En agosto, Daiichi Sankyo y Eli Lilly and Company lanzaron la venta en EE.UU. de Effient (prasugrel), un nuevo medicamento antiplaquetario para prevenir la trombosis del stent, que según los estudios clínicos es más eficaz y mejor tolerado que Plavix (clopidogrel).

La FDA aprobó en julio los comprimidos de Effient para reducir los episodios cardiovasculares trombóticos en pacientes sometidos a ICP y en pacientes con síndrome coronario agudo, incluida la angina inestable y el infarto de miocardio.

Se espera que Effient suponga una importante competencia para Plavix, comercializado en Estados Unidos por Bristol-Myers Squibb y sanofi-aventis. Plavix fue autorizado por la FDA en octubre de 1997 y se encuentra entre los tres medicamentos más vendidos del mundo. En 2008, Plavix tuvo unas ventas totales de unos 5.600 millones de dólares. Sólo en Estados Unidos se expidieron 57,9 millones de recetas de Plavix en 2008. (1)

«Creo que es un gran avance. Effient con aspirina era claramente un tratamiento mejor que con Plavix y aspirina», dijo el doctor Dean Kereiakes, FACC, coinvestigador del estudio clínico fundamental TRITON-TIMI 38, director médico del Centro Cardiovascular del Christ Hospital de Cincinnati (Ohio), director médico del Centro Carl y Edyth Lindner de Investigación y Educación del Christ Hospital y profesor de medicina clínica de la Universidad Estatal de Ohio.

Dijo que el ensayo comparativo demostró que Effient redujo el riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio e ictus en un 19% en comparación con Plavix en pacientes con SCA tratados con ICP. Effient fue responsable de una disminución del 50% de los casos de trombosis del stent en comparación con Plavix. Dijo que en los diabéticos los resultados fueron incluso mejores.

Prasugrel es una tienopiridina de acción rápida que funciona más rápido que clopidogrel. El Dr. Kereiakes dijo que Effient es absorbido por el cuerpo más rápidamente a través de los intestinos y sólo requiere un proceso de conversión química en el hígado. Plavix requiere dos reacciones químicas para convertirlo de profármaco a fármaco activo. «La principal diferencia es que Effient es más rápido y más eficaz a la hora de impedir que las plaquetas se adhieran entre sí», afirmó el Dr. Kereiakes.

«Los datos del ensayo pivotal de fase III TRITON-TIMI 38 aportan pruebas convincentes de que el tratamiento con prasugrel redujo significativamente el riesgo combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus en comparación con el tratamiento estándar actual, clopidogrel, en una amplia variedad de tipos de pacientes», afirmó el investigador principal de TRITON-TIMI 38, el Dr. Elliott Antman, profesor de medicina del Brigham and Women’s Hospital de Boston e investigador principal del Grupo de Estudio TIMI del BWH. «Prasugrel es una nueva e importante opción para los pacientes con SCA que se manejan con ICP.»

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Interacciones farmacológicas

«No parece haber ninguna interacción farmacológica con Effient, donde sí hay un problema con Plavix», dijo el doctor Kereiakes. «Los distintos pacientes responden de manera diferente a los medicamentos, por lo que es importante disponer de múltiples opciones para el tratamiento de las cardiopatías, habida cuenta de lo omnipresente y costosa que es esta enfermedad».

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) disminuyen la eficacia de Plavix hasta en un 50 por ciento, según los resultados de un estudio publicado en mayo en la reunión de la Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares. El estudio, realizado por Medco Health Solutions Inc. y la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana, demostró que los cuatro IBP más utilizados, Nexium, Prevacid, Prilosec y Protonix, reducen la eficacia de Plavix y aumentan el riesgo de infarto e ictus en un 50%. El clopidogrel requiere su activación en el hígado por el citocromo P450, y los IBP bloquean el citocromo P450. (2)

Los datos clínicos obtenidos hasta ahora muestran que el prasugrel no interactúa con los IBP ni con ningún otro medicamento. El Dr. Kereiakes dijo que esto significa que Effient también evita la llamada «paradoja de los fumadores» con Plavix, en la que el tabaquismo realmente aumenta la eficacia del medicamento. Sin embargo, como ocurre con muchos fármacos, espera que, a medida que más pacientes empiecen a utilizar Effient, puedan aparecer algunos efectos secundarios.

Plavix tiene muchos más inconvenientes que Effient. Uno de cada cuatro pacientes no responde a Plavix y no existe una buena prueba de cabecera para determinar qué pacientes responderán, dijo el Dr. Kereiakes.

«No sabemos qué paciente de los cuatro no responderá a Plavix», dijo. «Effient elimina las conjeturas. Los pacientes que no responden a Plavix responderán a Effient, y eso es realmente potente».

