Definities van armoede variëren naar gelang van de sociale, culturele en politieke systemen. Pogingen om armoede te begrijpen vanuit het perspectief van arme mensen laten zien dat armoede een multidimensionaal sociaal fenomeen is.1,2 Vanuit een epidemiologisch perspectief kan armoede betekenen: een lage sociaaleconomische status (gemeten aan de hand van sociale klasse of inkomensklasse), werkloosheid en/of een laag opleidingsniveau

Economische ongelijkheid en armoede als sociale determinanten van geestelijke gezondheid

CASE VIGNETTE

Zittend in de wachtkamer, in zichzelf pratend, zag Susan er uitgeput en verfomfaaid uit. Omringd door haar bezittingen wachtte ze op haar psychiater. Sinds haar laatste bezoek is Susan dakloos geworden door een huurverhoging, heeft ze chronische medische aandoeningen die erger zijn geworden, is ze gestopt met het innemen van haar voorgeschreven psychotrope medicijnen, en is ze het contact met de kliniek kwijtgeraakt. Armoede is een van de belangrijkste sociale determinanten van gezondheid en geestelijke gezondheid, die samenhangen met alle andere determinanten, waaronder onderwijs, lokale sociale en gemeenschapsomstandigheden, ras/etniciteit, geslacht, immigratiestatus, gezondheid en toegang tot gezondheidszorg, buurtfactoren, en de bebouwde omgeving (bijv. huizen, gebouwen, straten, parken infrastructuur). De gevolgen van armoede voor de geestelijke gezondheid zijn zeer divers en strekken zich uit over de gehele levensloop.

Doe de quiz: Poverty, Inequality, and Mental Illness

Individuen die armoede ervaren, vooral vroeg in hun leven of gedurende een langere periode, lopen het risico op een groot aantal nadelige gezondheids- en ontwikkelingsresultaten gedurende hun hele leven. Armoede in de kindertijd wordt in verband gebracht met lagere schoolprestaties; slechtere cognitieve, gedrags- en aandachtsgerelateerde resultaten; hogere percentages delinquentie, depressieve en angststoornissen; en hogere percentages van bijna elke psychiatrische stoornis in de volwassenheid. Armoede op volwassen leeftijd wordt in verband gebracht met depressieve stoornissen, angststoornissen, psychisch leed en zelfmoord.

Armoede beïnvloedt de geestelijke gezondheid door een reeks sociale en biologische mechanismen die op meerdere niveaus werkzaam zijn, waaronder individuen, gezinnen, lokale gemeenschappen en naties. De relatie tussen armoede en geestelijke gezondheid wordt op individueel niveau beïnvloed door financiële stress, chronische en acute blootstelling aan stressvolle levensgebeurtenissen, veranderingen in de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA), veranderingen in andere hersenschakelingen (bijv. taalverwerking, executief functioneren), slechte prenatale gezondheid en geboorte-uitkomsten, ontoereikende voeding en blootstelling aan giftige stoffen (bijv. lood). Mediatoren op gezinsniveau zijn onder meer stress in de relatie met de ouders, psychopathologie van de ouders (vooral depressie), weinig warmte of investering van de ouders, vijandig en inconsistent ouderschap, een weinig stimulerende thuisomgeving en kindermishandeling en -verwaarlozing.

Er zijn sterke aanwijzingen voor een oorzakelijk verband tussen armoede en geestelijke gezondheid.3 De bevindingen suggereren echter dat armoede leidt tot geestelijke gezondheidsproblemen en ontwikkelingsproblemen die op hun beurt individuen en gezinnen ervan weerhouden uit de armoede te stappen, waardoor een vicieuze, intergenerationele cyclus van armoede en slechte gezondheid ontstaat.4

Economische ongelijkheid beïnvloedt de geestelijke gezondheid onafhankelijk van armoede. Zowel internationaal als binnen landen waaronder de VS, is inkomensongelijkheid op gebiedsniveau in verband gebracht met uitkomsten op het gebied van geestelijke gezondheid, waaronder meer depressie, slechte zelfgerapporteerde geestelijke gezondheid, sterfgevallen door overdosis drugs, incidentie van schizofrenie, geestelijke gezondheidsproblemen bij kinderen, jeugdmoorden en ongunstige onderwijsresultaten bij kinderen.5-8

