Subjects and Methods

Participants

Deelnemers waren patiënten onderzocht in 22 klinieken en ziekenhuizen in heel Japan die waren gediagnosticeerd met (1) AD op basis van de criteria van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, text revision (DSM-IV-TR) , (2) waarschijnlijke AD op basis van de criteria van de werkgroepen van het National Institute on Aging-Alzheimer’s Association (NIA-AA) of het National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke en de Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association , of (3) mild cognitive impairment (MCI) op basis van de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR of de NIA-AA . Om in het onderzoek te worden opgenomen, moesten de patiënten 3 of meer dagen per week hulp krijgen van een verzorger, of met hem of haar samenwonen. Personen met andere vormen van dementie dan AD werden uitgesloten, net als personen met comorbide neurologische of mentale stoornissen.

ABC Dementie Schaal

De ABC-DS gebruikt een 9-punts schaal voor elk vraagonderdeel, waarbij lagere scores wijzen op slechter functioneren (Fig. 1). De beoordelaars ondervragen de verzorgers over hun patiënt aan de hand van een semi-gestructureerd interview. Ankerpunten zijn voorzien voor de punten 1, 3, 5, 7, en 9, met typische symptomen gedefinieerd in zinnen. Beoordelaars kunnen ook tussenliggende antwoorden selecteren (d.w.z. punten 2, 4, 6, en 8) voor gevallen die lijken te passen bij twee aangrenzende ankerpunten. Bijvoorbeeld, als de conditie van een patiënt overeenkomt met zowel punt 7 als 9, selecteert de beoordelaar punt 8. De tussenliggende antwoorden (d.w.z. de punten 2, 4, 6, en 8) bevatten geen schriftelijke schaalbeschrijvingen. Bovendien hebben we illustraties toegevoegd voor de punten 3, 5, en 7 om het makkelijker te maken voor zorgverleners om ze te associëren met de symptomen van hun patiënt. De totale ABC-DS score is de rekenkundige som van de scores van de 13 items van de ABC-DS, en varieert van 13 tot 117. Een licentie voor de ABC-DS kan worden aangekocht bij de Mapi Research Trust (http://mapi-trust.org/our-resources/questionnaires-distributed-by-the-mapi-research-trust/).

Instrumenten

In de huidige studie werd de ABC-DS beoordeeld op construct- en gelijktijdige validiteit, test- en iteminformatie, intrarater betrouwbaarheid, en responsiviteit op verandering. Verschillende instrumenten werden gebruikt om de construct- en gelijktijdige validiteit van de ABC-DS te bevestigen. De patiënten werden geëvalueerd door gezondheidswerkers met behulp van de ABC-DS: 13,5% door artsen, 41,7% door verpleegkundigen, 3,5% door klinisch psychologen, en 41,3% door andersoortige gezondheidswerkers. De cognitieve functie werd beoordeeld met de MMSE, de BPSD met de NPI-D, en de ADL functie met de DAD. De patiënten werden ook beoordeeld met de CDR, zowel wat betreft de globale CDR als de CDR Sum-of-Boxes (CDR-SB) scores. Deze standaard dementie evaluaties werden uitgevoerd volgens hun overeenkomstige officiële handleidingen door een andere dokter of klinisch psycholoog dan de persoon die de ABC-DS toediende. De ABC-DS evaluator deelde zijn/haar resultaten niet met de persoon die de standaard dementie evaluaties uitvoerde, en vice versa.

Construct Validity

De ABC-DS item-niveau scores werden onderworpen aan factor analyse met schuine promax rotatie om de factorladingen te berekenen. Het aantal factoren werd geïdentificeerd, samen met hun samenstellende items, en hun cumulatieve bijdrage werd berekend.

Qualitatieve beoordeling van de iteminhoud op basis van itemresponstheorie

Itemresponstheorie is een statistische benadering om enquête-instrumenten met hoge betrouwbaarheid te ontwikkelen. Deze theorie wordt typisch gebruikt voor sociologische en psychologische onderzoeken, en het aantal rapporten over het gebruik ervan bij de ontwikkeling van evaluatie-instrumenten voor dementie is sinds de jaren 2000 toegenomen.

