Soggetti e metodi

Partecipanti

I partecipanti erano pazienti esaminati in 22 cliniche e ospedali in tutto il Giappone che avevano ricevuto diagnosi di (1) AD in base ai criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, text revision (DSM-IV-TR) , (2) AD probabile basato sui criteri del National Institute on Aging-Alzheimer’s Association (NIA-AA) gruppi di lavoro o il National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke e l’Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association , o (3) lieve deterioramento cognitivo (MCI) basato sul DSM-IV-TR o criteri diagnostici NIA-AA . Per essere inclusi nello studio, i pazienti dovevano ricevere assistenza da un caregiver 3 o più giorni alla settimana, o convivere con loro. Gli individui con forme di demenza oltre all’AD sono stati esclusi, così come quelli con comorbidità di disturbi neurologici o mentali maggiori.

ABC Dementia Scale

L’ABC-DS usa una scala a 9 punti per ogni domanda, con punteggi più bassi che indicano una funzione più scarsa (Fig. 1). I valutatori interrogano i caregiver sul loro paziente con un’intervista semi-strutturata. Vengono forniti punti di ancoraggio per i punti 1, 3, 5, 7 e 9, con sintomi tipici definiti in frasi. I valutatori possono anche selezionare risposte intermedie (cioè i punti 2, 4, 6 e 8) per i casi che sembrano corrispondere a due punti di ancoraggio adiacenti. Per esempio, se la condizione di un paziente corrisponde a entrambi i punti 7 e 9, il valutatore seleziona il punto 8. Le risposte intermedie (cioè i punti 2, 4, 6 e 8) non contengono descrizioni della scala per iscritto. Inoltre, abbiamo aggiunto delle illustrazioni per i punti 3, 5, e 7 per rendere più facile per i caregiver associarli ai sintomi del loro paziente. Il punteggio totale ABC-DS è la somma aritmetica dei punteggi dei 13 item dell’ABC-DS, e varia da 13 a 117. Una licenza per l’ABC-DS può essere acquistata dal Mapi Research Trust (http://mapi-trust.org/our-resources/questionnaires-distributed-by-the-mapi-research-trust/).

Strumenti

Nel presente studio, la ABC-DS è stata valutata per la validità costruttiva e concorrente, le informazioni sui test e sugli item, l’affidabilità intrarater, e la reattività al cambiamento. Diversi strumenti sono stati utilizzati per confermare la validità costruttiva e concorrente dell’ABC-DS. I pazienti sono stati valutati da professionisti della salute utilizzando l’ABC-DS: il 13,5% da medici, il 41,7% da infermieri, il 3,5% da psicologi clinici e il 41,3% da altri tipi di operatori sanitari. La funzione cognitiva è stata valutata usando il MMSE, il BPSD con il NPI-D, e la funzione ADL con il DAD. I pazienti sono stati anche valutati usando il CDR, per quanto riguarda sia il punteggio globale CDR che il CDR Sum-of-Boxes (CDR-SB). Queste valutazioni standard della demenza sono state condotte secondo i loro corrispondenti manuali ufficiali da un medico o uno psicologo clinico diverso dalla persona che ha somministrato l’ABC-DS. Il valutatore ABC-DS non ha condiviso i suoi risultati con la persona che ha condotto le valutazioni standard della demenza, e viceversa.

Validità di costruzione

I punteggi ABC-DS a livello di item sono stati sottoposti ad analisi dei fattori con rotazione promax obliqua per calcolare le cariche dei fattori. Il numero di fattori è stato identificato, insieme ai loro elementi costitutivi, ed è stato calcolato il loro tasso di contributo cumulativo.

Valutazione qualitativa del contenuto degli elementi basata sulla teoria della risposta degli elementi

La teoria della risposta degli elementi è un approccio statistico per sviluppare strumenti di indagine con alta affidabilità. Questa teoria è tipicamente usata per indagini sociologiche e psicologiche, e il numero di rapporti sul suo uso nello sviluppo di strumenti di valutazione per la demenza è aumentato dagli anni 2000.