Aumento de las complicaciones hemorrágicas

Aunque Effient reduce el riesgo de ictus, IAM y muerte cardiovascular, aumenta el riesgo de hemorragias graves. «Esa es la contrapartida», dijo el Dr. Kereiakes.

Eli Lilly dijo que sus estudios muestran que las hemorragias son a veces mortales o amenazan la vida en los pacientes tratados con Effient en comparación con Plavix (2,2 por ciento frente a 1,7 por ciento). Cuando se compararon los beneficios de la eficacia con el riesgo de episodios hemorrágicos graves, se observó que por cada 1.000 personas tratadas con Effient en comparación con Plavix, se produjeron seis episodios hemorrágicos importantes más, pero 23 ataques cardíacos menos.
«Se ha producido un descenso progresivo de estos malos resultados de ictus, infarto de miocardio y muerte utilizando aspirina, luego Plavix y ahora Effient, pero también se ha producido un aumento incremental de los acontecimientos hemorrágicos», dijo el Dr. Kereiakes

Effient no se sugiere para pacientes con hemorragias activas o antecedentes de ataque isquémico transitorio o ictus hemorrágico. Tampoco se recomienda en pacientes mayores de 75 años. Sin embargo, el Dr. Kereiakes dijo que los diabéticos responden muy bien al fármaco y que seguiría considerándolos para el fármaco por encima de los 75 años debido a su beneficio. También se encontró un aumento de la hemorragia en pacientes que pesan menos de 130 libras, por lo que se recomienda que la dosis diaria en estos pacientes se reduzca a 5 mg en lugar de los 10 mg estándar. Los fabricantes dijeron que Effient no debe utilizarse en pacientes con hemorragias patológicas activas.

Effient tiene una indicación limitada

La FDA sólo ha indicado Effient para un segmento limitado de pacientes con síndromes coronarios agudos que se someten a ICP, lo que puede limitar su impacto inmediato sobre Plavix.

«Creemos que la indicación de prasugrel limita su uso a una estrecha población de pacientes», dijo Elizabeth Schupp-Baxter, directora de comunicaciones en EE.UU. de sanofi-aventis, el fabricante de Plavix. «Plavix está indicado para una población mucho más amplia de pacientes en todo el espectro del SCA, el IM reciente, el ictus isquémico reciente y la arteriopatía periférica establecida»

Se refiere a los datos recientes del Registro CRUSADE, que mostraron que aproximadamente la mitad (el 52%) de los pacientes con AI/IMSEST en Estados Unidos se someten a una ICP. En todo el mundo, menos del 40% de la población total de pacientes con SCA se trata con ICP.

Dice que Plavix ha demostrado su eficacia y seguridad en cuatro grandes estudios clínicos en los que participaron 81.000 pacientes en todo el espectro de sus indicaciones cardiovasculares. Prasugrel sólo se ha estudiado en pacientes con SCA sometidos a ICP, que es sólo un segmento de la indicación de Plavix para SCA. Schupp-Baxter dijo también que Plavix se ha recetado a más de 90 millones de pacientes en todo el mundo durante los 11 años que lleva en el mercado.

El Dr. Kereiakes dijo que estas otras indicaciones de Plavix se añadirán probablemente en el futuro a medida que Effient complete más ensayos.

Comparación de la eficacia

Prasugrel se comparará de nuevo con clopidogrel en el ensayo de terapia antiplaquetaria dual (DAPT), una colaboración de toda la industria con empresas de dispositivos médicos y farmacéuticas. El primer paciente será tratado este otoño, y se espera que los resultados ayuden a establecer las directrices definitivas de la medicación antiplaquetaria.
El DAPT es un estudio independiente a gran escala con 20.000 o más pacientes para determinar la duración adecuada del tratamiento antiplaquetario dual (la combinación de aspirina y un segundo medicamento anticoagulante) para proteger a los pacientes de la trombosis del stent. El ensayo DAPT fue desarrollado por un consorcio de ocho empresas (cuatro grandes fabricantes de stents y cuatro de medicamentos antiplaquetarios). El Instituto de Investigación Clínica de Harvard es el responsable de todo el estudio.

(1). IMS Health National Sales Perspectives 2008, y IMS Health National Prescription Audit 2008, www.imshealth.com

(2.) «A Population-Based Study of the Drug Interaction Between Proton Pump Inhibitors and Clopidogrel,» Juurlink DN, et al. Canadian Medical Association Journal, June 2009, vol. 180, pages 1228-29.

(3.) «Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes». Wiviott, S, Braunwald, E, et al. New England Journal of Medicine, Nov. 2007, vol. 357, páginas 2001-15.

Para más información:
www.effient.com
www.plavix.com
www.hcri.harvard.edu