We pasten een graded response model toe voor elk domein afzonderlijk, uitgaande van “unidimensionaliteit binnen een domein,” waarbij de items één gemeenschappelijk kenmerk van ADL, BPSD, of cognitieve functie zouden meten. Wij evalueerden de kwaliteit van de ABC-DS items door gebruik te maken van de item response category characteristic curve (IRCCC), een techniek bekend uit de item response theorie. In deze methode wordt elk mogelijk antwoord (“niveau”) voor een item uitgezet als een waarschijnlijkheidsdichtheidscurve om de waarschijnlijkheid weer te geven dat het gekozen wordt. In ons geval zijn de niveaus een continue variabele die de statistisch omgezette AD-ernst weerspiegelt, en door op te merken hoe de ernst verandert, kunnen we veranderingen evalueren in de waarschijnlijkheid dat elk niveau wordt gekozen.

Om de IRCCC’s te interpreteren, controleerden we de volgende punten: (1) de curven moeten redelijk gelokaliseerd zijn, wat de volgorde van de geordende categorische schaal weergeeft; (2) de moeilijkheidsparameter moet zich tussen -4 en 4 bevinden; (3) de locaties van de curven moeten voldoende afstand van elkaar houden; en (4) de steilheid van de curven moet voldoende zijn, terwijl de discriminatieparameter > 0,2 en < 4,0 moet zijn.

We gebruikten het R-pakket ltm om de IRCCC’s te analyseren . Aangezien dit pakket echter niet overweg kan met items van 9 niveaus, werden de antwoorden aangepast tot 5 aangepaste niveaus: niveau 1 voor 1-2 punten, niveau 2 voor 3-4 punten, niveau 3 voor 5 punten, niveau 4 voor 6-7 punten, en niveau 5 voor 8-9 punten. Elk item werd aldus geanalyseerd aan de hand van de parameters die de 5 waarschijnlijkheidsdichtheidscurven beschrijven die overeenkomen met de 5 niveaus, waarbij informatieverlies werd erkend.

Interne consistentie

De interne consistentie van de ABC-DS werd geëvalueerd aan de hand van Cronbach’s α en ω betrouwbaarheidscoëfficiënten.

Gezamenlijke validiteit

Gezamenlijke validiteit werd beoordeeld aan de hand van correlaties van de totale ABC-DS score en elke domeinniveau score met MMSE, NPI-D (zowel symptoom scores als zorgverlener leed scores), DAD, CDR-SB, en Globale CDR scores. Correlaties met Global CDR scores werden geëvalueerd met behulp van polyseriële correlatiecoëfficiënten; Pearson’s correlatiecoëfficiënt werd gebruikt voor alle andere correlaties.

Intrarater Betrouwbaarheid

De ABC-DS werd opnieuw afgenomen bij 218 deelnemers die hun kliniek of ziekenhuis bezochten 1 week na de eerste beoordeling, door dezelfde evaluator die de eerste beoordeling uitvoerde. Gewogen κ coëfficiënten en 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI) werden berekend voor de individuele items. Intraclass correlatie coëfficiënten en 95% CI werden berekend voor de totale ABC-DS score.

Voorspellend vermogen van de Globale CDR Score met behulp van Receiver Operating Characteristic Curve Analysis

We voerden receiver operating characteristic (ROC) curve analyse uit om de sensitiviteit en specificiteit van de totale ABC-DS score te onderzoeken voor het onderscheiden van de ernst van AD gedefinieerd door de Globale CDR. Wij identificeerden de meest geschikte drempels voor de totale ABC-DS score om de ernst van AD te onderscheiden met behulp van de statistische software R 3.1.0 met het ROCR pakket.

De sensitiviteiten en specificiteiten bij de drempels waren voor CDR 0/0.5 versus 1/2/3, CDR 0/0.5/1 versus 2/3, en CDR 0/0.5/1/2 versus 3. In deze analyse definieerden we dat de test positief is (wat wijst op een beter stadium) als de totale ABC-DS scores boven de drempel lagen. De sensitiviteit en specificiteit werden beschreven als respectievelijk P(positief|positief) en P(negatief|negatief), waarbij P(X|X) de waarschijnlijkheid aangeeft van een correcte discriminatie dat de test gediagnosticeerd X is wanneer de patiënt werkelijk in X is; X kan negatief of positief zijn.