Abbiamo applicato un modello di risposta graduato per ogni dominio separatamente, assumendo “unidimensionalità all’interno di un dominio”, per cui gli item misurano un singolo tratto comune di ADL, BPSD, o funzione cognitiva. Abbiamo valutato la qualità degli item ABC-DS utilizzando la curva caratteristica della categoria di risposta dell’item (IRCCC), una tecnica nota nella teoria della risposta degli item. In questo metodo, ogni possibile risposta (“livello”) per un elemento è graficato come una curva di densità di probabilità per rappresentare la sua probabilità di essere scelto. Nel nostro caso, i livelli sono una variabile continua che riflette la gravità dell’AD convertita statisticamente, e notando come cambia la gravità, possiamo valutare i cambiamenti nella probabilità che ogni livello sia scelto.

Per interpretare gli IRCCC, abbiamo controllato i seguenti punti: (1) le curve devono essere posizionate ragionevolmente, riflettendo l’ordine della scala categoriale ordinata; (2) il parametro di difficoltà deve essere situato tra -4 e 4; (3) le posizioni delle curve devono mantenere una distanza sufficiente l’una dall’altra; e (4) la ripidità delle curve deve essere sufficiente, mentre il parametro di discriminazione deve essere > 0,2 e < 4,0.

Abbiamo usato il pacchetto R ltm per analizzare gli IRCCC. Tuttavia, poiché questo pacchetto non può gestire gli item a 9 livelli, le risposte sono state adattate a 5 livelli modificati: livello 1 per 1-2 punti, livello 2 per 3-4 punti, livello 3 per 5 punti, livello 4 per 6-7 punti e livello 5 per 8-9 punti. Ogni item è stato quindi analizzato dai parametri che descrivono le 5 curve di densità di probabilità corrispondenti ai 5 livelli, riconoscendo la perdita di informazioni.

Consistenza interna

La coerenza interna dell’ABC-DS è stata valutata utilizzando i coefficienti di affidabilità α e ω di Cronbach.

Validità concorrente

La validità concorrente è stata valutata per quanto riguarda le correlazioni del punteggio totale ABC-DS e ogni punteggio a livello di dominio con i punteggi MMSE, NPI-D (sia i punteggi dei sintomi che i punteggi di distress del caregiver), DAD, CDR-SB, e i punteggi globali CDR. Le correlazioni con i punteggi del Global CDR sono state valutate usando coefficienti di correlazione poliseriale; il coefficiente di correlazione di Pearson è stato usato per tutte le altre correlazioni.

Affidabilità intrarataria

L’ABC-DS è stato nuovamente somministrato a 218 partecipanti che hanno visitato i loro ambulatori o ospedali 1 settimana dopo la valutazione iniziale, dallo stesso valutatore che ha effettuato la prima valutazione. I coefficienti ponderati κ e gli intervalli di confidenza (CI) al 95% sono stati calcolati per i singoli item. I coefficienti di correlazione intraclasse e gli IC al 95% sono stati calcolati per il punteggio totale ABC-DS.

Capacità predittiva del punteggio globale CDR utilizzando l’analisi della curva caratteristica operativa del ricevitore

Abbiamo eseguito l’analisi della curva caratteristica operativa del ricevitore (ROC) per studiare la sensibilità e la specificità del punteggio totale ABC-DS per discriminare la gravità del MA definita dal CDR globale. Abbiamo identificato le soglie più appropriate per il punteggio totale ABC-DS per discriminare la gravità di AD utilizzando il software statistico R 3.1.0 con il pacchetto ROCR.

Le sensibilità e specificità alle soglie erano per CDR 0/0.5 contro 1/2/3, CDR 0/0.5/1 contro 2/3, e CDR 0/0.5/1/2 contro 3. In questa analisi, abbiamo definito che il test è positivo (indicando uno stadio migliore) se i punteggi totali ABC-DS erano superiori alla soglia. La sensibilità e la specificità sono state descritte rispettivamente come P(positivo|positivo) e P(negativo|negativo), dove P(X|X) indica la probabilità di una discriminazione corretta che il test diagnosticato sia X quando il paziente è veramente a X; X potrebbe essere negativo o positivo.

