第一三共とイーライリリーは8月、ステント血栓症予防の新しい抗血小板薬であり、臨床試験によりプラビックス（クロピドグレル）を上回る有効性と忍容性が示されているエフィエント（プラスグレル）を米国で販売開始しました。

エフィエント錠は、PCIを受ける患者、不安定狭心症や心筋梗塞を含む急性冠症候群の患者における血栓性心血管イベントの抑制を適応として、7月にFDAから承認されました。

エフィエントは、米国でブリストル・マイヤーズスクイブとサノフィ・アベンティスにより共同販売されているプラビックスの大きな競合となることが期待されています。 プラビックスは1997年10月にFDAから承認され、世界で最も売れている薬剤のトップ3に入っています。 2008年のプラビックスの総売上は約56億ドルでした。 米国だけで、2008年に5,790万件のプラビックスの処方箋が発行されています。 (1)

「大きな進歩だと思います。 エフィエントとアスピリンの併用は、プラビックスとアスピリンの併用よりも明らかに良い治療法でした」とDean Kereiakes, M.D.は述べています。 FACCは、重要なTRITON-TIMI 38臨床試験の共同治験者、オハイオ州シンシナティのクライスト病院心臓血管センター医長、クライスト病院のCarl and Edyth Lindner Center for Research and Education医長、オハイオ州立大学臨床医学部教授と述べています。 また、エフィエントによりステント血栓症がプラビックスに比べ50%減少したという。 糖尿病患者における結果はさらに良好であったという。

プラスグレルは、クロピドグレルよりも速く作用するチエノピリジン系薬物である。 Kereiakes博士によれば、エフィエントは腸からより早く体内に吸収され、肝臓での化学的変換プロセスを1回だけ必要とします。 プラビックスはプロドラッグから活性型薬物に変換するために2つの化学反応を必要とする。 「

TRITON-TIMI 38試験責任者のEliott Antman医師は、「TRITON-TIMI 38の第III相試験データは、プラスグレル治療が、現在の標準治療であるクロピドグレルよりも心血管死、心臓発作、脳卒中の複合リスクを幅広い患者タイプで有意に低減することを証明するものです。 TRITON-TIMI 38の治験責任医師であるElliott Antman医学博士は、次のように述べています。 “プラスグレルは、PCIで管理されているACS患者にとって重要な新しい選択肢です。”

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薬物相互作用

「プラビックスで問題があるような、エフィエントの薬物相互作用はないようです」Kereiakes医師は述べています。 「プロトンポンプ阻害剤（PPI）はプラビックスの効果を最大50％減少させることが、5月に開催された心血管造影・インターベンション学会で発表されました。 Medco Health Solutions Inc.とインディアナ大学医学部が実施したこの研究では、最も一般的に使用されている4種類のPPI、ネキシウム、プレバシド、プリロセック、プロトニックスがプラビックスの効果を低下させ、心臓発作や脳卒中のリスクを50％増加させることが示されました。 クロピドグレルは肝臓でチトクロームP450による活性化が必要であり、PPIはチトクロームP450をブロックするのです。 (2)

これまでの臨床データでは、プラスグレルはPPIや他の薬剤との相互作用がないことが確認されています。 Kereiakes博士によれば、このことは、エフィエントが、喫煙によってプラビックスの効果が実際に高まる、いわゆる「スモーカーズ・パラドックス」を回避することも意味しているとのことです。 しかし、多くの薬と同様に、今後、より多くの患者がエフィエントを使い始めると、何らかの副作用が表面化する可能性があると博士は予想しています。

プラビックスはエフィエントよりも多くのトレードオフがあります。 4人に1人の患者がプラビックスに反応せず、どの患者が反応するかを判断する良いベッドサイド・テストがないと、Kereiakes医師は述べています。 「エフィエントなら、そのような推測は不要です。 エフィエントは、プラビックスに反応しない患者がエフィエントに反応するようになり、それは本当に強力です」

出血の合併症の増加

エフィエントは脳卒中、AMI、心血管死のリスクを下げる一方で、重大な出血リスクを増加させます。 「

EliLilly社によると、エフィエントで治療した患者では、プラビックスと比較して、出血が生命を脅かすか死亡することがある（2.2％対1.7％）ことが研究で明らかになったという。 有効性の利点と重篤な出血事象のリスクを比較すると、プラビックスと比較してエフィエントで治療した1,000人あたり、重篤な出血事象は6件多く発生したが、心臓発作は23件少なかったと指摘されている。
「アスピリン、プラビックス、そして現在のエフィエントと、脳卒中、心臓発作、死亡という悪い結果は徐々に減少していますが、出血イベントの増加も見られます」とKereiakes博士は述べています

エフィエントは活動性の出血、一過性虚血発作または出血性脳卒中の既往がある患者には推奨されません。 また、75歳以上の患者さんにもお勧めできません。 しかし、Kereiakes博士は、糖尿病患者は本剤に非常によく反応するので、75歳以上でも本剤の有用性から検討すると述べています。 また、体重が130ポンド以下の患者さんでは出血の増加が見られたため、これらの患者さんの1日の投与量を標準の10mgではなく、5mgに減らすことが推奨されています。 エフィエントの適応症は限定的

FDAはエフィエントをPCIを受ける急性冠症候群患者の限られたセグメントにしか適応していないため、プラビックスに対する直接的な影響は限定的かもしれません。

「プラスグレルの適応は、その使用を狭い患者集団に限定していると考えています」と、プラビックスのメーカーであるサノフィ・アベンティスの米国コミュニケーション担当ディレクター、エリザベス・シュップ-バクスターは述べています。 「プラビックスは、ACS、最近の心筋梗塞、最近の虚血性脳卒中、確立した末梢動脈疾患など、より広範な患者群に適応があります。

プラビックスの有効性と安全性は、心血管疾患の全適応領域において81,000人の患者を対象とした4つの大規模臨床試験で証明されていると述べています。 プラスグレルは、PCIを受けるACS患者を対象とした試験のみであり、プラビックスのACS適応の一部に過ぎない。 また、シュップバクスターは、プラビックスが発売されて以来11年間で、世界中で9000万人以上の患者に処方されていると述べています。

Kereiakes博士は、プラビックスのこれらの他の適応症は、エフィエントがより多くの試験を完了するにつれ、将来的に追加されるだろう、と述べています。

効果の比較

医療機器および医薬品企業との業界規模の協働によるDAPT試験で、クラスグレルをクロピドグレルと再度比較する予定です。
DAPTは、ステント血栓症から患者を守るための二重抗血小板療法（アスピリンと2種類目の抗血小板薬の併用療法）の適切な期間を決定するために、2万人以上の患者を対象とした独立した大規模試験です。 DAPTトライアルは、8社（大手ステントメーカー4社、抗血小板薬メーカー4社）からなるコンソーシアムによって開発されました。 ハーバード大学臨床研究所が試験全体を担当している

(1). IMS Health National Sales Perspectives 2008, and IMS Health National Prescription Audit 2008, www.imshealth.com

(2.) “A Population-Based Study of the Drug Interaction Between Proton Pump Inhibitors and Clopidogrel,” Juurlink DN, et al. Canadian Medical Association Journal, June 2009, vol.180, pages 1228-29.

(3.) “Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes” （急性冠症候群の患者におけるプラスグレル対クロピドグレル）. Wiviott, S, Braunwald, E, et al. New England Journal of Medicine, Nov., vol.357, pages 2001-15.

For More Information:
www.effient.com
www.plavix.com
www.hcri.harvard.edu