Twaalf weken veranderingen in beoordelingsscores

De ABC-DS, DAD, NPI-D, MMSE, en CDR werden opnieuw afgenomen bij 227 deelnemers die 12 weken na het eerste onderzoek hun kliniek of ziekenhuis bezochten. Verschillen tussen de scores op de initiële test en die op de 12-weken test werden berekend, samen met 95% CI. Bovendien werden variatiecoëfficiënten (standaardafwijking/gemiddelde) berekend voor elke maat.

Statistische analyse

SAS versie 9.3 (SAS Institute Inc, Cary, NC, USA) en R versie 3.1.9 werden gebruikt voor alle statistische analyses.

Resultaten

Patiënten

Duur van de Test Toediening

Construct Validiteit

Factor analyse groepeerde de 13 items van de ABC-DS in drie domeinen die sterk met elkaar samenhangende items bevatten: domein A, gerelateerd aan ADL functie; domein B, gerelateerd aan BPSD; en domein C, gerelateerd aan cognitieve functie (Tabel 1). Deze drie factoren hadden een cumulatieve bijdrage van 0,585.

We controleerden ook de vier-factor en vijf-factor modellen. Het vier-factoren model bevatte geen enkel bijbehorend item, met de grootste factorlading op het vierde domein. Het vijf-factorenmodel bevatte slechts één item in zowel het vierde als het vijfde domein. Deze bevindingen zijn consistent met die in stap 2 (gegevens niet weergegeven). Daarom concludeerden we dat het hebben van meer dan drie factoren overbodig was.

Qualitative Assessment of the Items Based on Item Response Theory

De IRCCC’s voor de items in de domeinen A-C worden respectievelijk getoond in Figuren 2-4. De curven voor elk aangepast niveau zijn als volgt gekleurd: niveau 1, zwart; niveau 2, rood; niveau 3, groen; niveau 4, blauw; en niveau 5, lichtblauw. In elk domein voldeden alle items aan de vooropgestelde criteria voor de moeilijkheids- en discriminatieparameters (Tabel 2).

Interne consistentie

De ABC-DS had een aanvaardbare interne betrouwbaarheid (α = 0.915, ω = 0.921).

Concurrente validiteit

Domein A scores bleken te correleren met DAD scores, die ook ADL functie weerspiegelen (r = 0.674). Domein B-scores bleken te correleren met NPI-D-scores, die ook BPSD weerspiegelen (r = -0,644). Domein C-scores bleken te correleren met MMSE-scores, die ook de cognitieve functie weerspiegelen (r = 0,698).

Intrarater Betrouwbaarheid

Intrarater betrouwbaarheid werd bevestigd door scores te vergelijken die door dezelfde evaluator werden beoordeeld bij twee gelegenheden, een week na elkaar. De gewogen κ coëfficiënten waren > 0.6 voor alle items behalve voor Q8 en Q9 in domein 3 (Tabel 1). De totale ABC-DS scores hadden een intraclass correlatie coëfficiënt van 0,964 (95% CI: 0,954-0,972).

Predictief vermogen van de globale CDR Score met behulp van ROC Curve analyse

Twaalf weken veranderingen in beoordelingsscores

Tabel 6 toont de verandering in scores voor elk van de beoordelingen 12 weken na de eerste evaluatie. Alle metingen behalve ABC-DS domein B en NPI-D vertoonden statistisch significante veranderingen na 12 weken (p < 0,05). De absolute variatiecoëfficiënt van de totale ABC-DS scores was lager dan die van de CDR-SB scores, wat erop wijst dat de ABC-DS een hogere herhaalbaarheid en betrouwbaarheid heeft.

Discussie

Dit artikel beschrijft de betrouwbaarheid en validiteit van de ABC-DS. Concurrente validiteit werd vastgesteld in relatie tot verschillende conventionele dementie schalen (DAD, MMSE, NPI-D, en CDR). Bovendien waren de ABC-DS scores op domeinniveau sterk gecorreleerd (i.e., |r| > 0.6) met de scores op de standaardschalen die corresponderen met dezelfde dimensies van AD: domein A scores, die ADL functie weergeven, correleerden met DAD scores; domein B scores, die BPSD weergeven, correleerden met NPI-D scores; en domein C scores, die cognitieve functie weergeven, correleerden met MMSE scores. Onze resultaten bevestigden ook de construct validiteit en de intrarater betrouwbaarheid van de ABC-DS.

