervoor te zorgen dat al het necrotische weefsel wordt verwijderd. In de meeste studies is de overleving van necrotiserende fasciitis gecorreleerd met de volledigheid van het chirurgisch debridement. In bijna alle gevallen zullen patiënten met bevestigde necrotiserende fasciitis worden opgenomen op een intensive care-afdeling voor hemodynamische ondersteuning, beademingsondersteuning en pijnbestrijding.

Ongebruikelijke klinische scenario’s waarmee rekening moet worden gehouden bij de behandeling van de patiënt

De evaluatie van patiënten met vermoedelijke necrotiserende fasciitis omvat zorgvuldige aandacht voor kenmerken in de voorgeschiedenis die kunnen wijzen op risico’s voor of blootstelling aan ongebruikelijke of atypische pathogenen. Rekening houden met V vulnificans door blootstelling aan zout water of ingestie van schelpdieren, of Aeromonas door blootstelling aan zoet water, heeft invloed op de keuze van antimicrobiële middelen en zal beslissingen over agressiviteit van de initiële chirurgische behandeling beïnvloeden, aangezien dit snel progressieve en zeer dodelijke syndromen zijn.

De behandeling van patiënten met necrotiserende fasciitis als gevolg van groep A streptokokkeninfecties kan ook worden bemoeilijkt door gelijktijdig groep A streptokokken toxisch shocksyndroom, dat een nog slechtere prognose heeft dan andere groep A streptokokkennecrotiserende infecties. De voorgestelde klinische gevalsdefinities voor streptokokken toxisch shocksyndroom omvatten, naast isolatie van S pyogenes uit kweken, hypotensie plus twee of meer van de volgende: bewijs van necrotiserende fasciitis, myositis of gangreen, nierinsufficiëntie, coagulopathie, verhoogde leverenzymen, ademhalingsnoodsyndroom bij volwassenen, en gegeneraliseerde maculaire erythemateuze uitslag die kan desquameren.

Gebruik van IVIG voor dit syndroom blijft controversieel. Een observationele studie toonde betere uitkomsten bij patiënten die intraveneuze immunoglobuline toegediend kregen, maar een andere geblindeerde, placebogecontroleerde studie bevestigde niet de voordelen van IVIG. Het bewijs van het voordeel, gemeten aan de hand van de verminderde mortaliteit bij gebruik van IVIG, is wellicht sterker voor het toxische shocksyndroom ten gevolge van groep A streptokokken, dat vaak gepaard gaat met necrotiserende fasciitis, dan voor patiënten met alleen necrotiserende fasciitis zonder gelijktijdig toxisch shocksyndroom, misschien ten gevolge van de extreem hoge mortaliteit van dit syndroom met standaardtherapie. Echter, op dit moment wordt behandeling met IVIG voor vermoedelijke of bevestigde groep A streptokokken necrotiserende fasciitis niet routinematig aanbevolen.

Wat is het bewijs?

Wong, CH, Khin, LW, Heng, KS, Tan, KC, Low, CO. “De LRINEC-score (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis): een hulpmiddel om necrotiserende fasciitis te onderscheiden van andere weke delen infecties”. Crit Care Med. vol. 32. 2004. pp. 1535-41. (Beschrijving van een retrospectief afgeleid klinisch scoresysteem dat voorspelt welke patiënten met ernstige weke delen infecties kandidaten zijn voor vroege chirurgische interventie.)

Wall, DB, deVirgilio, C, Black, S, Klein, SR. “Objectieve criteria kunnen helpen bij het onderscheiden van necrotiserende fasciitis van niet-necrotiserende weke delen infectie”. Am J Surg. vol. 179. 2000. pp. 17-21. (Beschrijving van een gevoelige maar niet erg specifieke klinische regel met gebruikmaking van WBC en serumnatrium die een uitstekende negatieve voorspellende waarde heeft maar een slechte positieve voorspellende waarde voor de diagnose van necrotiserende weke delen infectie.)