Neighborhood deprivation

Uit bevindingen blijkt dat geografisch geconcentreerde armoede – vaak in stedelijke gebieden – bijzonder schadelijk is voor het psychiatrisch welzijn. Tekenen van sociale en fysieke wanorde kenmerken vaak arme buurten, wat stress kan veroorzaken, gezondheidsbevorderende sociale banden kan ondermijnen, en de geestelijke gezondheid van de mensen die er wonen kan aantasten. Achterstand in de buurt is in verband gebracht met veel van dezelfde geestelijke gezondheidsuitkomsten als armoede, zelfs wanneer wordt gecontroleerd voor individuele armoede.9,10 Institutionele en structurele bemiddelaars zijn onder meer de kwaliteit van plaatselijke diensten en scholen, evenals de fysieke afstand tussen bewoners en sociaal isolement. Tot de mediatoren op gemeenschapsniveau behoren collectieve doeltreffendheid, socialisatie door volwassenen, invloeden van leeftijdgenoten, sociale netwerken, blootstelling aan misdaad en geweld, en angst voor veiligheid. Armoede op individueel niveau matigt de relatie tussen armoede in de buurt en geestelijke gezondheid, waarbij armere gezinnen meer negatieve gevolgen ondervinden van armoede op gebiedsniveau.

Clinische uitdagingen en praktische oplossingen

Het verband tussen verhoogde percentages lichamelijke en geestelijke ziekten en armoede is goed vastgesteld. En toch krijgen veel psychiaters weinig training in het beoordelen van en ingrijpen bij armoede. Om risicofactoren aan te pakken, moeten we ze eerst opsporen. Een gevalideerde screeningsvraag, zoals “Heeft u wel eens moeite om aan het eind van de maand de eindjes aan elkaar te knopen?”, die een sensitiviteit van 98% en een specificiteit van 40% heeft voor mensen die onder de armoedegrens leven, stelt clinici in staat om diegenen te identificeren die mogelijk verdere ondersteuning nodig hebben.11 Om effectief te kunnen ingrijpen, moeten we onze cliënten ook vragen naar andere sociale determinanten van geestelijke gezondheid, zoals huisvesting, onderwijs, immigratiestatus en juridische problemen.

Psychiaters kunnen aarzelen om te screenen op armoede als ze geen directe toegang hebben tot interventies of doorverwijzingen. Screening moet niet geïsoleerd plaatsvinden, vooral omdat de meeste remedies voor armoede en andere sociale determinanten van gezondheid of sociale determinanten van geestelijke gezondheid buiten de gezondheidssector liggen. Om de complexe effecten van armoede op de geestelijke gezondheid aan te pakken, kan een aanpak op drie niveaus van sociaal verantwoordelijke zorg worden gebruikt. Psychiaters kunnen patiënten die in armoede leven bijstaan op micro- (individueel, klinisch) niveau, op meso- (lokaal gemeenschaps-) niveau en op macro- (beleids- en populatieniveau) niveau. Er zijn talrijke gevalideerde screeningsinstrumenten voor armoede ontwikkeld voor onderzoeksdoeleinden. Voor klinisch gebruik moeten dergelijke instrumenten altijd worden geïnterpreteerd in de context van wat bekend is over de patiënt en het gezin. De tabel geeft een voorbeeld van een klinisch instrument dat de vragen benadrukt die psychiaters kunnen stellen bij het screenen op armoede en die betrekking hebben op verschillende interventieniveaus

In de kliniek, op individueel niveau, zijn geestelijke gezondheidswerkers goed geplaatst om te beginnen met een grondige sociale geschiedenis, om te begrijpen of cliënten toegang hebben tot alle financiële, huisvestings- en ondersteuningsmiddelen waar ze voor in aanmerking komen, om sterke punten van cliënten te ontdekken, en om te luisteren naar wat elke persoon zegt dat hij nodig heeft.