Cambiamenti a dodici settimane nei punteggi di valutazione

L’ABC-DS, DAD, NPI-D, MMSE, e CDR sono stati risomministrati a 227 partecipanti che hanno visitato le loro cliniche o ospedali 12 settimane dopo l’esame iniziale. Sono state calcolate le differenze tra i punteggi del test iniziale e quelli del test di 12 settimane, insieme al 95% CI. Inoltre, i coefficienti di variazione (deviazione standard/media) sono stati calcolati per ogni misura.

Analisi statistica

SAS versione 9.3 (SAS Institute Inc, Cary, NC, USA) e R versione 3.1.9 sono stati utilizzati per tutte le analisi statistiche.

Risultati

Pazienti

Durata della somministrazione del test

Validità costruttiva

L’analisi dei fattori ha raggruppato i 13 item dell’ABC-DS in tre domini contenenti item altamente correlati: il dominio A, relativo alla funzione ADL; il dominio B, relativo al BPSD; e il dominio C, relativo alla funzione cognitiva (Tabella 1). Questi tre fattori avevano un tasso di contributo cumulativo di 0,585.

Abbiamo anche controllato i modelli a quattro e cinque fattori. Il modello a quattro fattori non aveva alcun item di appartenenza, con il più grande caricamento del fattore al quarto dominio. Il modello a cinque fattori conteneva solo un item di appartenenza nel quarto e quinto dominio ciascuno. Questi risultati sono coerenti con quelli della fase 2 (dati non mostrati). Di conseguenza, abbiamo concluso che avere più di tre fattori era ridondante.

Valutazione qualitativa degli item basati sulla teoria della risposta degli item

Le IRCCC per gli item nei domini A-C sono mostrate nelle figure 2-4, rispettivamente. Le curve per ogni livello modificato sono colorate come segue: livello 1, nero; livello 2, rosso; livello 3, verde; livello 4, blu; e livello 5, azzurro. In ogni dominio, tutti gli elementi hanno soddisfatto i criteri prestabiliti per i parametri di difficoltà e discriminazione (Tabella 2).

Consistenza interna

L’ABC-DS aveva un’affidabilità interna accettabile (α = 0.915, ω = 0.921).

Validità concorrente

I punteggi del dominio A sono risultati correlati ai punteggi DAD, che riflettono anche la funzione ADL (r = 0.674). I punteggi del dominio B sono risultati correlati con i punteggi NPI-D, che riflettono anche il BPSD (r = -0,644). I punteggi del dominio C sono stati trovati per correlare con i punteggi MMSE, che riflettono anche la funzione cognitiva (r = 0,698).

Intrarater Reliability

L’affidabilità intrarater è stata confermata confrontando i punteggi valutati dallo stesso valutatore in due occasioni, a distanza di una settimana. I coefficienti ponderati κ erano > 0,6 per tutti gli item tranne che per Q8 e Q9 nel dominio 3 (Tabella 1). I punteggi totali ABC-DS avevano un coefficiente di correlazione intraclasse di 0,964 (95% CI: 0,954-0,972).

Capacità predittiva del punteggio globale CDR tramite analisi della curva ROC

Cambiamenti a dodici settimane nei punteggi di valutazione

La tabella 6 mostra il cambiamento nei punteggi per ciascuna delle valutazioni 12 settimane dopo la valutazione iniziale. Tutte le misure tranne il dominio B dell’ABC-DS e l’NPI-D hanno mostrato cambiamenti statisticamente significativi a 12 settimane (p < 0,05). Il coefficiente assoluto di variazione dei punteggi totali ABC-DS era inferiore a quello dei punteggi CDR-SB, indicando che l’ABC-DS possiede una maggiore ripetibilità di misurazione e affidabilità.

Discussione

Questo articolo descrive l’affidabilità e la validità dell’ABC-DS. La validità concorrente è stata stabilita in relazione a diverse scale di demenza convenzionali (DAD, MMSE, NPI-D, e CDR). Inoltre, i punteggi a livello di dominio dell’ABC-DS erano altamente correlati (cioè, |r| > 0,6) con i punteggi delle scale standard corrispondenti alle stesse dimensioni dell’AD: i punteggi del dominio A, che riflettono la funzione ADL, erano correlati ai punteggi DAD; i punteggi del dominio B, che riflettono il BPSD, erano correlati ai punteggi NPI-D; e i punteggi del dominio C, che riflettono la funzione cognitiva, erano correlati ai punteggi MMSE. I nostri risultati hanno anche confermato la validità del costrutto e l’affidabilità intrarater dell’ABC-DS.