Clinische professionals in Japan gebruiken vaak testen die in korte tijd kunnen worden afgenomen, zoals de MMSE en de HDS-R; deze testen meten echter alleen de cognitieve functie. De ABC-DS daarentegen kan een patiënt evalueren op drie domeinen – ADL functie, BPSD, en cognitieve functie – in ongeveer 10 minuten. Daarom hebben we het ABC-DS genoemd. In tegenstelling tot de ROSA, een gelijkaardig instrument, vereist het ABC-DS protocol niet dat de beoordelaar de ernst van de AD van een patiënt inschat voor de evaluatie. Bovendien bevat het illustraties, en gaat het vergezeld van gemakkelijk te begrijpen instructies; specifieke opleiding over hoe het toe te passen is niet nodig. Een ander groot voordeel is de voorspellende waarde van de totale ABC-DS score met betrekking tot het CDR. Hoewel de gevoeligheid voor het onderscheiden van personen met CDR 0/0,5 van die met CDR 1/2/3 lager is (0,68) dan de andere, is de ABC-DS bruikbaar als index voor het beoordelen van de verandering van behandeling, omdat het onderscheid kan maken tussen milde AD en matige of ernstige AD. Bovendien heeft de ABC-DS, in tegenstelling tot de CDR, het voordeel dat hij de BPSD kan evalueren. Als een patiënt met milde AD die wordt behandeld met cholinesteraseremmers een geleidelijke verslechtering van de symptomen vertoont, worden beslissingen over wanneer de dosering moet worden verhoogd of een andere medicatie moet worden toegevoegd meestal genomen op basis van de informatie die wordt verkregen van de verzorger van de patiënt of zijn/haar MMSE- of HDS-R-score. Door zorgverleners in staat te stellen in korte tijd te screenen op matige of ernstige AD, kan het ABC-DS het gemakkelijker maken om het medicatieprogramma van een patiënt in elk stadium van de ziekte aan te passen. Bovendien kunnen veranderingen in symptomen en werkzaamheid van medicatie worden waargenomen door zowel de totale ABC-DS score als de score op domeinniveau. Zorgverleners kunnen gedetailleerde informatie verkrijgen over de symptomen van patiënten door veranderingen in domeinniveau scores waar te nemen. Het observeren van veranderingen in domein-niveau scores kan zorgverleners helpen bij het omgaan met niet alleen cognitieve functie en ADL maar ook BPSD, evenals bij het geven van gedetailleerde informatie aan zorgverleners.

De meeste standaard beoordelingsschalen voor dementie die momenteel in gebruik zijn, worden enkel beoordeeld in termen van een totaalscore (d.w.z. een eenvoudige som). Wanneer factoranalyse een één-factor oplossing voor een schaal ondersteunt, en de Cronbach α en ω betrouwbaarheidswaarden zeer dicht bij 1,0 liggen, kan het billijk zijn om de schaal als ééndimensionaal te beschouwen en de totaalscore te gebruiken voor het meten van die ene eigenschap. Wanneer factoranalyse echter de geldigheid aantoont van het groeperen van vraagitems in meerdere domeinen, moeten die domeinen worden beschouwd als het weergeven van verschillende kwaliteiten. Het weergeven van verschillende kwaliteiten door middel van één totaalscore kan mathematisch ongepast zijn. De meeste standaard beoordelingsschalen die tegenwoordig in de klinische praktijk worden gebruikt, nemen het standpunt van één enkele factor in. In sommige gevallen hebben onderzoekers zelfs geen factoranalyse uitgevoerd tijdens de ontwikkeling van hun instrument.