De gezondheidszorg en sociale voorzieningen zijn vaak een uitdaging om te navigeren, en het is belangrijk om de systemische moeilijkheden die cliënten ervaren te valideren. Hulpmiddelen zoals Poverty-A Clinical Tool for Primary Care Providers,12 ontwikkeld voor gebruik in verschillende Canadese steden, kunnen clinici en organisaties ondersteunen bij het helpen van cliënten om hun inkomen te maximaliseren. Er zijn vergelijkbare screeninginstrumenten, waaronder The EveryOne Project, dat wordt onderschreven door de American Academy of Family Physicians. Toch kan het zijn dat clinici er geen vertrouwen in hebben dat hun cliënten de juiste stappen kunnen zetten en toegang krijgen tot ondersteunende diensten. Voor cliënten met meerdere kwetsbaarheden kan verbeterde zorgcoördinatie en casemanagementondersteuning, zoals maatschappelijk werkers, Intensive Case Management en Assertive Community Treatment (ACT)-teams, cliënten helpen bij het aanpakken van de sociale determinanten van geestelijke gezondheid, samen met het verbeteren van de toegang tot medische en gedragsgezondheidszorg.

CASE VIGNETTE (vervolg)

Susan is “altijd angstig geweest”, vooral sinds de dood van haar zoon, en is de afgelopen 3 jaar niet in staat geweest om te werken. Na haar uitzetting is haar angst echter verergerd. Susan meldt slapeloosheid en maakt zich het grootste deel van de dag zorgen over van alles en nog wat, zoals haar schuld, veiligheid en wanneer haar zoon, die in de gevangenis zit, voorwaardelijk vrij zal komen. Nadat je haar eerst een slok water hebt gegeven, kom je erachter dat ze nooit inkomens- of huursubsidie heeft aangevraagd. Ze stemt in met het herstarten van een antidepressivum, en aanvaardt een verwijzing naar een plaatselijke gemeenschapsinstelling, die haar helpt een werkloosheids- en arbeidsongeschiktheidsuitkering aan te vragen, waardoor ze een woning kan krijgen. Zij zorgen er ook voor dat haar ziektekostenverzekering actief wordt. Haar angst en slapeloosheid verbeteren vervolgens.

Hulp aan individuele patiënten kan een belangrijke impact hebben, maar het herhaaldelijk voorkomen van armoede in het leven van onze cliënten vraagt om interventies op gemeenschapsniveau. Het aanpakken van de sociale determinanten van geestelijke gezondheid via het gezondheidszorgsysteem is slechts een deel van het antwoord, en creatieve oplossingen zijn nodig. Op het mesoniveau, dat de betrokkenheid van de gemeenschap en onderwijs, opleiding en voortdurende professionele ontwikkeling omvat, kunnen geestelijke gezondheidswerkers pleiten voor een betere gezondheid. Ze kunnen bijvoorbeeld outreach-programma’s ontwikkelen die gericht zijn op specifieke bevolkingsgroepen, ze kunnen contact opnemen met lokale volksvertegenwoordigers over de noodzaak van een betere financiering van sociale diensten, en ze kunnen bijscholingssessies verzorgen voor hun collega-gezondheidswerkers.

Systemische barrières zijn even uitdagend en vragen om pleitbezorging op macroniveau in solidariteit met de getroffen gemeenschappen. Om stroomopwaartse veranderingen teweeg te brengen, hebben we systeemgebaseerde oplossingen nodig die verder gaan dan alleen het aanmoedigen van individuele clinici om sociale behoeften aan te pakken. In de afgelopen decennia zijn de belastingen voor de rijken gedaald en de sociale uitkeringen verlaagd, waardoor er minder middelen beschikbaar zijn om sociale noden effectief aan te pakken. Door een verscheidenheid aan vaardigheden te gebruiken, van het schrijven van brieven en opiniestukken tot het protesteren op straat, kunnen clinici een evidence-based lens inbrengen om te pleiten voor betere huisvesting, meer inkomensgelijkheid, betere toegang tot zorg, eerlijker immigratiebeleid, en een sterker sociaal vangnet om de geestelijke gezondheid voor iedereen te verbeteren.