I professionisti clinici in Giappone usano spesso valutazioni che possono essere somministrate in poco tempo, come il MMSE e l’HDS-R; tuttavia, questi test misurano solo la funzione cognitiva. Al contrario, l’ABC-DS può valutare un paziente in tre domini – funzione ADL, BPSD e funzione cognitiva – in circa 10 minuti. Pertanto, lo abbiamo chiamato ABC-DS. A differenza del ROSA, uno strumento simile, il protocollo ABC-DS non richiede che il valutatore giudichi la gravità dell’AD del paziente prima della valutazione. Inoltre, contiene illustrazioni ed è accompagnato da istruzioni di facile comprensione; non è necessaria una formazione specifica su come amministrarlo. Un altro grande vantaggio è la capacità predittiva del punteggio totale ABC-DS rispetto al CDR. Anche se la sensibilità per discriminare i soggetti con CDR 0/0,5 da quelli con CDR 1/2/3 è inferiore (0,68) rispetto all’altro, l’ABC-DS è utile come indice per giudicare il cambiamento del trattamento, perché può distinguere tra AD lieve e AD moderato o grave. Inoltre, a differenza del CDR, l’ABC-DS ha il vantaggio di poter valutare il BPSD. Se un paziente con AD lieve in trattamento con inibitori della colinesterasi mostra un graduale deterioramento dei sintomi, le decisioni su quando aumentare il dosaggio o aggiungere un altro farmaco sono di solito prese in base alle informazioni ottenute dal caregiver del paziente o dal suo punteggio MMSE o HDS-R. Consentendo agli operatori sanitari di effettuare uno screening per l’AD moderato o grave in breve tempo, l’ABC-DS può facilitare la realizzazione di aggiustamenti adeguati al regime farmacologico di un paziente in ogni fase della malattia. Inoltre, i cambiamenti nei sintomi e nell’efficacia dei farmaci possono essere osservati attraverso i punteggi ABC-DS sia totali che a livello di dominio. Gli operatori sanitari possono ottenere informazioni dettagliate sui sintomi dei pazienti osservando i cambiamenti nei punteggi a livello di dominio. L’osservazione dei cambiamenti nei punteggi a livello di dominio può aiutare gli operatori sanitari ad occuparsi non solo delle funzioni cognitive e delle ADL, ma anche del BPSD, nonché a fornire informazioni dettagliate ai caregiver.

La maggior parte delle scale standard di valutazione della demenza attualmente in uso sono valutate solo in termini di un punteggio totale (cioè, una semplice somma). Quando l’analisi dei fattori supporta una soluzione monofattoriale per una scala, e i suoi valori di affidabilità α e ω di Cronbach sono molto vicini a 1,0, può essere giusto considerarla come monodimensionale e usare il punteggio totale per misurare quel singolo tratto. Tuttavia, quando l’analisi dei fattori dimostra la validità del raggruppamento degli elementi della domanda in più domini, questi domini dovrebbero essere considerati come catturanti qualità diverse. Rappresentare diverse qualità usando un singolo punteggio totale può essere matematicamente inappropriato. La maggior parte delle scale di valutazione standard usate oggi nella pratica clinica adottano la posizione a singolo fattore. In alcuni casi, tuttavia, i ricercatori non hanno nemmeno eseguito l’analisi dei fattori durante lo sviluppo del loro strumento.

