Significado clínico
El tratamiento de las arritmias auriculares es, por tanto, esencial para prevenir un episodio potencialmente mortal. Las arritmias pueden tratarse farmacológicamente mediante dos mecanismos, el control de la frecuencia o el control del ritmo. El control de la frecuencia se centra en la reducción de las respuestas ventriculares rápidas, mientras que el control del ritmo intenta restaurar el ritmo sinusal y la contracción auricular sincrónica.
La anticoagulación es una consideración necesaria en la fibrilación auricular debido a un mayor riesgo de formación de coágulos. La embolización de un coágulo formado es también una seria preocupación, especialmente después de la cardioversión. Además del control de la frecuencia o del ritmo, el médico debe considerar el uso de anticoagulación o de dispositivos alternativos en pacientes con fibrilación auricular.
A través de estos tratamientos, se mejora la duración de la diástole ventricular al disminuir la frecuencia ventricular, lo que reduce la dependencia de una patada auricular o convierte una arritmia para restaurar la contracción auricular sincronizada.
Escenarios con mayor dependencia de la patada auricular
Estenosis mitral
Una válvula mitral estenótica disminuye el área de sección transversal disponible para el flujo sanguíneo. Esta impedancia del flujo reduce la cantidad de sangre que puede pasar de la aurícula al ventrículo. Como resultado, el exceso de sangre residual permanece en la aurícula izquierda después del flujo pasivo, aumentando la dependencia de la patada auricular para llenar el ventrículo izquierdo. El aumento de la presión ejercida por la aurícula para superar el aumento de la resistencia provoca la remodelación auricular y la eventual dilatación. Por otra parte, la estenosis mitral también puede provocar fibrilación auricular.
Además, como consecuencia de la estenosis mitral de leve a moderada y en el contexto de una diástole acortada, puede producirse un edema pulmonar repentino. Este edema puede presentarse como disnea de esfuerzo con tolerancia limitada al ejercicio.
Estenosis aórtica
La estenosis aórtica puede aumentar la dependencia de la patada auricular debido a las secuelas ascendentes del deterioro de la función sistólica ventricular. Al igual que la estenosis mitral, la estenosis aórtica afecta al flujo de salida. Debido a la reducción del flujo de salida, la presión de llenado diastólica aumenta en el ventrículo izquierdo, lo que obliga a la aurícula a trabajar más en la transferencia de sangre. En los pacientes con estenosis aórtica, la patada auricular puede ser responsable de hasta el 40% del volumen diastólico final del VI.
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ICFpEF) está causada por el deterioro de la relajación del ventrículo izquierdo, que induce la rigidez diastólica del ventrículo izquierdo. La pérdida de distensibilidad del ventrículo izquierdo reduce el volumen disponible para la acumulación de sangre. La disminución de la distensibilidad aumenta la dependencia de la patada auricular para superar la rigidez y preservar el volumen diastólico final.
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada es especialmente perjudicial en pacientes con arritmias auriculares concurrentes, ya que no hay capacidad para superar la pérdida de distensibilidad en el ventrículo izquierdo. Se ha demostrado que la pérdida de la sístole auricular disminuye el gasto cardíaco hasta en un 20% a 30% y es importante, especialmente en la disfunción diastólica. El flujo de avance y la contractilidad mejoran con el restablecimiento del ritmo sinusal, como demuestra la mejora hemodinámica en pacientes con insuficiencia cardíaca con control del ritmo.
Restablecimiento de la sístole auricular y de la patada auricular
Los métodos farmacológicos y no farmacológicos pueden ayudar a superar los signos y síntomas asociados a la pérdida de la patada auricular de un paciente. Los dos enfoques se centran en la restauración de una contracción auricular sincronizada y en la reducción de la dependencia de la patada auricular.
Control farmacológico del ritmo
Manejo médico: Betabloqueantes y bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos.
Los betabloqueantes y los bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos regulan la frecuencia cardíaca, aumentando la duración de la diástole. El ventrículo izquierdo puede recibir más sangre durante el llenado diastólico temprano pasivo mediante el aumento del tiempo de llenado. En consecuencia, esto disminuye la dependencia de la patada de la aurícula izquierda para obtener un volumen diastólico final y un gasto cardíaco adecuados. Normalmente, este es el tratamiento de primera línea en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Ablación del nódulo AV con colocación de marcapasos permanente
La ablación del nódulo auriculoventricular con colocación simultánea de marcapasos es útil para los pacientes con respuestas ventriculares refractarias al tratamiento médico. Este método controla la frecuencia ventricular pero es de uso limitado debido a la no superioridad.
Control farmacológico del ritmo
Manejo médico: Antiarrítmicos de clase III: Amiodarona, Dofetilida y Sotalol
Los medicamentos antiarrítmicos de clase III pueden convertir la fibrilación auricular en ritmo sinusal normal, restaurando así la sístole auricular. El uso de medicamentos antiarrítmicos debe ser cauteloso, ya que los agentes causan arritmias de forma inherente, pueden prolongar el intervalo QT y tienen importantes interacciones farmacológicas. La amiodarona, en particular, es bien conocida por su complejo perfil de efectos secundarios y su larga vida media.
Cardioversión directa
La cardioversión directa es útil en pacientes con fibrilación o aleteo auricular a los que les ha fallado el tratamiento médico y experimentan isquemia miocárdica continua, inestabilidad hemodinámica e insuficiencia cardíaca. Los casos no agudos pueden ser potencialmente peligrosos, ya que pueden formarse coágulos en la aurícula y posiblemente desprenderse tras la cardioversión.
Ablación con catéter
En pacientes jóvenes sin cardiopatía estructural, la ablación con catéter puede ser útil para superar las arritmias. Mediante técnicas de ablación por radiofrecuencia, un operador puede destruir las uniones no sinusales responsables del ritmo anormal. Este procedimiento pretende dejar un único nodo de marcapasos intacto para la sincronización.
Procedimientos de laberinto quirúrgico
Un procedimiento de laberinto quirúrgico puede ser beneficioso para los pacientes sometidos a cirugía cardíaca por problemas cardíacos coexistentes. Mediante diversas técnicas, el cirujano crea tejido cicatricial en las aurículas. Dado que el tejido cicatrizal no puede conducir la electricidad, se detiene la corriente parásita, lo que reduce las arritmias no inducidas por el seno.