In het werken met mensen die armoede ervaren, moeten clinici zich bewust zijn van het voorrecht dat de rol van zorgverlener met zich meebrengt. Er is een lange geschiedenis van professionals die mensen in armoede vertellen wat ze nodig hebben, zonder zorgvuldig te luisteren naar de creatieve ideeën en sterke punten die aanwezig zijn in arme gemeenschappen. Of het nu in de kliniek is, op het niveau van de gemeenschap of bij het bepleiten van beleidsveranderingen, de stemmen van de direct betrokkenen moeten in het middelpunt staan. Voor psychiaters kan dit betekenen dat ze goed moeten luisteren tijdens klinische ontmoetingen, dat ze de gemeenschap om input en medewerking moeten vragen voor nieuwe lokale programma’s, en dat ze ervoor moeten zorgen dat bij alle pleitbezorging het leiderschap van mensen met ervaring betrokken wordt, met clinici als bondgenoten.

Conclusie

Om de complexe verbanden tussen economische ongelijkheid, armoede en een slechte geestelijke gezondheid te doorbreken, moeten zorgverleners een op preventie gerichte aanpak op meerdere niveaus hanteren, die de oorzaken in de beginfase aanpakt. Door zorgvuldige screening, klinische zorg, doorverwijzing naar sociale diensten en psychosociale programma’s, en belangenbehartiging op gemeenschaps- en populatieniveau, kunnen professionals in de geestelijke gezondheidszorg samenwerken met cliënten, op een op sterke punten gebaseerde manier, om de gezondheid voor iedereen te verbeteren.

Disclosures:

Dr. Simon is een General Psychiatry Resident, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Morehouse School of Medicine, Atlanta, GA; Dr. Beder is Lecturer, Psychiatry, University of Toronto; Dr. Manseau is Clinical Assistant Professor of Psychiatry, New York University School of Medicine.

1. Naraya D, Patel R, Schafft K, et al. Voices of the Poor: Can Anyone Hear Us? New York: Oxford University Press; 2000.

2. Compton MT, Shim RS. De sociale determinanten van geestelijke gezondheid. Focus. 2015;13:419-425.

3. Leventhal T, Brooks-Gunn J. Moving to opportunity: an experimental study of neighborhood effects on mental health. Am J Public Health. 2003;93:1576-1582.

4. McLoyd VC. Sociaaleconomische achterstand en de ontwikkeling van kinderen. Am Psychol. 1998;53:185-204.

5. Yoshikawa H, Aber JL, Beardslee WR. The effects of poverty on the mental, emotional, and behavioral health of children and youth: implications for prevention. Am Psychol. 2012;67:272-84.

6. Pickett KE, Wilkinson RG. Child wellbeing and income inequality in rich societies: ecological cross sectional study. BMJ. 2007;335:1080.

7. Messias E, Eaton WW, Grooms AN. Economische grote rondes: Income inequality and depression prevalence across the United States: an ecological study. Psychiatr Serv. 2011;62:710-712.

8. Zimmerman FJ, Bell JF. Income inequality and physical and mental health: testing associations consistent with proposed causal pathways. J Epidemiol Commun Health. 2006:513-521.

9. Chow JC, Johnson MA, Austin MJ. The status of low-income neighborhoods in the post-welfare reform environment: mapping the relationship between poverty and place. J Health Soc Pol. 2005;21:1-32.

10. Chung HL, Steinberg L. Relations between neighbourhood factors, parenting behaviors, peer deviance, and delinquency among serious juvenile offenders. Devel Psychol. 2006;42:319-331.

11. Brcic V, Eberdt C, Kaczorowski J. Corrigendum to “Development of a Tool to Identify Poverty in a Family Practice Setting: A Pilot Study.” Int J Family Med. 2015;2015.

12. Bloch G. Armoede: A Clinical Tool for Primary Care Providers. Toronto: Centre for Effective Practice; 2016.