Il presente studio ha alcune limitazioni e sfide future. In primo luogo, poiché l’ABC-DS è stato sviluppato per i giapponesi, sarà necessario riesaminare la sua affidabilità e validità quando lo si adatterà ad aree con diversi background culturali. In particolare, è necessario studiare se le stesse illustrazioni possono essere utilizzate come punti di riferimento in regioni con situazioni culturali diverse. In secondo luogo, l’ABC-DS è stato sviluppato per i pazienti con AD, e la sua validità per la valutazione di altri tipi di demenza non è stata valutata. In terzo luogo, questo studio non ha arruolato partecipanti cognitivamente normali, perché l’ABC-DS è stato sviluppato per l’uso su pazienti che hanno bisogno di cure. Non abbiamo valutato la possibilità di discriminazione tra soggetti normali e MCI o soggetti normali e AD. Quarto, questo studio non ha esaminato le situazioni in cui il caregiver intervistato cambia tra i punti di osservazione (ad esempio, il coniuge di un paziente intervistato nella prima valutazione e suo figlio intervistato in quella successiva). Quinto, dato che ultimamente sono stati sviluppati nuovi test adattivi computerizzati delle abilità cognitive, come il NIH Toolbox, ci proponiamo di confrontare l’ABC-DS con queste nuove scale in futuro. Infine, si dovrebbe anche esaminare la reattività dell’ABC-DS al trattamento farmacologico, considerando che la reattività della ROSA al trattamento farmacologico è già stata studiata.

In conclusione, nonostante queste limitazioni, l’ABC-DS è efficace nella valutazione dei sintomi e della gravità del MA nel tempo. I valutatori possono calcolare rapidamente il punteggio e usarlo per facilitare il processo decisionale sull’inizio dei trattamenti o sul cambiamento delle prescrizioni.

Riconoscimenti

Ringraziamo il signor Hiromi Tsukada per la preparazione dei set di dati e l’esecuzione di parte delle analisi, e il signor Motohiro Sakamine per il suo contributo sostanziale come project manager. Vorremmo anche ringraziare il Prof. Masanori Fukushima per la revisione del manoscritto.

I seguenti medici del gruppo di studio ABC Dementia Scale hanno fornito i dati: Dr. Toshiyuki Watabe (Watabe Clinic), Dr. Akinori Ueki (Ueki Dementia and Geriatric Psychiatry Clinic), Dr. Hideki Yamamoto (Honmachi Clinic), Dr. Kitamura Yuri (Nanohana Clinic), Dr. Naruhiko Maki (MAKI HOSPITAL), Dr. Nobuya Kawabata (Shinwakai, Yachiyo Hospital), Dr. Hirotake Uchikado (Shonan Inaho Clinic), Dr. Naoto Kobayashi (Clinica Azuma Street), dott.ssa Chika Nishimura (Clinica Kurumi), dott. Chiaki Kudoh (Clinica KUDOH CHIAKI di Neurochirurgia e Neurologia), dott. Tomotake Otsuka (Ospedale Nishikagawa), dott. Masashi Takita (Clinica Takita Memory Mental), dott. Kazuyoshi Harada (HARADA CLINIC), dott. Hideki Ishizu (Ospedale Zikei), dott. Yumi Umeda-Kameyama (Taito Municipal Taito Hospital), il dott. Takashi Ueda (Medical Corporation Koujinkai, Ueda Neurosurgical Clinic), Assoc. Prof. Norifumi Tsuno (Kagawa University Hospital), il dott. Mitsuhiro Tsujihata (Nagasaki Kita Hospital), il dott. Kiyoshi Fujita (Okehazama Hospital Fujita Kokoro Care Center), il dott. Aoi Yoshiiwa (Takada Chuo Hospital), il Dr. Masato Yamashita (Yamashita Clinic, Neurosurgery and Rehabilitation), e il Prof. Masahiro Akishita (The University of Tokyo Hospital).

Il presente studio è uno studio accademico finanziato da una sovvenzione indipendente di Daiichi Sankyo Co, Ltd. L’azienda non ha avuto alcun ruolo nel disegno dello studio, nella raccolta dei dati, nelle analisi statistiche o nella stesura del manoscritto.

Si ringrazia Editage (www.editage.jp) per l’editing in lingua inglese.

Dichiarazione etica

Lo studio è stato condotto in conformità alla Dichiarazione di Helsinki, in seguito all’approvazione del comitato etico della Kagawa University School of Medicine. Il consenso informato è stato ottenuto per iscritto da ogni paziente o dal suo tutore legale, così come dal suo curante, prima della partecipazione. La ricerca è stata condotta secondo le linee guida etiche del Ministero giapponese della Salute, del Lavoro e del Welfare per la ricerca medica che coinvolge soggetti umani.

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