Wong, CH, Yang, YS. “De diagnose van necrotiserende fasciitis”. Curr Opin Infect Dis. vol. 2. 2005. pp. 01-6. (Goed overzicht van meerdere stadiëringssystemen en modaliteiten die zijn bestudeerd voor een betere diagnose van necrotiserende fasciitis en de beperkingen van al deze.)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF, Everett, ED, Dellinger, P, Goldstein, EJC. “Praktijkrichtlijnen voor de diagnose en behandeling van huid- en weke delen infecties”. Clin Infect Dis. vol. 41. 2005. pp. 1373-1406. (De meest recente praktijkrichtlijnen van Infectious Diseases of America voor de behandeling van huid- en weke delen infecties, met gerichte besprekingen van de ernstige huid- en weke delen infectiesyndromen en de huidige aanbevelingen voor behandeling. Een update van deze richtlijnen is momenteel in voorbereiding met verwachte publicatie in het voorjaar van 2012).

Wong, CH, Chang, HC, Pasupathy, S, Khin, LW, Tan, LJ, Low, CO. “Necrotiserende fasciitis: klinische presentatie, microbiologie en determinanten van mortaliteit”. J Bone Joint Surg Am. vol. 85. 2003. pp. 1454-60. (Een van de vele studies die het cruciale belang aantonen van een vroege chirurgische ingreep voor het resultaat van patiënten met necrotiserende fasciitis. Bevat ook een goede weergave van recente microbiologie in deze serie patiënten.)

Biltin, BD, Zibari, GB, McMillan, RW, Aultman, DF, Dunn, G, McDonald, JC. “Agressieve chirurgische behandeling van necrotiserende fasciitis dient om de mortaliteit te verlagen: een retrospectieve studie”. Am Surg. vol. 64. 1998. pp. 397-400. Een van de vele studies die het belang aantonen van vroegtijdig en volledig chirurgisch debridement op het resultaat en de mortaliteit van necrotiserende fasciitis.)

Kaul, R, McGeer, A, Low, DE, Green, K, Schwartz, B. “Population-based surveillance for group-A streptococcal necrotizing fasciitis: clinical features, prognostic indicators, and microbiologic analysis of seventy seven cases. Ontario Groep A streptokokken studie”. Am J Med. vol. 103. 1997. pp. 18-24. (Goed uitgevoerd bevolkingsonderzoek naar de epidemiologie en klinische kenmerken van groep A streptokokken necrotiserende fasciitis in Canada, waarin de auteurs ook hun ervaring beschrijven met het gebruik van intraveneuze immunoglobuline voor deze populatie.)

Stevens, DL. “Streptokokken toxisch shock syndroom geassocieerd met necrotiserende fasciitis”. Annu Rev Med. vol. 51. 2000. pp. 271-88. (Uitstekend overzicht inclusief pathogenese, moleculaire biologie, klinische kenmerken, en controverses over het beheer van groep A streptokokken necrotiserende fasciitis/toxisch shock syndroom.)

Chen, SC, Chan, KS, Chao, WN, Wang, PH, Lin, DB, Ueng, KC. “Clinical outcomes and prognostic factors for patients with Vibrio vulnificans infections requiring intensive care: a 10-year retrospective series”. Crit Care Med. vol. 38. 2010. pp. 1984-90. (Retrospectief overzicht van een grote reeks gevallen van Vibro vulnificans-infecties die de klinische presentaties definieert en de verminderde mortaliteit bij zeer vroeg chirurgisch ingrijpen bevestigt.)

Miller, LG, Perdreau-Remington, F, Rieg, G, Mehdi, S, Perlroth, J, Bayer, AS. “Necrotizing fasciitis caused by community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Los Angeles”. N Engl J Med. vol. 352. 2005. pp. 1445-53. (Retrospectief onderzoek van patiënten met kweekjes van huid en weke delen waarin MRSA werd gekweekt, om vast te stellen wie necrotiserende fasciitis had. Dit is het eerste grote verslag dat de opkomst beschrijft van stafylokokken necrotiserende fasciitis gelijktijdig met de epidemie van gemeenschapsgeassocieerde MRSA-infecties.)