De huidige studie heeft enkele beperkingen en toekomstige uitdagingen. Ten eerste, omdat de ABC-DS ontwikkeld werd voor de Japanners, zal een heronderzoek van zijn betrouwbaarheid en validiteit nodig zijn wanneer het aangepast wordt aan gebieden met een andere culturele achtergrond. In het bijzonder moet onderzocht worden of dezelfde illustraties gebruikt kunnen worden als ankerpunten in gebieden met verschillende culturele situaties. Ten tweede, de ABC-DS is ontwikkeld voor AD patiënten, en de validiteit voor het beoordelen van andere types van dementie is niet geëvalueerd. Ten derde werden in deze studie geen cognitief normale deelnemers opgenomen, omdat de ABC-DS ontwikkeld werd voor gebruik bij patiënten die behandeling nodig hebben. We hebben de mogelijkheid van discriminatie tussen normale en MCI proefpersonen of normale en AD proefpersonen niet geëvalueerd. Ten vierde, deze studie onderzocht geen situaties waarin de ondervraagde verzorger verandert tussen observatiemomenten (b.v. de echtgenoot van een patiënt wordt ondervraagd tijdens de eerste evaluatie, en zijn/haar kind wordt ondervraagd tijdens de volgende). Ten vijfde, gezien nieuwe gecomputeriseerde adaptieve testen van cognitieve vaardigheden, zoals de NIH Toolbox , recent werden ontwikkeld, willen we in de toekomst het ABC-DS vergelijken met dergelijke nieuwe schalen. Tenslotte zou ook de responsiviteit van de ABC-DS op medicamenteuze behandeling onderzocht moeten worden, gezien de responsiviteit van de ROSA op medicamenteuze behandeling reeds onderzocht werd.

Concluderend, ondanks deze beperkingen, is de ABC-DS effectief in het beoordelen van symptomen en de ernst van AD in de tijd. Beoordelaars kunnen de score snel berekenen en gebruiken om de besluitvorming over het starten van behandelingen of het veranderen van voorschriften te vergemakkelijken.

Acknowledgments

Wij danken Mr. Hiromi Tsukada voor het voorbereiden van de datasets en het uitvoeren van een deel van de analyses, en Mr. Motohiro Sakamine voor zijn substantiële bijdrage als projectleider. Wij danken ook Prof. Masanori Fukushima voor het beoordelen van het manuscript.

De volgende artsen in de ABC Dementia Scale Study Group leverden de gegevens: Dr. Toshiyuki Watabe (Watabe Kliniek), Dr. Akinori Ueki (Ueki Dementie en Geriatrische Psychiatrie Kliniek), Dr. Hideki Yamamoto (Honmachi Kliniek), Dr. Kitamura Yuri (Nanohana Kliniek), Dr. Naruhiko Maki (MAKI HOSPITAL), Dr. Nobuya Kawabata (Shinwakai, Yachiyo Ziekenhuis), Dr. Hirotake Uchikado (Shonan Inaho Kliniek), Dr. Naoto Kobayashi (Azuma Street Kliniek), Dr. Chika Nishimura (Kurumi Kliniek), Dr. Chiaki Kudoh (KUDOH CHIAKI Kliniek voor Neurochirurgie en Neurologie), Dr. Tomotake Otsuka (Nishikagawa Ziekenhuis), Dr. Masashi Takita (Takita Geheugen Psychiatrische Kliniek), Dr. Kazuyoshi Harada (HARADA CLINIC), Dr. Hideki Ishizu (Zikei Ziekenhuis), Dr. Yumi Umeda-Kameyama (ziekenhuis Taito Municipal), Dr. Takashi Ueda (Medical Corporation Koujinkai, Ueda Neurosurgical Clinic), Assoc. Prof. Norifumi Tsuno (Kagawa University Hospital), Dr. Mitsuhiro Tsujihata (Nagasaki Kita Hospital), Dr. Kiyoshi Fujita (Okehazama Hospital Fujita Kokoro Care Center), Dr. Aoi Yoshiiwa (Takada Chuo Ziekenhuis), Dr. Masato Yamashita (Yamashita Kliniek, Neurochirurgie en Revalidatie), en Prof. Masahiro Akishita (De Universiteit van Tokyo Ziekenhuis).

De huidige studie is een academisch geïnitieerde studie gefinancierd door een onafhankelijke subsidie van Daiichi Sankyo Co, Ltd. Het bedrijf had geen enkele rol in de onderzoeksopzet, gegevensverzameling, statistische analyses, of het schrijven van het manuscript.

Wij danken Editage (www.editage.jp) voor de Engelstalige redactie.

Statement of Ethics

De studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki, na goedkeuring door de ethische commissie van de Kagawa University School of Medicine. Voorafgaand aan deelname werd schriftelijk toestemming verkregen van elke patiënt of hun wettelijke voogd, alsmede van hun verzorger. Het onderzoek werd uitgevoerd volgens de ethische richtlijnen voor medisch onderzoek met menselijke proefpersonen van het Japanse Ministerie van Volksgezondheid, Arbeid en Welzijn.

Disclosure Statement